關(guān)鍵詞：肘后血腫 魏氏 手法治療 擠散血腫

肘后血腫是一種肘部急性損傷，是由于肘關(guān)節(jié)損傷后肘后區(qū)域的“直線形”腫脹而得名。以往我們?cè)谂R床上未引起重視，僅用中藥治療，往往因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)血腫消散吸比較困難，功能恢復(fù)緩慢。在2003年10月在上海參加“魏氏傷科學(xué)習(xí)班”后。經(jīng)過(guò)3年治療15例，并與單純中藥治療15例做對(duì)比，療效十分顯著，有可比性，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組15例，男11例，女6例；年齡最大者69歲，最小者8歲，平均29歲。間接暴力致傷者12例，直接暴力致傷者3例；傷后當(dāng)天來(lái)診者9例，3天內(nèi)來(lái)診者4例，1周內(nèi)來(lái)診者2例，平均2天。對(duì)照組15例，男10例，女5例；年齡最大者72歲，最小者9歲，平均30歲；間接暴力致傷者13例，直接暴力致傷者2例；傷后當(dāng)天來(lái)診者7例，3天內(nèi)來(lái)診者5例，1周內(nèi)來(lái)診者2例，2周后來(lái)診者1例，平均2.5天。

臨床表現(xiàn)為：肘部腫脹，壓痛，以肘后側(cè)及外側(cè)壓痛者居多，被動(dòng)屈肘位，伸屈活動(dòng)障礙，活動(dòng)范圍在145°-100°(±15°)(本文均用鄰肢夾角法測(cè)量)，當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)超過(guò)上述幅度時(shí)產(chǎn)生劇烈疼痛。上述病例均常規(guī)X線檢查，排除骨折及脫位。

2 治療方法

治療組：用魏指薪教授(創(chuàng)有魏氏傷科，是我國(guó)中醫(yī)骨傷科流派之一)的經(jīng)驗(yàn)，給予手法治療，手法一般分為兩步進(jìn)行：

(1)撥直牽引法：患者可坐可臥，術(shù)者一手握患肘，另一手握住患肢的橈骨莖突處，做拔直牽引，只要把肘關(guān)節(jié)撥直達(dá)180°后即可。撥直牽引的目的是為下一步屈曲擠壓作準(zhǔn)備。

(2)屈曲擠壓法：在患肘撥直后，迅速再做屈曲擠壓，一般當(dāng)被動(dòng)屈曲達(dá)60°左右時(shí)，術(shù)者握住患者肘部的手可有明顯的血腫擠散后“噗”的感覺(jué)，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)將患肘屈曲達(dá)25°左右。

在實(shí)際操作時(shí)，這是一個(gè)迅速而連貫的動(dòng)作，一般在1分鐘內(nèi)即告完成，最好在患者無(wú)準(zhǔn)備無(wú)抵抗下快速進(jìn)行，這樣可減少患者的疼痛，手法結(jié)束后以頸腕帶固定1-2天后，鼓勵(lì)患肘活動(dòng)，以加速積血的吸收。并外敷本院的駁骨液或正骨散活血消腫。

對(duì)照組：輕手法活動(dòng)肘關(guān)節(jié)后外敷駁骨液或正骨散(均為本院制劑，有活血消腫的作用)，每天換藥一次；腫脹明顯者再加上服用消腫一號(hào)方加減，藥用澤蘭15g、當(dāng)歸15g、蘇木9g、赤芍15g、川太25g、益母草25g、車(chē)前子12g、通草6g、陳皮9g、連翹15g、甘草6g，水煎服，每日1劑。

3 結(jié)果

治療組手法后即可主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)。一般均可達(dá)160°-70°(本文均用鄰肢夾角法)，甚者達(dá)170°－50°。1周后活動(dòng)幅度進(jìn)一步改善，功能基本恢復(fù)正常，2周內(nèi)活動(dòng)功能完全恢復(fù)。

對(duì)照組：治療后當(dāng)天活動(dòng)度在145°-100°左右，活動(dòng)幅度無(wú)改善，一般在1周后有一定的改善，2周后有明顯改善，部分患者4周后活動(dòng)功能尚不能完全恢復(fù)，嚴(yán)重者2-3月關(guān)節(jié)活動(dòng)仍然受限。

4 典型病例

患者王某，男，28歲，駕駛摩托車(chē)跌倒，左手先撐地，致傷左肘腫脹，兩次X線攝片均排除骨折與脫位。給予外敷駁骨液、正骨散、跌打散(均為本院制劑)及內(nèi)服中藥等治療1個(gè)月，局部仍明顯腫脹及疼痛，活動(dòng)受限、約130°-90°，活動(dòng)時(shí)牽拉疼痛難以忍受。繼續(xù)中藥內(nèi)服、外敷、外洗，手法按摩及功能鍛煉2個(gè)月后，其患肘活動(dòng)功能才逐漸恢復(fù)?？偣膊〕碳s3個(gè)月。

患者李某，男，37歲，駕駛摩托車(chē)時(shí)被搶金頸鏈而跌倒。左手先撐地，致傷左肘腫脹、疼痛，活動(dòng)障礙，幅度130°－110°，動(dòng)則痛劇，經(jīng)X線檢查證實(shí)無(wú)骨折及脫位。即給予魏氏手法整復(fù)，整復(fù)時(shí)明顯有血腫擠散后“噗”的感覺(jué)，手法后疼痛大為減輕，腫脹亦減輕?？芍鲃?dòng)活動(dòng)，幅度達(dá)160°-70°。頸腕帶固定2天后練功，外敷駁骨液，1周后左肘仍輕度腫脹，但活動(dòng)功能基本恢復(fù)，達(dá)170°-50°，活動(dòng)時(shí)疼痛輕微，2周后來(lái)診，左肘無(wú)明顯腫脹?；顒?dòng)功能已完全恢復(fù)。

5 討論

肘關(guān)節(jié)是復(fù)合關(guān)節(jié)，由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)與橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)組成，有共同的關(guān)節(jié)囊包繞。肘關(guān)節(jié)囊前后壁薄而松馳，尤以后壁為甚。肘關(guān)節(jié)外傷比較常見(jiàn)，以間接暴力致傷較多見(jiàn)，如失足滑倒、高處墜下、駕駛摩托車(chē)跌倒等，手掌先著地，肘關(guān)節(jié)處于過(guò)度外展伸直位，迫使肘關(guān)節(jié)過(guò)度扭轉(zhuǎn)，即可致肘關(guān)節(jié)扭傷。臨床上以關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶和肌腱等損傷多見(jiàn)。受傷后可因滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織的扭挫或撕裂。引起局部充血、水腫、嚴(yán)重者關(guān)節(jié)內(nèi)出血、滲出，影響關(guān)節(jié)的功能。

肘后血腫是由于肘關(guān)節(jié)損傷后肘后區(qū)域的”直線形”腫脹而得名。實(shí)際上它只表示一種特殊的體征而已。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教科書(shū)中亦未見(jiàn)到有關(guān)肘后血腫的描述。只是在某些中醫(yī)書(shū)籍中對(duì)其癥狀及臨床表現(xiàn)有所論述，但對(duì)其實(shí)質(zhì)尚未做過(guò)研究，并且中醫(yī)傷科專家之說(shuō)亦不統(tǒng)一。上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院傷骨科學(xué)研究所通過(guò)病人的血腫區(qū)造影與放射性同位素示蹤等實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)“肘后血腫是肘關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的一種特有表現(xiàn)”。

單純藥物治療關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，由于關(guān)節(jié)囊的封閉狀態(tài)，血腫吸收消散緩慢，功能恢復(fù)亦慢。按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)治療是將關(guān)節(jié)內(nèi)的積血抽出，外加壓力包扎。給以制動(dòng)。但抽吸往往會(huì)反復(fù)滲出或出血而需要重復(fù)抽吸，使療程延長(zhǎng)，甚至可能發(fā)生繼發(fā)感染或粘連，關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。加上肘部是通往前臂血管神經(jīng)的集中區(qū)域，加壓包扎過(guò)緊則有可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血性壞死，反之由于肘關(guān)節(jié)前后部分比較松弛，又可能因加壓不夠而失去意義。

魏氏手法通過(guò)擠散血腫，血腫吸收消散加快，且消除機(jī)械阻力而恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。上海市傷骨科研究所的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：(1)手法后關(guān)節(jié)內(nèi)的積血被大量擠散到肱三頭肌遠(yuǎn)端，積血被很快吸收；(2)迅速減輕癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)囊上有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢分布，一且關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高或者關(guān)節(jié)的扭摶、牽拉都會(huì)刺激神經(jīng)末梢引起劇烈疼痛。因此，擠散血腫、解除關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力后，患肘的劇烈疼痛當(dāng)即得到改善，功能很快恢復(fù)。無(wú)論是伸、屈，還是整個(gè)活動(dòng)范圍，手法前后都有非常顯著的意義(P＜0.01)。(3)手法有利于滑膜的功能恢復(fù)、有利于恢復(fù)滑液對(duì)軟骨的營(yíng)養(yǎng)作用。當(dāng)肘部受到較大的損傷。致使滑膜損傷，毛細(xì)血管破裂、出血，使許多在正常的生理狀態(tài)下、無(wú)法進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的其他大分子蛋白質(zhì)全部進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。血液中的有形成分同樣也進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，形成血腫，改變了原來(lái)的滑液成分。并由于疼痛或是姑息療法給以制動(dòng)，使血腫的吸收大為減慢，這樣關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源與動(dòng)力全遭破壞。并由于積血而使所有的滑膜組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，充血、水腫、血管通透性增高，結(jié)果使血漿蛋白滲出進(jìn)一步加重。關(guān)節(jié)腔內(nèi)葡萄糖減少、乳酸增加、缺氧等一系列病理改變使積血難以很快地吸收。軟骨邊緣與滑膜交接處形成肉芽組織，并向軟骨表面延伸覆蓋于軟骨，使軟骨的營(yíng)養(yǎng)受到障礙、變性、壞死。用手法擠散血腫，使機(jī)體的炎性防御反應(yīng)提前產(chǎn)生，從術(shù)后第1日的組織學(xué)觀察中就可見(jiàn)大量的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞參與對(duì)紅細(xì)胞的清除工作。以利于盡快地對(duì)積血的吸收，同時(shí)減少了在關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維素的沉著，使滑膜層的炎性反應(yīng)大為減輕，這些對(duì)于加快滑膜的功能恢復(fù)都是有利的。而對(duì)照組完全依靠滑膜來(lái)吸收，速度當(dāng)然緩慢。另外，手法治療肘關(guān)節(jié)血腫還具有操作簡(jiǎn)便，不會(huì)造成感染，確實(shí)是一種很好的治療方法，值得推廣使用。本人經(jīng)過(guò)3年以來(lái)的臨床實(shí)踐，見(jiàn)證了該手法的神奇療效。