“全民醫(yī)?！笔遣皇且粋€(gè)遙不可及的夢(mèng)想？當(dāng)今年7月10日國(guó)務(wù)院出臺(tái)了“關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見”，決定從今年起開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)，這個(gè)夢(mèng)想似乎越來越走進(jìn)了現(xiàn)實(shí)。然而，正如專家學(xué)者所言，“全民醫(yī)?！边€面臨許多挑戰(zhàn)。

“全民醫(yī)?！北Ｊ裁?？

金彩虹

醫(yī)療保障等民生問題是黨的十七大最為關(guān)注的議題之一。今年7月10日，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了“關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見”，決定從今年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，2010年在全國(guó)全面推開，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。加上此前于1998年開始建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年開始正式推廣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，我國(guó)有望在不久的將來跨入實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”國(guó)家的行列。

但是對(duì)于我國(guó)實(shí)行“全民醫(yī)?！笔欠窨赡?，還存在爭(zhēng)議。須知，未來我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨著多重挑戰(zhàn)。

首先是疾病譜的變化。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和人們生活水平的提高，居民的疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，心血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等代謝系統(tǒng)疾病和慢性非傳染性疾病日益增多，成為社會(huì)主要的疾病負(fù)擔(dān)。這種疾病結(jié)構(gòu)對(duì)如何有效地提供醫(yī)療服務(wù)提出了新的要求。

第二是人口老齡化。我國(guó)的人口老齡化問題已十分突出。目前，我國(guó)60歲以上的老年人有1.43億。預(yù)計(jì)到2015年我國(guó)老年人總數(shù)將突破2億人，2027年超過3億人，2044年將達(dá)到4億人。老年人口的疾病風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用都大大高于年青人，因此人口老齡化將對(duì)疾病防治和醫(yī)療費(fèi)用控制帶來更大的挑戰(zhàn)。

第三是居民衛(wèi)生需求的多樣化。隨著生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求也更加多樣化。因此，如何提高醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，保障居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，享受不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也是決策者必須考慮的問題。

面對(duì)上述問題，“全民醫(yī)?！笔欠窨赡?？我認(rèn)為這個(gè)問題的關(guān)鍵在于我們?nèi)绾味x全民醫(yī)保的內(nèi)容。

對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求變化要求目前的醫(yī)療服務(wù)，從以治療為主轉(zhuǎn)向更加重視預(yù)防、健康知識(shí)教育及疾病的早期發(fā)現(xiàn)和治療。醫(yī)學(xué)研究表明，很多慢性病在很大程度上是可以通過各種預(yù)防手段來防止或者改善的。預(yù)防作為一種長(zhǎng)期的、日常的干預(yù)過程，無論從經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)效果來看，都是最有效的。世界上很多國(guó)家在這方面都取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，常見病、多發(fā)病的及時(shí)治療，可以在很大程度上降低重大疾病的發(fā)病率，或減輕疾病的嚴(yán)重程度，從而有效地提高居民健康，并降低醫(yī)療費(fèi)用支出。

就目前實(shí)行和試點(diǎn)的幾個(gè)醫(yī)療保障制度來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)意見都明確將建立大病統(tǒng)籌為主的制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌部分也主要解決大病費(fèi)用。但這樣的補(bǔ)償機(jī)制會(huì)導(dǎo)致對(duì)疾病預(yù)防、疾病早期治療的忽視，也使全民醫(yī)保的未來面臨更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了保證“全民醫(yī)?！钡目沙掷m(xù)性，未來保障的內(nèi)容應(yīng)該更多地鼓勵(lì)預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)和常見病、多發(fā)病的及時(shí)治療。■

談農(nóng)民工的醫(yī)療保障

王耀忠

自2003年下半年實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，取得了顯著成效，已基本形成了適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療服務(wù)供需狀況的新農(nóng)合制度框架及運(yùn)行機(jī)制，廣大參合農(nóng)民也得到了實(shí)實(shí)在在的好處。在此前提之下，2006年中央出臺(tái)的“一號(hào)文件”特別提出了到2008年在全國(guó)農(nóng)村基本普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)。

然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施過程中還是遭遇到了現(xiàn)實(shí)問題的挑戰(zhàn)：新農(nóng)合如何應(yīng)對(duì)城市化的挑戰(zhàn)？一方面，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民不斷增多，另一方面，城市化加速吸引更多的農(nóng)民流向城市。盡管對(duì)于在家參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民來說，享受到了實(shí)實(shí)在在的好處，但對(duì)于全國(guó)1.5億外出的農(nóng)民工來說則往往顯得特別無助。

這使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度事實(shí)上處于一種尷尬狀況：農(nóng)村的客觀現(xiàn)狀是大部分的農(nóng)村青壯年一般都外出打工，留在農(nóng)村的則多為老人和兒童。如果不將外出打工的農(nóng)民工納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，勢(shì)必會(huì)影響到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)營(yíng)；如果將其納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，又該如何解決農(nóng)民工就診和費(fèi)用報(bào)銷問題？

為使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度惠及龐大的農(nóng)民工群體，一些地方從實(shí)際出發(fā)進(jìn)行了制度創(chuàng)新和機(jī)制創(chuàng)新。河南信陽的經(jīng)驗(yàn)是，以市為單位在各農(nóng)民工集中的城市或地區(qū)建立派出機(jī)構(gòu)，以負(fù)責(zé)日常的運(yùn)作管理，并分別設(shè)立定點(diǎn)的農(nóng)民工醫(yī)院，其籌資、保障項(xiàng)目與水平及運(yùn)營(yíng)管理如同農(nóng)民工在家鄉(xiāng)一樣。

然而，上述做法只是一種權(quán)宜之計(jì)，而非長(zhǎng)遠(yuǎn)之策。假如每個(gè)農(nóng)民工輸出的縣市均采取上述的類似辦法，那將要建立許多個(gè)派出管理機(jī)構(gòu)，其管理成本也是巨大的。

＼目前，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)有如下四種形式：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其費(fèi)率較高；二是大病或住院醫(yī)療保險(xiǎn)，如泉州、深圳、珠海、中山、哈爾濱等地均采用這種辦法，其費(fèi)率比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)低很多，不設(shè)個(gè)人賬戶，只報(bào)銷大病(住院)費(fèi)用的一定比例；三是綜合社會(huì)保險(xiǎn)，目前主要在上海和成都實(shí)施，該保險(xiǎn)提供老年補(bǔ)貼、住院醫(yī)療和工傷意外三項(xiàng)保障；四是參加當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村合作醫(yī)療，如浙江嘉興，其做法是把在本地就學(xué)、就業(yè)的外地農(nóng)民工及其子女全部納入其城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療參保范圍。

然而，上述四種形式均沒有考慮到農(nóng)民工的流動(dòng)性和籌資問題，因此在現(xiàn)實(shí)中很難推行下去。實(shí)際上，農(nóng)民工可分為已經(jīng)城市化的農(nóng)民工、季節(jié)性農(nóng)民工和流動(dòng)的農(nóng)民工。對(duì)于不同類型的農(nóng)民工應(yīng)采取不同的方法，如已經(jīng)城市化的農(nóng)民工應(yīng)將他們納入城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇；季節(jié)性的農(nóng)民工應(yīng)納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療；真正應(yīng)引起重視的是流動(dòng)性的農(nóng)民工。因此，首先要確保針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)能夠跟隨保戶遷移流動(dòng)。

而根據(jù)其工作性質(zhì)可以分為正規(guī)就業(yè)的和非正規(guī)就業(yè)兩種，其中大量存在的是非正規(guī)就業(yè)的農(nóng)民工，這使得農(nóng)民工醫(yī)療保障的籌資面臨極大的挑戰(zhàn)?！?/p>

全民醫(yī)保面臨的問題

張啟新

醫(yī)療保障政策作為社會(huì)政策的一個(gè)重要組成部分，其價(jià)值選擇充分體現(xiàn)了政府的執(zhí)政理念。我國(guó)的醫(yī)療保障制度由（直至90年代為止的）公費(fèi)和勞保這一單位保障制度向個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了改革開放過渡時(shí)期的極具功利色彩的價(jià)值取向，使其從一開始就埋下了與理應(yīng)以公平為前提的社會(huì)醫(yī)療保障政策的“不和諧音”和隱患。近年來，由于醫(yī)患矛盾的不斷升級(jí)，并進(jìn)一步演化為嚴(yán)重的社會(huì)問題和社會(huì)矛盾，使得人們對(duì)理應(yīng)能夠調(diào)諧這一社會(huì)問題和矛盾的醫(yī)療保障制度給予了空前熱切的關(guān)注，這也就給醫(yī)保制度的進(jìn)一步的改革和完善提供了重要的民眾基礎(chǔ)。

而同時(shí)，黨中央基于對(duì)上述社會(huì)問題和形勢(shì)的正確認(rèn)識(shí)和把握，于十六大提出了建立“公平正義”的“和諧社會(huì)”的重要目標(biāo)。就社會(huì)政策領(lǐng)域而言，它是價(jià)值取向的一個(gè)重要轉(zhuǎn)折。而建設(shè)“和諧社會(huì)”的目標(biāo)的提出則給醫(yī)保政策向其本位的復(fù)歸和發(fā)展提供了寶貴的機(jī)遇。

就日趨明朗的醫(yī)保改革方案而言，隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出，我國(guó)將基本形成包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)村合作醫(yī)療制度等三大制度體系在內(nèi)的，保障對(duì)象覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療保障體系，從而基本上實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代社會(huì)保障制度所要求的“全民性（全覆蓋）”原則。綜合比較三大制度的保障內(nèi)容，在“保兩頭”——初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共投入及大病和住院保險(xiǎn)的社會(huì)統(tǒng)籌上也基本上趨于一致，從而也可說是達(dá)到了制度間的公平。

但從目前的方案在保障內(nèi)容、參保要求、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和給付條件等方面的設(shè)計(jì)來看，呈現(xiàn)出以下一些特點(diǎn)：

一、基于對(duì)醫(yī)保財(cái)政的平衡性、醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)藥費(fèi)用上漲的客觀趨勢(shì)、人口老齡化的迅速發(fā)展等各種因素的種種顧慮，使得目前的方案在大肆強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)薄弱，只能做到“基本保險(xiǎn)”的前提下，摒棄了對(duì)普通門診的保障內(nèi)容；二、作為社會(huì)保障之一部分的醫(yī)療保障要真正實(shí)現(xiàn)全民皆保，必然要有法律規(guī)定的強(qiáng)制性。而目前的方案規(guī)定的參保仍屬于任意性的家庭參保；三、在三大制度中，除了城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)是按比例繳費(fèi)的以外，其余兩制度均為定額制繳費(fèi)。在我國(guó)個(gè)人收入申報(bào)制度尚不健全的情況下雖屬于不得已而為之，但仍有欠公平性之虞；四，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)既不得不摒棄一般商業(yè)保險(xiǎn)的個(gè)別給付與反給付的對(duì)應(yīng)原則，又必須維持總體上的收支平衡的原則，否則，醫(yī)療保險(xiǎn)本身也會(huì)出現(xiàn)財(cái)政破綻。這是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征之一。

總而言之，從醫(yī)療給付的特征而言，由于醫(yī)學(xué)和藥學(xué)等的技術(shù)上的高度發(fā)展，必然帶來醫(yī)療費(fèi)的上漲，它要么導(dǎo)致由有限的參保、繳費(fèi)和公共投入構(gòu)成的醫(yī)保財(cái)政的危機(jī)問題，要么加重個(gè)人的負(fù)擔(dān)，因此，對(duì)給付內(nèi)容和水準(zhǔn)的不當(dāng)設(shè)計(jì)會(huì)使人們對(duì)政策目的產(chǎn)生疑慮。個(gè)人負(fù)擔(dān)的提高意味著保險(xiǎn)主體的負(fù)擔(dān)，以及公費(fèi)負(fù)擔(dān)的減輕，從而產(chǎn)生抑制就診的效果。如果一項(xiàng)新政策問世，雖然它被設(shè)計(jì)成適用于所有的民眾，而實(shí)際能夠受此制度恩澤的對(duì)象比例極小，焉或雖然成為保障對(duì)象，而個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)依然沉重，那么，政策效果的顯現(xiàn)、政策手段的合理性及政策目的的實(shí)現(xiàn)依然將受到置疑。

醫(yī)保的效率性在很大程度上須依靠醫(yī)療服務(wù)體制的進(jìn)一步的合理化，因此，全民醫(yī)保制度的出臺(tái)必須與醫(yī)療體制的改革相結(jié)合，或進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療制度的改革?！?/p>

本欄目的定位是由專家、學(xué)者來討論社會(huì)和學(xué)術(shù)界的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題。來稿請(qǐng)寄E-mail:totrue@163.com“大講堂”收。