摘　要：目的：觀察DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的效果。方法：采用DHS內固定治療29例股骨粗隆間骨折。結果：術后隨訪時間3～10月，優(yōu)良率93．10％。結論：應用DHS內固定治療股骨粗隆間骨折有一定療效。
　　關鍵詞：股骨粗隆間骨折；DHS；內固定
　　中圖分類號：R683．42　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007—2349(2007)02—0020－02
　　股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折。近年來隨著社會人口的老年化和社會活動的增多，該病的發(fā)病率呈上升趨勢。加壓滑動鵝頭釘(dynamic hip screw，DHS)是目前治療股骨粗隆間骨折較為理想的方法之一。筆者收集蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科自2005年11月～2006年6月，應用DHS內固定治療股骨粗隆間骨折29例的資料，并經(jīng)隨訪取得較好效果，現(xiàn)報道如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1．1一般資料　本組29例中，男15例，女14例；年齡40～90歲，平均69歲。發(fā)病部位：左側14例，右側15例。致傷原因：行走時跌傷2l例，車禍外傷5例，高處墜落傷3例。按Evan分類^[1]：Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例；合并癥：糖尿病5例，高血壓7例，冠心病2例，慢性支氣管炎4例，合并兩種以上疾病5例。
　　1．2治療方法　入院后患肢脛骨結節(jié)牽引3～d天，待一般情況改善及合并內科系統(tǒng)疾病病情控制后(其中合并糖尿病、高血壓患者，術前血糖控制10mmol／L以下，血壓控制150／100mmHg以下)，采用硬膜外麻醉?；颊哐雠P骨科牽引床上，臀部墊高20～30°，在C型臂X線機監(jiān)視下先閉合復位至滿意后。在股骨大粗隆外側直切口，顯露粗隆部及股骨干上部，依據(jù)頸干角，于大轉子下2～3cm為入釘點。借助導向器向股骨頭方向打人導針至股骨頭頸內軟骨下0．5cm。股骨頸正側位透視，證實導針方向正確后，沿導針鉆孔并攻絲，測量股骨頸長度，擰入髖螺釘，將鋼板套簡一段套入髖螺釘尾段，使其與股骨干自然貼附，依據(jù)鉆孔攻絲擰入鋼板螺釘，旋緊釘尾端螺帽，使骨折端加壓。
　　1．3術后處理　術后應用抗生素預防感染，繼續(xù)應用合并癥治療及支持治療。術后4d可坐起，練習咳嗽、抬臀及肌肉收縮運動。術后1周進行髖、踝被動活動。休息時應保持在患肢外展20～30°，膝關節(jié)下墊軟枕，足中立位，穿“丁”字鞋固定或行患側下肢皮牽引。做到在骨折未愈合前不完全負重，不盤腿，不側臥。
　　
　　2療效標準與治療結果
　　
　　2．1療效標準　優(yōu)：骨折愈合，髖部無疼痛，骨關節(jié)活動恢復到傷前狀況；良：骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關節(jié)活動大部恢復到傷前狀況；可：骨折愈合，有輕度髖內翻，骨關節(jié)活動受限，有時疼痛；差：骨折畸形愈合，髖部疼痛，不能行走。
　　2．2治療結果　優(yōu)15例，良12例，可2例，優(yōu)良率93．10％。本組29例，術后隨訪時間3～10月，平均5月，切口均一期愈合，平均拆線時間為13d，住院時間10～40d，平均住院時間19d，無術后死亡病例，所有患者骨折均骨性愈合，無鋼板斷裂及鋼板松動，無加壓螺釘穿透股骨頭。
　　
　　3討論
　　
　　股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，傳統(tǒng)的非手術治療(如骨牽引)雖然也能達到治療目的，但患者臥床的時間需2～3月，因長期臥床易造成肺部感染、泌尿道感染及褥瘡，此外治療不當導致患肢骨折畸形愈合，髖、膝關節(jié)僵直、深靜脈栓塞、腦血管意外甚至危及生命。有報道稱股骨粗隆間骨折的死亡率非手術組為手術組的3．2倍^[3]。
　　股骨粗隆部的解剖特點：股骨上端有135°頸干角和10°～15°前傾角，力的軸線與股骨軸線不重合，構成了股骨上端的股骨矩結構以承擔應力，股骨近端有兩種股小梁系統(tǒng)，內側股小梁系統(tǒng)傳導壓力，外側股小梁系統(tǒng)傳導張力。股骨上端除承受壓力外，還承受較大的拉伸力、剪切力和扭轉力。此處骨折后，拉伸力導致骨折端分離，剪切力導致骨折端側向移位，扭轉力導致骨折斷端旋轉移位。故股骨上端骨折時易發(fā)生移位，復位后的穩(wěn)定性差。粗隆間骨折的任何內固定都必須著眼于恢復這種力學系統(tǒng)。
　　DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)點：動力髖螺釘由粗螺紋釘、套筒鋼板及尾加壓釘構成。根據(jù)力學原理，作用在股骨頭上的髖關節(jié)力分解為軸向壓力和垂直剪力。軸向壓力可通過負重時DHS滑桿在套筒內向遠端滑動而傳遞，并隨負荷而增加，從而產(chǎn)生動態(tài)軸向加壓，將不利于骨折愈合的剪力變?yōu)橛欣诠钦塾系膲毫?。而DHS粗螺紋釘?shù)慕寺菁y可抓緊股骨頭頸部，使骨折斷端在靜態(tài)時也相互靠近，發(fā)揮靜力加壓作用，該釘尾端有滑動槽，通過套筒鋼板與尾加壓釘相連，人體負重時，軸向壓力分量作用可能使骨折斷面持續(xù)性、動態(tài)的軸向加壓，保持軸向滑動，起動力加壓作用。DHS的這種設計符合股骨近段的解剖和生物力學原理，由于其具有動力加壓和靜力加壓的雙重功能，使骨折緊密對合，固定牢固，有利于骨折的早期愈合。DHS內固定牢靠，DHS套筒鋼板的抗彎試驗表明其抗彎強度為280kg^[4]，可有效地對抗內翻剪切力，故能達到牢固固定的目的。另外，DHS尚具有防止旋轉的功能，Muller^[5]認為該釘具有較好的抗旋轉性能。通過髓內螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤陀袀确教淄蹭摪迨构晒穷^頸段與股骨干固定為一體，從而防止髖內翻的發(fā)生。
　　手術要點及注意事項：DHS釘入點應選在股骨粗降下1．3～3．5cm處，DHS滑動釘一定要放在股骨頭的下1／3，也就是張力骨小梁與壓力骨小梁交叉的下方，股骨頸的中點，勿放在股骨頭的上方1／3^[6]。打入的螺釘應保證在股骨頭軟骨面下1．0cm處為安全，不致從任何方向上穿出股骨頭。后內側骨折的連接性和小粗隆復位內固定，承擔生理負重，防止內翻移位與股骨頭后傾，故手術中應重建內側支持結構，用鋼絲和螺釘固定小粗隆，骨折缺損的植入白骨體或同種異骨體。
　　DHS治療股骨粗隆間骨折并發(fā)癥的預防：(1)股骨粗隆最常見的并發(fā)癥是髖內翻，手術治療的成功很大程度上取決于骨折固定的穩(wěn)定性。而骨折固定的穩(wěn)定性取決于五個方面：骨質量、骨折類型、復位情況、內植物設計、內植物位置^[7]；(2)術后應盡早進行股四頭肌及小腿三肌鍛煉，促進下肢血液循環(huán)，有利于預防廢用性肌萎縮及下肢深靜脈栓塞；(3)對骨質疏松患者或嚴重粉碎性骨折不穩(wěn)定患者，應采取適當延長負重時間或部分負重，可減少內固定物斷裂松脫及髖內翻等并發(fā)癥發(fā)生。
　　總之，在充分認識股骨粗隆間骨折生物力學特點的基礎上，只要嚴格手術操作規(guī)范，術前準備完善，DHS選用適當，正確掌握下床時間，DHS治療股骨粗隆間骨折可以取得良好的效果。
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