汪　偉　黃　祺

很多醫(yī)生迫切希望參與改革，理順關(guān)系。這需要尊重、平等和渠道暢通的基礎(chǔ)。

本刊上期封面報道《中國醫(yī)改：醫(yī)生，你為何沉默》刊出后，新浪等網(wǎng)站紛紛轉(zhuǎn)載，讀者反饋踴躍。不少讀者提到，醫(yī)患關(guān)系發(fā)展到今天如此緊張的地步，不能用醫(yī)療行業(yè)整體道德水平低下來解釋。究其原因，醫(yī)療體制應(yīng)負主要責任。

提升全社會健康水平是政府的重要責任，為此，政府要求公立醫(yī)院擴張規(guī)模，提供更多的服務(wù)項目，然而，投入不足卻成了實現(xiàn)這一目標的根本性瓶頸。為了解決這一矛盾，政府放松了對醫(yī)院的管制，默許醫(yī)院通過創(chuàng)收來緩解財務(wù)困境，本質(zhì)上是將政府對醫(yī)療行業(yè)的投入責任轉(zhuǎn)移到了患者身上。

10年來，這一體制已經(jīng)造成了顯而易見的后果，使醫(yī)患雙方和政府信譽都受到了傷害。正因為如此，新一輪醫(yī)改才顯得迫在眉睫，并且被各方寄予厚望。

醫(yī)患矛盾傷害了誰？

很多對醫(yī)護人員的抱怨，其實是針對當下的醫(yī)療體制而發(fā)。許多醫(yī)護人員在文章刊出后表達了自己對此問題的理解。

“藥價如此之高，重復(fù)藥品如此之多，是誰造成的？是誰把關(guān)的？”上海瑞金醫(yī)院副院長袁克儉說，“不應(yīng)該把這一盆臟水潑向醫(yī)院?！?/p>

“并不是醫(yī)生收了錢，是既得利益者，所以才不愿講話。”上海交大醫(yī)學院院長朱正綱說，中國的醫(yī)生和美國醫(yī)生不一樣，美國醫(yī)生對公共事務(wù)很熱心，但中國醫(yī)生有著傳統(tǒng)專業(yè)知識分子的性格，不愿意就專業(yè)之外的事務(wù)、尤其是政治問題發(fā)表看法。但是醫(yī)務(wù)人員積極性受挫，對醫(yī)改普遍持觀望甚至悲觀態(tài)度，對醫(yī)改大計并非是一件好事。

一位騰訊網(wǎng)友在跟帖中說，現(xiàn)在當病人救治無效的時候，醫(yī)護人員都會擔心病人家屬大鬧醫(yī)院，“我們工作不是為了讓人打，讓人罵的！可是我們被打了多少？罵了多少？問一聲：哪個上班是讓為了讓人罵的？沒有吧！為什么我們就要讓人罵呢？”這位網(wǎng)友說，“我們是去上班的，為的是能為社會服務(wù)，我們不是為了讓人告的，不是為了上法庭而去上班的！請大家理解！”

身在澳大利亞的一位新浪網(wǎng)友說，在澳大利亞，如果（醫(yī)療）出了問題，患者家屬都是找保險公司找律師，如果患者懷疑存在醫(yī)療不當?shù)膯栴}，可以去提出司法訴訟，但如果你在醫(yī)院大鬧就是威脅到公共安全，如果打罵醫(yī)務(wù)人員就是故意傷害。相較之下，中國的醫(yī)護人員普遍感到安全感缺失。處理糾紛成了醫(yī)院院長最頭疼的苦差事。

對中國的患者而言，他們中的許多人置身醫(yī)院時，同樣缺乏安全感。對費用的擔心始終糾纏著患者，成了他們焦慮的主要原因，也大大損害了患者對醫(yī)護人員的信任。多位醫(yī)生反復(fù)提到，信任缺失會影響對疾病的治療效果。

“現(xiàn)在不僅是看病難，行醫(yī)也難?！鄙虾Ｈ鸾疳t(yī)院副院長袁克儉說，在醫(yī)院屢見不鮮的糾紛中，真正因為醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)生的糾紛并不多。但在大多數(shù)情況下，糾紛不是通過法律途徑，而是通過“醫(yī)院花錢買太平”的形式了結(jié)的。

醫(yī)療糾紛中的“舉證責任倒置”有利于在信息不對稱的情況下保護患者權(quán)益，但在今日醫(yī)患雙方互不信任的情況下，這條規(guī)定已經(jīng)成為導(dǎo)致過度檢查的一個重要原因，由此也導(dǎo)致了患者費用的上升。良好的動機產(chǎn)生這樣出乎意料的后果，正好反映出醫(yī)改問題的復(fù)雜之處：體制性的矛盾很難通過頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的措施徹底解決。這是醫(yī)患關(guān)系緊張導(dǎo)致醫(yī)患“雙輸”的一個寫照。

上海交大醫(yī)學院院長朱正綱認為，醫(yī)療行業(yè)帶有高風險的特征，但當前風險過分集中在醫(yī)生身上，將導(dǎo)致醫(yī)生變得越來越保守。這對疾病的診療與醫(yī)學的發(fā)展都很不利。

癥結(jié)何處

一位澳大利亞新浪網(wǎng)友在評論中認為，現(xiàn)實中矛盾過于尖銳，使人們很難對一個行業(yè)做出準確的判斷。這位自稱曾在國內(nèi)行醫(yī)的網(wǎng)友稱，以中國的現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生投入，人均壽命達到發(fā)達國家水平，已經(jīng)是罕見的成就。評論同時指出，澳大利亞醫(yī)生很少加班，工作時間大大低于國內(nèi)醫(yī)生，患者預(yù)約看病需要長時間排隊，甚至因此錯過最佳治療時間，這讓一些當?shù)鼗颊呱钜詾榭唷?/p>

評論旨在證明，與英式醫(yī)療體系相比，國人承擔的醫(yī)療費用堪稱沉重，但“看病難”尚不算嚴重。盡管不同的醫(yī)療體系各有其利弊，但在中國，醫(yī)生形象似乎是最糟糕的。

在澳大利亞，醫(yī)療事故同樣在所難免，但從來沒有聽說過什么醫(yī)鬧，“醫(yī)生是非常受人尊敬的，澳大利亞人認為尊重、相信醫(yī)生就是尊重自己的生命健康?！?/p>

醫(yī)患關(guān)系緊張只是醫(yī)療體制現(xiàn)有問題的表現(xiàn)形式。一位搜狐網(wǎng)友認為，看病難和看病貴是醫(yī)療市場化的必然結(jié)果，要解決這個問題，需要開放市場，增加醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)，最終降低醫(yī)療服務(wù)價格。這種觀點其實在醫(yī)改的爭論中屢見不鮮。北京大學的周其仁教授一直力主，政府要做的是運作公共衛(wèi)生體系和基本醫(yī)療保障，其他醫(yī)療服務(wù)可以交給市場，通過競爭配置資源。

但上海醫(yī)學會會長劉俊認為，擴大供應(yīng)有助于緩解“看病難”，但并不必然導(dǎo)致醫(yī)療費用下降。劉俊說，根據(jù)國外經(jīng)驗，一個完全市場化的醫(yī)療制度下，醫(yī)生往往會利用信息不對稱，誘導(dǎo)患者過度消費。因此，未來醫(yī)療行業(yè)仍需借重行政化的公立醫(yī)院。

這些爭論中的關(guān)鍵在于，在一個醫(yī)療體系中，政府應(yīng)該承擔什么樣的責任，以及以什么樣的形式承擔責任。

解決之道

從已有的關(guān)于醫(yī)改的討論中，已經(jīng)可以得知新醫(yī)改方案的部分基調(diào)。全民覆蓋的基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生體系將是新醫(yī)改的重點。這是上一輪醫(yī)改中最薄弱的地方，也是必須償還的一筆歷史舊債。

在此基調(diào)以上，醫(yī)改還面臨著許多技術(shù)上的巨大難題。例如，基本醫(yī)療服務(wù)的范圍如何劃定？醫(yī)保藥物目錄是否需要更改？醫(yī)?；鹩尚l(wèi)生行政部門還是勞動保障部門來負責運行？藥品審批制度如何改革？公立醫(yī)院何去何從？

據(jù)此前媒體報道，新醫(yī)改的基調(diào)獲得了方案參與專家的支持。但新方案之所以遲遲沒有出臺，與這些難題遲遲找不到完善的解決之道有關(guān)。

一位目前居住德國的新浪網(wǎng)友提到，上一輪醫(yī)改之所以存在諸多爭議，與我國對醫(yī)療體系和醫(yī)療服務(wù)的研究不加重視有關(guān)系。他指出，醫(yī)生是醫(yī)療行為實施的主體，要保證醫(yī)療投入能夠有效利用，并且使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提升，必須將醫(yī)生的意見納入到醫(yī)療改革中來。

“體系出了問題，年富力強的一批醫(yī)生受到的影響最大?！鄙虾Ｊ械诰湃嗣襻t(yī)院的李青峰教授說，“我們迫切需要參與改革，理順關(guān)系。但是，這一切需要建立在尊重、平等和渠道暢通的基礎(chǔ)上?！?/p>