張　靜

“發(fā)改委終于把火‘燒到了自己身上，從藥品定價(jià)的源頭上找問題了?！?/p>

“即使再降價(jià)，體現(xiàn)在市場(chǎng)上仍然沒動(dòng)靜?！眹?guó)家發(fā)改委價(jià)格司副司長(zhǎng)周望軍的感嘆再次應(yīng)驗(yàn)。2007年1月26日，我國(guó)進(jìn)行了10年來第20次藥品價(jià)格調(diào)整。雖然降價(jià)金額及范圍均創(chuàng)下歷史最高紀(jì)錄，公眾卻反應(yīng)平平。

“降價(jià)風(fēng)暴”歷年來共砍掉近400億元的虛高藥價(jià)，為什么老百姓依然沒有得到多少實(shí)實(shí)在在的好處？

周望軍表示藥價(jià)居高不下，關(guān)鍵在于現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局則認(rèn)為藥品招標(biāo)采購領(lǐng)域存在制度性缺陷，衛(wèi)生部反戈一擊：新藥審批過濫、把關(guān)不嚴(yán)。

2月25日，發(fā)改委在自家網(wǎng)站上發(fā)布了《醫(yī)藥價(jià)格工作守則（暫行）》，規(guī)定從3月1日起，中國(guó)藥品定價(jià)必須經(jīng)過成本調(diào)查、專家評(píng)審或論證、聽取各方面意見、集體討論、集體審議等五個(gè)環(huán)節(jié)。業(yè)內(nèi)人士李林（化名）對(duì)《新民周刊》笑言：“發(fā)改委終于把火‘燒到了自己身上，從藥品定價(jià)的源頭上找問題了?！?/p>

合法外衣

一盒出廠價(jià)12元的藥品，病人在醫(yī)院卻要支付120元才能買到，人們往往認(rèn)為這是因?yàn)樗巸r(jià)從藥品邁出廠門的第一步就開始了“滾雪球”。

有位醫(yī)藥代表為記者繪制了這么一幅“流程圖”?！皬某鰪S到總銷、分銷，藥價(jià)已經(jīng)大幅上漲。按照國(guó)家規(guī)定，醫(yī)院為病人使用的藥品必須通過正規(guī)醫(yī)藥公司的招標(biāo)，醫(yī)藥代表還需要打點(diǎn)負(fù)責(zé)招標(biāo)的醫(yī)藥公司。投標(biāo)門檻不低，從專家評(píng)審費(fèi)、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)到管理費(fèi)、入圍費(fèi)、場(chǎng)租費(fèi)、磁盤費(fèi)、會(huì)務(wù)費(fèi)……這些不過是毛毛雨，向醫(yī)院發(fā)起進(jìn)攻才是‘萬里長(zhǎng)征第一步。”

如何保證醫(yī)院到醫(yī)藥公司進(jìn)自家的貨？他首先需要拿出“大頭”打點(diǎn)某些監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)院院長(zhǎng)或有權(quán)進(jìn)藥的藥劑科主任，繳納“進(jìn)院費(fèi)”，與藥庫有關(guān)負(fù)責(zé)人搞好關(guān)系。此外還需雙手奉上讓醫(yī)生多開自己的藥的“處方費(fèi)”，委托醫(yī)院藥房工作人員定期統(tǒng)計(jì)各個(gè)醫(yī)生用藥量的“統(tǒng)方費(fèi)”以及防止護(hù)士作梗的小費(fèi)。在這些“暗扣”基礎(chǔ)上，醫(yī)院在藥價(jià)上還可以享有國(guó)家允許的明扣，即按照進(jìn)價(jià)上浮15％。

但是在采訪中，這位醫(yī)藥代表卻指出：“醫(yī)院賣這么高的價(jià)，并不是因?yàn)樗幤吩诹魍ㄟ^程中被層層加價(jià)，它經(jīng)過了物價(jià)部門的審核，政府批準(zhǔn)的價(jià)格就是每盒120元?！?/p>

這個(gè)說法在衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)的談話中得到證實(shí)。他曾一針見血地指出：“藥價(jià)不合理首先是因?yàn)檎▋r(jià)太高。”有些藥品盡管漲了幾十倍，“但你去查查，肯定沒有超過國(guó)家的最高限價(jià)，也就是說，再貴也是合法的！”

李林告訴記者：“我國(guó)醫(yī)藥價(jià)格實(shí)行政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)三種形式。除了麻醉藥品、一類精神藥品等特殊藥品由政府制定出廠價(jià)外，所有納入醫(yī)保的藥品都由政府限定最高零售價(jià)，藥品批發(fā)、零售單位制定的藥品實(shí)際銷售價(jià)格都不能突破封頂，但允許流通企業(yè)在出廠價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)，醫(yī)院可以在進(jìn)價(jià)上加價(jià)15％。沒有納入醫(yī)保目錄的大部分藥品，由生產(chǎn)廠家自主制定零售價(jià)。而藥品批發(fā)、零售單位制定的藥品實(shí)際銷售價(jià)格都不能超過這個(gè)零售價(jià)?！?/p>

按照官方的說法，目前流通的上萬種藥品中，進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品有2400種左右，價(jià)格由國(guó)家發(fā)改委直接管理的約1700種，由地方物價(jià)部門管理的約700種，大部分藥品都是生產(chǎn)企業(yè)自主定價(jià)。但來自企業(yè)的說法卻是他們只對(duì)一些用量小、價(jià)格低的“小藥品”具有完全的自主定價(jià)權(quán)。

政府的最高零售價(jià)是如何制訂出來的？記者看到有一整套復(fù)雜的計(jì)算方法，要求在企業(yè)生產(chǎn)成本的基礎(chǔ)上按照社會(huì)平均成本制定。但一位曾在藥廠中做過成本核算的周某卻告訴記者：“基本上都是藥廠向物價(jià)部門遞交藥品定價(jià)申請(qǐng)，申報(bào)一個(gè)成本，再由發(fā)改委或者各地物價(jià)部門進(jìn)行核定、批準(zhǔn)。由于審批環(huán)節(jié)存在問題，企業(yè)夸大成本的手段在藥品行業(yè)早已是公開的秘密。比如環(huán)丙的生產(chǎn)成本在2．0元以下，但政府批準(zhǔn)價(jià)為36元，毛利34元。欣弗的生產(chǎn)成本2．0元以下，政府批準(zhǔn)價(jià)為38元，毛利36元。利歐的生產(chǎn)成本6．0元以下，政府批準(zhǔn)價(jià)為148元，毛利142元。大部分生產(chǎn)企業(yè)實(shí)際上拿到的毛利很少，都是為商業(yè)賄賂作準(zhǔn)備，價(jià)格定得越高，活動(dòng)空間就越大。這些全部計(jì)入藥費(fèi)的‘公關(guān)費(fèi)用最終會(huì)轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者?！?/p>

國(guó)家審計(jì)署曾經(jīng)對(duì)衛(wèi)生部和北京市所屬10家大型醫(yī)院的藥品進(jìn)行抽查，在總共5家藥廠生產(chǎn)的46種藥品中，發(fā)現(xiàn)有34種藥品存在成本申報(bào)不實(shí)問題，平均虛報(bào)1倍多。其中某企業(yè)生產(chǎn)的一種注射用針劑，實(shí)際制造成本每瓶32．07元，申報(bào)卻達(dá)到266．50元，虛報(bào)7倍多。

在周某看來，虛報(bào)成本實(shí)際上就是在玩擴(kuò)大分子、縮小分母的數(shù)字把戲?！叭绻幤飞a(chǎn)成本高、產(chǎn)量少，單體價(jià)格就高。成本包括原輔料費(fèi)用、制造費(fèi)用（包括水電煤、人員工資、設(shè)備及損耗）、包裝材料費(fèi)用、期間費(fèi)用（包括銷售、管理、財(cái)務(wù)等費(fèi)用）。一般的做法是把原、輔料價(jià)格提上來，將管理、財(cái)務(wù)費(fèi)用和銷售中的廣告費(fèi)用打得很高，縮小生產(chǎn)量。我剛開始沒經(jīng)驗(yàn)，用真實(shí)數(shù)據(jù)做了一份報(bào)表，剛交上去就被廠里退回來重新返工，罪狀是沒考慮‘公關(guān)?！?/p>

定價(jià)黑箱

藥品生產(chǎn)企業(yè)的不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)，自然源于醫(yī)藥行業(yè)潛規(guī)則，也因?yàn)槌涑庵^多的重復(fù)性建設(shè)。

截至2004年底，我國(guó)已有6000多家制藥企業(yè)，12000多家藥品批發(fā)企業(yè)，國(guó)家上馬ＧＭＰ（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施優(yōu)勝劣汰的初衷由于種種原因不僅沒能實(shí)現(xiàn)，反而進(jìn)一步擠壓了企業(yè)的生存空間，進(jìn)而衍生出種種光怪陸離的現(xiàn)象。但人們不禁要追問，企業(yè)虛報(bào)的價(jià)格為什么能夠得到物價(jià)部門的批準(zhǔn)？

在某市《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備案及異名申報(bào)表》上，鹽酸丁咯地爾的“現(xiàn)實(shí)行零售價(jià)格”為68元。但據(jù)內(nèi)部人士透露，每瓶藥成本不會(huì)超過2．5元，而藥廠向物價(jià)部門申報(bào)的價(jià)格則是每瓶68元，當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門的審核意見自然是“同意”。

周某告訴記者：“藥品生產(chǎn)技術(shù)性強(qiáng)，過程十分復(fù)雜。企業(yè)本身虛報(bào)時(shí)就會(huì)請(qǐng)精算師‘自圓其說，每個(gè)條款看上去都很合理。而物價(jià)部門沒有足夠的專業(yè)人才，不懂制藥的成本，看不出問題，外行指導(dǎo)內(nèi)行的結(jié)果就是基本上企業(yè)報(bào)多少就批多少。而企業(yè)動(dòng)輒又以商業(yè)機(jī)密為由阻撓物價(jià)部門的成本核算。”

山西省藥監(jiān)局開展的一項(xiàng)專題調(diào)研顯示，省、市物價(jià)部門中負(fù)責(zé)藥品定價(jià)的工作人員平均不到2人，受專業(yè)知識(shí)的局限，加之缺乏科學(xué)的測(cè)評(píng)方法，物價(jià)部門對(duì)藥品的生產(chǎn)成本很難做出正確的測(cè)算。當(dāng)生產(chǎn)企業(yè)虛列成本、多計(jì)費(fèi)用時(shí)，物價(jià)部門很難發(fā)現(xiàn)并糾正企業(yè)的不法行為，使許多藥品，尤其是新藥定價(jià)虛高，給藥品經(jīng)銷商和醫(yī)院抬高藥價(jià)提供了依據(jù)。

不少學(xué)者針對(duì)這種現(xiàn)象提議聘請(qǐng)專家來負(fù)責(zé)對(duì)藥價(jià)進(jìn)行綜合評(píng)估，以解決當(dāng)前存在的藥品定價(jià)不合理問題。記者看到早在2000年，原國(guó)家計(jì)委在《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見》里，便提出國(guó)家計(jì)委和省級(jí)價(jià)格主管部門應(yīng)建立藥品政府定價(jià)專家評(píng)審制度，聘請(qǐng)有關(guān)方面專家，開展藥品價(jià)格評(píng)審工作，并依據(jù)評(píng)審意見制定藥品價(jià)格。對(duì)藥品價(jià)格政策，實(shí)行部門協(xié)商制度。但直到2005年10月18日，發(fā)改委才正式成立了藥品價(jià)格評(píng)審中心。從目前來看，收效還待觀察。

周某表示：“某些工作人員或者專家即使懂專業(yè)，有時(shí)候也會(huì)裝糊涂。吃吃飯、給個(gè)信封就擺平了?！?/p>

據(jù)悉，大部分藥品的生產(chǎn)成本定價(jià)工作是由生產(chǎn)企業(yè)自己進(jìn)行的，在全國(guó)6000多家藥廠生產(chǎn)的上萬種藥品中，物價(jià)部門只在全國(guó)范圍內(nèi)針對(duì)24種抗生素和十幾家價(jià)格矛盾比較突出的企業(yè)進(jìn)行了有審計(jì)和醫(yī)藥專家參與的成本調(diào)研，導(dǎo)致藥品價(jià)格在生產(chǎn)階段即失去控制。

“連我們自己都覺得最高零售價(jià)高得沒譜?！敝苣痴J(rèn)為，“藥價(jià)虛高、老百姓看病貴，物價(jià)部門要承擔(dān)很大的責(zé)任?！?/p>

監(jiān)管隱憂

從發(fā)改委近期的種種舉措來看，加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)管越來越成為工作的重點(diǎn)。

我們國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格的管理是經(jīng)歷了一段從全面管制到放開，然后又從放開到逐步管制這么一個(gè)過程?！霸谏鲜兰o(jì)90年代以前，我們國(guó)家的藥品一直由國(guó)家定價(jià)。但是隨著市場(chǎng)化進(jìn)程加快，藥品市場(chǎng)改革啟動(dòng)，放開了藥品價(jià)格，但隨后出現(xiàn)的一系列問題讓政府意識(shí)到了對(duì)于藥品這種特殊產(chǎn)品的價(jià)格完全放開的不妥?！崩盍指嬖V記者。

從1996年以后，我國(guó)又開始對(duì)少數(shù)藥品的定價(jià)進(jìn)行管制。一直到2000年以前，納入政府定價(jià)的品種只有200種左右。2000年以后，發(fā)改委和各地方物價(jià)局將定價(jià)藥品的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

根據(jù)發(fā)改委價(jià)格司副司長(zhǎng)周望軍所言，我國(guó)《藥品價(jià)格管理辦法》的初稿業(yè)已完成，對(duì)市場(chǎng)定價(jià)的藥品也將實(shí)行適度的政府干預(yù)。一個(gè)月內(nèi)藥價(jià)漲幅5％以上的必須向政府備案，對(duì)于企業(yè)定價(jià)中虛高空間大的，或藥價(jià)出現(xiàn)明顯漲幅的，會(huì)要求企業(yè)進(jìn)行解釋，原因未獲通過的不得漲價(jià)。

很顯然，加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)管的重點(diǎn)決非對(duì)現(xiàn)有藥品的現(xiàn)有價(jià)格進(jìn)行一次又一次的“降價(jià)風(fēng)暴”，而是應(yīng)該從藥品的初始定價(jià)入手，把好成本核算關(guān)。

從2006年開始，國(guó)家發(fā)改委已經(jīng)與衛(wèi)生部合作，選擇部分政府定價(jià)藥品，從出廠定價(jià)到醫(yī)院終端售出進(jìn)行全程監(jiān)控，嚴(yán)格控制其出廠價(jià)格，限制進(jìn)入醫(yī)院差價(jià)率。

去年4月24日，國(guó)家發(fā)改委又發(fā)布通知，宣布對(duì)28類西藥和中成藥進(jìn)行成本調(diào)查，這是發(fā)改委首次調(diào)查藥品生產(chǎn)成本。

但這次調(diào)查留了一個(gè)令人擔(dān)憂的“小尾巴”：發(fā)改委要求企業(yè)將相關(guān)成本情況如實(shí)上報(bào)。寄希望于以企業(yè)“自查自糾”來擠干藥價(jià)“注水”，是否會(huì)一廂情愿？

因而李林很高興看到發(fā)改委近日發(fā)布的《醫(yī)藥價(jià)格工作守則（暫行）》中，要求進(jìn)駐企業(yè)進(jìn)行成本調(diào)查，要有兩名以上醫(yī)藥價(jià)格管理工作人員參加。

“這是發(fā)改委首次對(duì)進(jìn)駐企業(yè)進(jìn)行藥品成本核查用書面形式進(jìn)行了規(guī)范，但要了解和掌握藥廠的實(shí)際供貨價(jià)格和真實(shí)成本是個(gè)難點(diǎn)，關(guān)鍵是物價(jià)部門工作人員是否真的能深入到藥品產(chǎn)銷各環(huán)節(jié)進(jìn)行真正的調(diào)研，如果駐廠依然以企業(yè)提供的材料為主，簡(jiǎn)單調(diào)查一下在成本中所占很少但相對(duì)簡(jiǎn)單的原料藥行情，還是無濟(jì)于事。誰來監(jiān)管我們的監(jiān)管部門？”