何忠洲

在全國(guó)覆蓋的基礎(chǔ)上，如何鞏固、夯實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)，將是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程

一直保持低調(diào)的新任衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺，9月5日在國(guó)務(wù)院新聞辦舉行的新聞發(fā)布會(huì)上亮相時(shí)，對(duì)正在全國(guó)推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)給予了高度評(píng)價(jià)，“如果要給新農(nóng)合制度(新型農(nóng)村合作醫(yī)療)進(jìn)展評(píng)分的話，我打100分?！?/p>

衛(wèi)生部公布了一系列數(shù)據(jù)：截至2007年6月30習(xí)，全國(guó)開(kāi)展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達(dá)到2429個(gè)，占全國(guó)總縣(市、區(qū))的84.87％，參加合作醫(yī)療人口7.2億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的82.83％。這意味著，原定的2007年計(jì)劃已經(jīng)順利實(shí)現(xiàn)。

陳竺并表示，新農(nóng)合“2008年基本覆蓋全國(guó)所有縣(市、區(qū))”。這是中國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療在三起三落后，又一次的崛起。

新農(nóng)合5年歷程

新農(nóng)合之新，是區(qū)別于上個(gè)世紀(jì)六七十年代在中國(guó)大地上普遍推行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的。根據(jù)全國(guó)政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任孫隆椿的總結(jié)，主要體現(xiàn)在這樣幾個(gè)方面：財(cái)政投入由政府出大頭，醫(yī)療服務(wù)水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力較高，以保大病為主，兼顧小病，自愿參加。

這一制度的基本做法是：自愿參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，以家庭為單位按每人每年10元(部分東、中部地區(qū)稍高)繳納合作醫(yī)療資金，同各級(jí)政府每年每人補(bǔ)助的20元一起形成合作醫(yī)療基金共30元，儲(chǔ)存在縣(市)國(guó)有商業(yè)銀行或信用社的財(cái)政基金專(zhuān)戶(hù)內(nèi)。參合農(nóng)民每次到縣(市)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑合作醫(yī)療證可直接按比例報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)藥費(fèi)用。

到目前，旨在尋求“低水平、廣覆蓋”新農(nóng)合在中國(guó)從試點(diǎn)到推行已經(jīng)五年。

2002年10月，中國(guó)政府作出在全國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決定，明確到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。

2003年，我國(guó)在吉林、浙江、湖北和云南四省開(kāi)始新農(nóng)合試點(diǎn)，并陸續(xù)在全國(guó)推開(kāi)。

2006年1月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》，中央和地方財(cái)政加大了支持力度，將政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到40元。當(dāng)年的一號(hào)文件《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見(jiàn)》提出到2008年，在全國(guó)農(nóng)村基本普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

中央政府之所以如此大力推動(dòng)新農(nóng)合，除了建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的時(shí)代背景，一個(gè)更重要的方面在于，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況在上個(gè)世紀(jì)90年代末期已出現(xiàn)種種困境，重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度迫在眉睫。

衛(wèi)生部2003年組織的第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：有79.1％的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障；有48.9％的群眾有病應(yīng)就診而不去就診，有29.6％的人應(yīng)住院而不住院，其中主要是農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因難以及時(shí)就醫(yī)；一些地區(qū)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的三分之二。

而國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心研究員韓俊對(duì)100多個(gè)村莊的典型調(diào)查也表明，有32％的嬰兒是在家出生的，有78.6％的農(nóng)村人口是在家死亡的。

一些順口溜真切的道出了面臨疾病時(shí)農(nóng)民的無(wú)奈：“小病忍、大病耐、快死才往醫(yī)院抬”“脫貧三五年，一病回從前”。

造成這種狀況的原因是多方面的。衛(wèi)生投入不足被認(rèn)為是主要原因。1998年至2002年，政府農(nóng)村衛(wèi)生資金投入總量占財(cái)政支出的比重由1.02％，下降為0.69％。占全國(guó)近70％的農(nóng)村人口，花費(fèi)的衛(wèi)生費(fèi)用只占衛(wèi)生總費(fèi)用的33％。

世界衛(wèi)生組織2001年公布了《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》，在所列的191個(gè)成員國(guó)名單中，在衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性方面中國(guó)排在倒數(shù)第4位。

而就在農(nóng)民人均純收入由1998年的2162元增長(zhǎng)到2003年的2622元，年均增長(zhǎng)4％時(shí)，隨著藥品價(jià)格的一路飆升，同期醫(yī)療費(fèi)用支出卻由68元增長(zhǎng)到113元，年均增長(zhǎng)13％。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況的惡化，引發(fā)了人們對(duì)上個(gè)世紀(jì)六七十年代合作醫(yī)療制度的向往。在那個(gè)時(shí)代，實(shí)行合作醫(yī)療的村，農(nóng)民在村衛(wèi)生室看病或減免診療費(fèi)，或減免藥費(fèi)，或兩項(xiàng)都予減免，赤腳醫(yī)生成為保健宣傳的主力軍。

三起三落的啟示

在上個(gè)世紀(jì)六七十年代，中國(guó)的合作醫(yī)療制度曾經(jīng)享譽(yù)全世界，世界衛(wèi)生組織和世界銀行稱(chēng)之為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國(guó)模式”，“是發(fā)展中國(guó)家解決醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的唯一典范”。

1960年2月2日，中共中央以中發(fā)(60)70號(hào)文件對(duì)報(bào)告進(jìn)行了轉(zhuǎn)發(fā)，并要求各地參照?qǐng)?zhí)行。1965年6月，毛澤東發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。同年9月21日，中共中央以(65)586號(hào)文件批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作。1968年，毛澤東親自批發(fā)了湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園人民公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，稱(chēng)贊“臺(tái)作醫(yī)療好”。從此，合作醫(yī)療在全國(guó)蓬蓬勃勃地發(fā)展起來(lái)。到1976年，全國(guó)有90％的生產(chǎn)大隊(duì)舉辦了合作醫(yī)療。

就是在極為艱苦的條件下，農(nóng)村合作醫(yī)療制度仍然發(fā)揮了巨大的作用。為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善、人均壽命的提高作出巨大貢獻(xiàn)。

這一運(yùn)行良好的制度在上世紀(jì)70年代末80年代初，隨著我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革的啟動(dòng)，生產(chǎn)隊(duì)和公社的不復(fù)存在而開(kāi)始逐步解體。農(nóng)民再次成為無(wú)醫(yī)療保障的人群。

其后，為解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，中共中央曾又兩次努力建立和恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

1986年起，全國(guó)大部分省市農(nóng)村開(kāi)始開(kāi)展一種稱(chēng)為“合作醫(yī)療保險(xiǎn)”的社區(qū)保險(xiǎn)項(xiàng)目試點(diǎn)，即在一個(gè)村或鄉(xiāng)的范圍內(nèi)，推行由政府支持、農(nóng)民與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織共同籌資、在醫(yī)療上實(shí)行互助互濟(jì)的合作或相互性醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是，該制度在實(shí)踐中遇到了費(fèi)用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難題，大部分相繼解體。

1991年，中央再次肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提出“穩(wěn)定推行合作醫(yī)療保健制度”。1993年的中共中央《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》也明確要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。但到1999年，覆蓋面以行政村為單位，也只達(dá)到6.5％。衛(wèi)生部在i997年的日程安排中曾決心到2000年底恢復(fù)合作醫(yī)療計(jì)劃的最高歷史水平90％，但六年下來(lái)，只達(dá)到計(jì)劃的覆蓋面10％多一點(diǎn)。

這兩次重建合作醫(yī)療的努力，最后都無(wú)疾而終。農(nóng)村基層組織的變化和政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療投入相對(duì)較少，是其中一個(gè)重要原因。而更重要的是，相較于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的農(nóng)村集體，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后的農(nóng)村越來(lái)越“原子化”，再加上縣鄉(xiāng)普遍陷入財(cái)政困難，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資、監(jiān)管都成為問(wèn)題。

新農(nóng)合所面臨的老問(wèn)題

農(nóng)民組織的缺位使得農(nóng)民在合作醫(yī)療中的主體性無(wú)法體現(xiàn)。政府的推動(dòng)雖然能夠在短期內(nèi)迅速鋪開(kāi)，但要支付的成本會(huì)非常高，而且，其可持續(xù)性也是個(gè)問(wèn)題。

2004年，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心副主任楊團(tuán)曾在一篇文章中分析新農(nóng)合政府與農(nóng)民之間的關(guān)系：“在政策操作中，中央政府的轉(zhuǎn)移支付要以地方政府籌資到位為前提，而地方政府的籌資又以每村每鄉(xiāng)農(nóng)民繳費(fèi)到位為前提。農(nóng)民則是一，‘政府先出錢(qián)我才放心出錢(qián)；二，繳費(fèi)不能被‘共用，從而陷入了各級(jí)政府間、以及政府與農(nóng)民間的博弈。博弈的結(jié)果，一是將只保障大病的承諾擴(kuò)大了，向著保小病——報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用延伸；二是由鄉(xiāng)、村干部代不放心的農(nóng)民墊支繳費(fèi)?！?/p>

這樣推行的結(jié)果就會(huì)與以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合初衷相距甚遠(yuǎn)。而政府倘要包辦，那又是財(cái)力所不允許的，而且也違背農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則。

這種困境在現(xiàn)實(shí)中也正存在。本刊記者曾在湖北和河北做過(guò)相關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多地方籌資難，所以干脆政府出了。幾年下來(lái)，政府如果不能不停地追加投資，那么合作醫(yī)療制度就會(huì)成為空殼。這些問(wèn)題，注定將糾纏新農(nóng)合推行的始終。

9月5日，陳竺表示，新農(nóng)合制度框架及運(yùn)行機(jī)制基本形成，逐步建立了管理運(yùn)行機(jī)制、籌資機(jī)制、結(jié)算報(bào)銷(xiāo)辦法、監(jiān)管制度、醫(yī)療救助制度等切實(shí)可行的制度和機(jī)制。

在全國(guó)覆蓋的基礎(chǔ)上，如何鞏固、夯實(shí)新農(nóng)合的基礎(chǔ)，將是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。