關(guān)注“漏網(wǎng)之魚(yú)”

37歲的吉林工人仲維綱感受到了“不幸中的幸運(yùn)”，他6歲的女兒生病，欠下大量醫(yī)藥費(fèi)，但他在最近報(bào)銷了6000元醫(yī)藥費(fèi)，減輕了家庭的負(fù)擔(dān)。女兒的醫(yī)藥費(fèi)之所以能報(bào)銷，是因?yàn)樗麄円患覅⒓恿顺擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，簡(jiǎn)單說(shuō)就是讓城市里那些享受不到職工醫(yī)保的人也能參保。這項(xiàng)改革最早在吉林省率先試點(diǎn)。仲維綱就是在2006年5月份為6歲女兒、88歲爺爺和無(wú)工作的妻子投保的。

像仲維剛家人這樣未納入職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民，在吉林省大約有1400萬(wàn)人。其中包括城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民、學(xué)生、兒童、靈活就業(yè)人員、經(jīng)審核暫時(shí)沒(méi)有能力參加職工醫(yī)保的困難企業(yè)職工及部分進(jìn)城務(wù)工人員。

在醫(yī)保領(lǐng)域，他們屬于“漏網(wǎng)之魚(yú)”。因?yàn)槌擎?zhèn)職工和農(nóng)民都有兩張保險(xiǎn)大網(wǎng)——城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)，唯獨(dú)這部分人沒(méi)有保險(xiǎn)。

現(xiàn)在吉林省宣布，從2007年起，要織就第三張保險(xiǎn)大網(wǎng)——城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，計(jì)劃到2008年對(duì)城鎮(zhèn)居民基本全覆蓋。

吉林省的這項(xiàng)“醫(yī)保擴(kuò)面”的改革，具有藍(lán)本意義。勞動(dòng)和社會(huì)保障部正牽頭四部委在制訂“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)方案”，已上報(bào)國(guó)務(wù)院，待批復(fù)和公布后，將在全國(guó)范圍內(nèi)選擇更多的城市進(jìn)行試點(diǎn)。

制度設(shè)計(jì)

要讓城鎮(zhèn)非職工居民參加醫(yī)保，首先要制訂繳納醫(yī)保費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。吉林省給出了三個(gè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)——每人每年200元、150元、120元，市(州)一級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)可在200元或150元中選擇一個(gè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，縣(市)一級(jí)統(tǒng)籌可在150元或120元中選擇。在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)50元。

居民們按三個(gè)不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)享受三個(gè)不同的最高支付(保險(xiǎn))限額：繳200元每年最高報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)限額為4.5萬(wàn)元，繳150元的最高報(bào)銷限額4萬(wàn)元，繳100元的最高報(bào)銷限額3.5萬(wàn)元。

在這種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，參保者能得到什么樣的保障呢？

吉林省的答案是：一、按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%設(shè)立住院統(tǒng)籌基金，在定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用從此基金中報(bào)銷；二、提取繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的20%設(shè)立家庭賬戶，規(guī)定這部分錢只能是家庭參保成員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出。

“這樣基本上可以解決城鎮(zhèn)居民看病難，看病貴問(wèn)題?！奔质♂t(yī)療保險(xiǎn)管理局官員認(rèn)為。

不過(guò)，對(duì)于62歲的宋淑潔老人而言，理解這些復(fù)雜的制度設(shè)計(jì)有些困難，她只覺(jué)得繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高：“參加醫(yī)?？隙ㄊ呛檬虑椋珔⒈ＹM(fèi)我們有些承受不了?！?/p>

宋家是三口人家，當(dāng)初所在的社區(qū)試點(diǎn)時(shí)，每人每年要交240元，現(xiàn)在規(guī)定是200元。全家只有宋大媽一個(gè)人有退休金，每月600元左右。而當(dāng)初參保時(shí)全家就花了800多元（每張醫(yī)?？ㄒ?5元），“對(duì)我們這樣的人家來(lái)講是有些吃力”。

而經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)人群恰好是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的主體?！坝行┚用裣?yún)⒈?，但繳不起參保費(fèi)?！遍L(zhǎng)春市南關(guān)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任王麗娜說(shuō)。南關(guān)區(qū)作為長(zhǎng)春市醫(yī)保試點(diǎn)區(qū)，于2006年5月啟動(dòng)醫(yī)保擴(kuò)面，但該區(qū)是長(zhǎng)春市經(jīng)濟(jì)實(shí)力弱區(qū)，很多困難群眾無(wú)力參保。

“制度設(shè)計(jì)不能讓群眾覺(jué)得可望而不可及?！奔质趧?dòng)和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)宮晶瑛說(shuō)，“我們要明確政府在醫(yī)保改革中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么。”

因此，吉林省今年出臺(tái)的推動(dòng)全省建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)中，把政府該承擔(dān)的責(zé)任進(jìn)行了制度安排——政府要拿出一大筆錢，補(bǔ)助困難群眾參保?！袄щy群眾”的范圍包括低保家庭成員、持證貧困殘疾人、中小學(xué)生、“4050”人員及靈活就業(yè)人員。

于是，今年像宋淑潔這樣60歲以上的老人如果要參保，吉林省各級(jí)政府財(cái)政就要拿出每人不低于100元的補(bǔ)貼，使他們參加醫(yī)保而不覺(jué)得很吃力了。

撬動(dòng)“三改并舉”

“這些年，醫(yī)改總體而言是醫(yī)保在跳獨(dú)舞，醫(yī)院的改革、藥品流通體制的改革基本上沒(méi)怎么動(dòng)。”長(zhǎng)春市的一位醫(yī)保專家說(shuō)。

吉林省醫(yī)保擴(kuò)面政策的制定者把該省建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度看作是撬動(dòng)整個(gè)醫(yī)改的支點(diǎn)——用醫(yī)保改革，促動(dòng)衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革，力求造成“三改并舉”的局面。

這樣的信心來(lái)自吉林省醫(yī)保改革模式的一個(gè)重要特征：首診制和側(cè)重基層醫(yī)院的醫(yī)保支付制度。

所謂首診制，是指城鎮(zhèn)居民就醫(yī)首診必須在社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且家庭賬戶的資金必須用于支付在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用。

“一些地區(qū)建了不少社區(qū)醫(yī)院，但沒(méi)有人來(lái)看病，大家都涌向大醫(yī)院。現(xiàn)在我們通過(guò)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保首診制，為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供大量的患者群。”宮晶瑛說(shuō)，這樣一來(lái)，就要求社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在能力建設(shè)、規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、衛(wèi)生技術(shù)力量上都要跟進(jìn)，“不能說(shuō)參保者到了社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院只能量個(gè)體溫”。

“支付待遇標(biāo)準(zhǔn)的探索(三層構(gòu)架)，即分段累加和按比例報(bào)銷的模式是我們的制度創(chuàng)新?！奔质趧?dòng)和社會(huì)保障廳廳長(zhǎng)臧忠生非?？粗剡@項(xiàng)制度的意義。

所謂分段保險(xiǎn)模式，就是參保者在三種不同等級(jí)的醫(yī)院看病(縣區(qū)級(jí)、市級(jí)、省級(jí))，有不同的報(bào)銷比例。越在基層醫(yī)院就診報(bào)銷比例越高。如同樣是參保者住院費(fèi)用花了5000元，如果在縣或社區(qū)醫(yī)院，就可以報(bào)銷50%，而在省級(jí)醫(yī)院則只能報(bào)銷30%。“這樣可以鼓勵(lì)就近、就地就醫(yī)。這剛好符合國(guó)家提倡大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的方向”。

那么藥品流通體制改革又如何促動(dòng)？吉林省下一步考慮配套的舉措是實(shí)行“吉林省城鎮(zhèn)居民專業(yè)藥品”，對(duì)社區(qū)藥品實(shí)行配送制。具體做法是，列出一個(gè)社區(qū)藥品專用目錄，用本省藥廠生產(chǎn)出的主要常見(jiàn)藥，以簡(jiǎn)裝形式把成本降到最低，把低價(jià)、保質(zhì)的藥配送給社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

吉林省醫(yī)保改革模式能否撬起“三改并舉”的支點(diǎn)，還需要未來(lái)實(shí)踐證實(shí)。但有關(guān)人士透露，吉林省醫(yī)改的一些做法，如醫(yī)保廣覆蓋、政府補(bǔ)助弱勢(shì)群體、首診在社區(qū)等，將會(huì)被納入未來(lái)國(guó)家城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)中。

（摘自《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》原標(biāo)題為《醫(yī)改最前線：探營(yíng)吉林醫(yī)保第三張網(wǎng)》本刊有刪節(jié)）