老張今年72歲，同時(shí)患有糖尿病、高血壓、糖尿病腎病。64歲那年，老張患了高血壓，服尼群地平、壽比山，保持低鹽飲食，血壓還算控制得好。但到了70歲，脈壓開(kāi)始增大，把降壓藥改為代文（纈沙坦）、欣然（硝苯地平緩釋片）、倍他樂(lè)克、珍菊降壓片，血壓卻還是控制得不理想。

每天早上起床時(shí)，老張的血壓為170/70毫米汞柱，服了降壓藥，加上3公里的步行鍛煉后，血壓會(huì)降下來(lái)；但下午2點(diǎn)血壓又逐漸上升到170/70毫米汞柱，又出門(mén)步行3公里，血壓降為135/65毫米汞柱左右。但第二天早上，血壓又升高到170/70毫米汞柱。

對(duì)脈壓增大的問(wèn)題，老張很是煩惱，降了收縮壓吧，舒張壓也跟著下降。有一次，老張的舒張壓降到50毫米汞柱，出現(xiàn)了頭暈，這下他可不敢把血壓使勁降了。

所謂脈壓，是指動(dòng)脈收縮壓與舒張壓之差（即收縮壓－舒張壓＝脈壓），例如：血壓為140/70毫米汞柱時(shí)，脈壓＝140－70＝70毫米汞柱。一般來(lái)說(shuō)，脈壓大于60毫米汞柱就可認(rèn)為脈壓增大。

老年人血壓易波動(dòng)

老年高血壓和單純收縮期高血壓患者常出現(xiàn)脈壓增大的現(xiàn)象，其主要原因與動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性降低和血管彈性減弱有關(guān)。

除了脈壓增大，老張的血壓還有一個(gè)特點(diǎn)：一天內(nèi)血壓有較大幅度波動(dòng)，這與老年人隨年齡增大血壓調(diào)控能力下降有關(guān)。脈壓增大和一天內(nèi)血壓較大幅度波動(dòng)都是老年高血壓的特點(diǎn)。

平穩(wěn)長(zhǎng)效降壓是關(guān)鍵

流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，脈壓增大可增加腦卒中、冠心病和心力衰竭的發(fā)生率。一天內(nèi)血壓經(jīng)常有大幅波動(dòng)，同樣可引起心腦腎的損害。這就是為什么對(duì)高血壓患者提倡平穩(wěn)和長(zhǎng)效（24小時(shí)）降壓的原因，而不主張使用短效降壓制劑，因后者有可能導(dǎo)致人為的血壓波動(dòng)。

老年人由于機(jī)體處于老化或衰老狀態(tài)，血壓調(diào)控能力下降，這是自然規(guī)律。因此，要徹底改變上述情況確有一定難度。而且，目前尚無(wú)一種降壓藥只降收縮壓而不降舒張壓，這就使單純收縮期高血壓和脈壓大的高血壓治療更為棘手。

調(diào)整用藥，血壓達(dá)標(biāo)

根據(jù)中國(guó)2005年《高血壓防治指南》的規(guī)定，由于老年人血壓降低難度大，往往需要聯(lián)合兩種或兩種以上降壓藥才能控制血壓。一般情況下，將收縮壓降至150毫米汞柱以下即可，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。

按理，患者老張同時(shí)患有糖尿病，有條件的話(huà)，血壓能再降低一些更好，如收縮壓降到130毫米汞柱。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)收縮壓降至較低，而舒張壓低于50毫米汞柱時(shí)，老張卻出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象，這可能與同時(shí)存在腦動(dòng)脈硬化或腦動(dòng)脈狹窄有關(guān)，當(dāng)舒張壓過(guò)低時(shí)，就出現(xiàn)腦部血液供應(yīng)不足而導(dǎo)致頭暈眼花。

因此，建議老張?jiān)诮档褪湛s壓的同時(shí)，要關(guān)注舒張壓不能降得太低，以不低于60毫米汞柱為好。為了達(dá)到較平穩(wěn)持久降壓的目的，可在原治療基礎(chǔ)上作些調(diào)整，盡量服用長(zhǎng)效降壓藥，如將倍他樂(lè)克（美托洛爾）改為1天1次的緩釋制劑；適當(dāng)加用利尿劑（如吲噠帕胺或氫氯噻嗪），但需注意低鉀和對(duì)糖代謝的影響。必要時(shí)可增加代文（纈沙坦）劑量，或加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如苯那普利、雷米普利等）?？傊?，把血壓控制在約130～150/60毫米汞柱即可。

編輯/余曼 yuman@cpcw.com