糖尿病主要分為1型糖尿病和2型糖尿病，其中2型糖尿病容易引起脂肪肝，而1型糖尿病較少引起脂肪肝。為什么2型糖尿病容易引起脂肪肝而1型糖尿病不易引起呢?研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是脂肪肝形成的主要原因。90％的2型糖尿病患者為肥胖，所以，2型糖尿病易發(fā)生脂肪肝。血糖升高不是糖尿病導(dǎo)致脂肪肝形成的主要機(jī)制，肥胖伴發(fā)的胰島素抵抗是2型糖尿病和脂肪肝形成的共同機(jī)制。所謂胰島素抵抗是指組織對(duì)胰島素的反應(yīng)不敏感，胰島素抿杭在2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。正常情況下，胰島素通過抑制肝臟葡萄糖輸出，并促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉組織使血漿葡萄糖水平維持在正常范圍，胰島素抵抗時(shí)不能有效地抑制肝臟葡萄糖輸出并且不能有效地促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉組織，因此引起血糖升高導(dǎo)致2型糖尿??；胰島素抵抗在脂肪肝的發(fā)病機(jī)制中也起著重要作用。一方面，胰島素抵抗促進(jìn)了脂肪組織的脂肪分解，脂肪分解為游離脂肪酸，游離脂肪酸隨血液進(jìn)入肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)合成脂肪；另一方面，胰島素抵抗可抑制肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的分解代謝。因此，胰島素抵抗可使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪積聚，從而導(dǎo)致脂肪肝的形成。

糖尿病性脂肪肝的診斷

B超是診斷脂肪肝最常用的檢查方法，它具有價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷及敏感性高等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)2型糖尿病尤其是肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行B超檢查以明確有沒有脂肪肝。B超發(fā)現(xiàn)有脂肪肝時(shí)，不能輕易診斷為糖尿病性脂肪肝。因?yàn)橐鹬靖蔚牟∫蚝芏?，需排除其他原因后才能診斷為糖尿病性脂肪肝。飲酒是引起脂肪肝的常見原因之一，首先應(yīng)排除酒精性脂肪肝，如果不飲酒或飲酒量較少，即飲酒的酒精量(酒精量g=飲酒量m，X酒精濃度％X酒精比重0．8)男性小于140克／周，女性小于70克／周可排除酒精性脂肪肝。其次，排除其他原因引起的脂肪肝，包括病毒性肝炎(如乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒)、自身免疫性肝病、藥物及妊娠等引起的脂肪肝。目前認(rèn)為，脂肪肝包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化三種病理類型。所謂單純性脂肪肝是指肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度積聚，不伴肝細(xì)胞損傷、炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化形成。而脂肪性肝炎是指除具有單純性脂肪肝的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度積聚外，還有肝細(xì)胞的破壞以及肝臟中有炎癥細(xì)胞浸潤。由于肝細(xì)胞內(nèi)含有谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶，肝細(xì)胞破壞使肝細(xì)胞內(nèi)的這兩種轉(zhuǎn)氨酶釋放進(jìn)入血液。因此，在臨床上表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。長(zhǎng)期的脂肪性肝炎進(jìn)一步發(fā)展最終可形成肝硬化。B超不能區(qū)別單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，肝功能檢查有助于鑒別單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，因此對(duì)經(jīng)B超診斷的糖尿病性脂肪肝還應(yīng)進(jìn)行肝功能檢查，正常人谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶均不超過40單位。如果上述轉(zhuǎn)氨酶超過80單位持續(xù)4周以上，則應(yīng)考慮為脂肪性肝炎。但應(yīng)注意，有時(shí)肝臟炎癥與血清轉(zhuǎn)氨酶水平并不一致。因此，對(duì)懷疑有肝臟炎癥而轉(zhuǎn)氨酶不高的患者可進(jìn)行肝臟穿刺病理學(xué)檢查(肝臟穿刺病理學(xué)檢查是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn))。

糖尿病性脂肪肝的危害

糖尿病可引起視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓、冠心病、糖尿病足等。這些并發(fā)癥已引起了廣大糖尿病患者的重視，但大多數(shù)糖尿病患者對(duì)糖尿病引起的脂肪肝并不重視，認(rèn)為脂肪肝沒有多大損害，可治可不治，且沒有很好的治療方法，甚至有些醫(yī)師也有上述觀點(diǎn)。其實(shí)，上述認(rèn)識(shí)不正確。脂肪肝作為一種疾病有多種危害：①脂肪肝可發(fā)展為肝硬化。國外報(bào)道，病態(tài)肥胖的脂肪肝患者有3％～8％可發(fā)展為肝硬化。②脂肪肝促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生，最近國外學(xué)者對(duì)400例2型糖尿病伴脂肪肝的患者和400例2型糖尿病不伴脂肪肝的患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病伴脂肪肝的患者冠心病和腦血管疾病的發(fā)病率分別為23．0％和15．5％，而2型糖尿病不伴脂肪肝的患者冠心病和腦血管疾病的發(fā)病率分別為70．2％和?2．8％。提示脂肪肝可促進(jìn)2型糖尿病患者冠心病的發(fā)生，從而進(jìn)一步影響患者的壽命。③加劇胰島素抵抗，使2型糖尿病加重。④脂肪肝可使其他慢性肝病(酒精性肝病、慢性丙型肝炎及慢性乙型肝炎)易于發(fā)生肝硬化。⑤脂肪肝較正常肝臟脆弱，藥物更易于對(duì)其造成傷害。

糖尿病性脂肪肝的治療

1．減肥治療 (1)減肥的作用：由于絕大多數(shù)糖尿病性脂肪肝患者為肥胖或超重，因此減肥治療是常用的治療措施。對(duì)肥胖糖尿病性脂肪肝患者，減肥治療具有“一箭雙雕”作用。一方面，減肥有助于血糖的控制，減少降糖藥物的劑量，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，減肥治療有助于治療脂肪肝，改善肝功能。(2)減肥的方法：包括控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、服用減肥藥物及減肥外科手術(shù)，其中控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)是減肥的基本方法。①飲食治療：首先計(jì)算理想體重，標(biāo)準(zhǔn)體重(千克)=身高(厘米)－105，成人臥床休息每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重給予的熱量為20～25千卡，輕體力勞動(dòng)為25～30千卡，中等體力勞動(dòng)為30～35千卡，重體力勞動(dòng)為35～40千卡。因此可計(jì)算出每天需要的總熱量，按蛋白質(zhì)占總熱量的15％～20％、脂肪15％～20％、糖50％～60％可計(jì)算出每天蛋白質(zhì)、脂肪及糖提供的熱量，再根據(jù)1克蛋白質(zhì)、1克脂肪及1克糖產(chǎn)生的熱量分別為4千卡、9千卡和4千卡即可計(jì)算出每天需要的蛋白質(zhì)、脂肪和糖的量。②運(yùn)動(dòng)治療：體育鍛煉能增加能量消耗，促進(jìn)脂肪組織分解，從而達(dá)到減肥目的，但運(yùn)動(dòng)要適當(dāng)、合理。一般認(rèn)為，應(yīng)選擇中等有氧運(yùn)動(dòng)方式，例如快走、慢跑、游泳、登樓梯、爬山、跳舞、跳繩、做操及騎自行車等。運(yùn)動(dòng)要達(dá)到一定的強(qiáng)度，可用心率衡量，以心率達(dá)(170－年齡)次／分左右為宜，堅(jiān)持每周3～5次，每次30～45分種。③減肥藥物治療：體重指數(shù)是衡量肥胖程度的常用指標(biāo)，體重指數(shù)=體重(千克)／身高(米)²，當(dāng)體重指數(shù)大于30千克／米²可考慮應(yīng)用減肥藥物，減肥藥物有一些副作用，停藥后體重容易反彈，因此，最好進(jìn)行嚴(yán)格、系統(tǒng)的飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療，培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，而不輕易應(yīng)用減肥藥物。目前療效較為肯定的藥物為奧利司他，奧利司他通過對(duì)胃腸道脂肪酶的抑制從而減少胃腸道對(duì)食物中脂肪的吸收。副作用主要表現(xiàn)在胃腸道方面，如脂肪瀉、排便不適感等。④外科減肥手術(shù)：體重指數(shù)大于40千克／米²時(shí)可考慮應(yīng)用外科減肥手術(shù)治療，但可出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，而且到目前為止我國這方面的工作開展的較少，缺乏豐富的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)慎重。(3)減肥注意事項(xiàng)：①上述是減肥治療的一些基本原則，但并不適合每一位糖尿病性脂肪肝患者，每位患者都應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下制定適合自己的減肥方案。如對(duì)糖尿病出現(xiàn)腎病并發(fā)癥的患者，每日蛋白質(zhì)食用量應(yīng)減少，且糖尿病腎病程度越重，蛋白質(zhì)食用量越少。再如，糖尿病性脂肪肝患者出現(xiàn)下列情況時(shí)不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療：合并糖尿病腎病、伴嚴(yán)重的高血壓或心臟病、糖尿病眼底病變、糖尿病足、腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。②應(yīng)控制減肥速度，不能急于求成，速度過快可能加重肝損傷。建議減肥速度為每周體重下降不超過1．2公斤，但每月體重下降應(yīng)大于0．45公斤。

2．糖尿病的藥物治療 治療糖尿病的藥物主要包括磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類和?！擒彰敢种苿?大類。由于胰島素抵抗是糖尿病性脂肪肝的主要發(fā)病機(jī)制，因此從理論上，對(duì)糖尿病性脂肪肝患者應(yīng)當(dāng)首選改善胰島素抵抗的藥物。目前臨床上常用的有二甲雙胍和羅格列酮(文迪雅)。二甲雙胍可降低血糖并減輕體重，因此尤其適合肥胖的2型糖尿病患者。研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍對(duì)非酒精性脂肪性肝炎有治療作用，能降低患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平。最近，國外研究發(fā)現(xiàn)胰島素增敏劑羅格列酮能改善脂肪肝患者的胰島素敏感性，降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平(從平均104U/L降為42 U/L)，減輕肝臟脂肪變性及炎癥。另一種胰島素增敏劑吡格列酮也能降低脂肪肝患者的血清轉(zhuǎn)氨酶。但需注意：在選擇應(yīng)用上述藥物及治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能，對(duì)肝功能不全的患者或轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的患者不宜應(yīng)用。

3．保肝藥物治療 保肝藥物雖然不是治療糖尿病性脂肪肝的特效藥物，但對(duì)保護(hù)肝細(xì)胞，減輕肝臟炎癥，阻止或延緩病變向肝硬化發(fā)展具有重要作用。保肝藥物主要用于下列情況：①經(jīng)飲食控制和增加運(yùn)動(dòng)減肥治療后轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)增高者；②轉(zhuǎn)氨酶雖然正常但肝穿刺提示肝臟有炎癥者；③轉(zhuǎn)氨酶正常但具有脂肪性肝炎的易患因素：如年齡>45歲、內(nèi)臟性(向心性)肥胖、糖尿病、高血壓、高甘油三酯血癥、胰島素抵抗等多項(xiàng)指標(biāo)并存。目前臨床上保肝藥物種類繁多，應(yīng)注意選擇無副作用或副作用較小的藥物，如水飛薊素、多烯磷脂酰膽堿等。