心臟搭橋面面觀

冠心病的冠狀動脈狹窄多呈節(jié)段性分布，且主要位于冠狀動脈的近中段，遠段大多正常。這就為冠心病的外科治療提供了病理基礎(chǔ)。冠心病的外科手術(shù)方法稱為冠狀動脈旁路移植術(shù)，就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，猶如一座橋梁一樣暢通無阻，因而又被形象地稱為心臟搭橋手術(shù)。1967年，阿根廷著名心臟病外科專家雷內(nèi)·法瓦洛羅在美國完成了世界上第一例主動脈一冠狀動脈搭橋手術(shù)，他也因此被譽為“改變現(xiàn)代醫(yī)術(shù)和革新心臟醫(yī)學(xué)的世界杰出人物”。

在冠狀動脈搭橋手術(shù)中，醫(yī)生會從患者身上取下一條血管，將一端縫合在冠狀動脈狹窄的遠端，另一端縫合在主動脈上。也可同時在這根血管上開幾個側(cè)孔，分別與幾支冠狀動脈吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋。有時根據(jù)患者病情，需要建立多支橋以全面改善心肌缺血的情況。搭橋術(shù)后良好的血液供應(yīng)被重新建立，對冠心病患者起到緩解癥狀、預(yù)防猝死、提高生活質(zhì)量的目的。

搭橋所用的血管通常是靜脈，從下肢取得；也可能是動脈，從胸壁內(nèi)側(cè)獲得。如患者自己的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈等。用大隱靜脈搭橋，手術(shù)損傷小些，簡單一些，但遠期效果比動脈搭橋差，因此適用于年齡大的病人。用動脈搭橋損傷大，技術(shù)要求高，手術(shù)更難，但遠期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨使用大隱靜脈搭橋，55歲以下可考慮全用動脈搭橋，其他年齡可用一根乳內(nèi)動脈加上大隱靜脈。搭橋所需血管的長度取決于阻塞的部位離主動脈的遠近，以及需要搭幾支橋。從腿部取下靜脈通常不會產(chǎn)生任何問題，因為該條靜脈的功能可以被周圍靜脈所代替。胸腔內(nèi)的動脈(稱為乳內(nèi)動脈)搭橋，只需要在其游離的一端縫合到阻塞冠狀動脈遠端即可。通常動脈橋的遠期通暢率較靜脈橋高，但動脈橋取材受到一定的限制，而且取材時創(chuàng)傷也較大。醫(yī)生會根據(jù)冠狀動脈病變的特點來決定采用哪一種材料作搭橋用。

搭橋手術(shù)通常在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動的情況下進行，一般需要2～3小時。簡單的病例也可不用體外循環(huán)，在心臟跳動的情況下手術(shù)。

搭橋適應(yīng)癥

冠狀動脈搭橋術(shù)的適應(yīng)癥主要包括以下3個方面：

(1)心絞痛，經(jīng)內(nèi)科治療不易緩解，影響正常的工作和生活，又經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干或主要分支有70％以上狹窄，且其遠端通暢者。左冠狀動脈主干嚴重狹窄者容易發(fā)生猝死，應(yīng)視為冠狀動脈搭橋術(shù)的適應(yīng)癥。

(2)急性心肌梗塞6小時以內(nèi)行急診主動脈一冠狀動脈搭橋術(shù)，可改善梗塞區(qū)心肌血運，縮小壞死區(qū)。近來，這種手術(shù)的危險性已接近擇期手術(shù)。

(3)冠狀動脈嚴重狹窄，如冠狀動脈三個主要分支(前降支、回旋支、右冠狀動脈)有重度狹窄者(狹窄程度超過75％)，不論癥狀輕重，均應(yīng)考慮手術(shù)。

介入搭橋各有所長

經(jīng)過冠狀動脈造影后，如果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變復(fù)雜(如多支病變、彌漫性病變、左主干病變等)，不適合行介入手術(shù)時，根據(jù)具體情況，醫(yī)生會建議患者做外科冠狀動脈搭橋手術(shù)。

介入治療在減少創(chuàng)傷方面毫無疑問要勝于搭橋，手術(shù)風(fēng)險也小于搭橋。但與介入相比，搭橋則可以做到完全血管化，而且在降低再狹窄率方面也略勝一籌，因此在多支血管病變、合并糖尿病、前降支近端血管病變、小血管病變等方面有著得天獨厚的優(yōu)勢。術(shù)后可達到明顯緩解心絞痛、減少心肌梗死和死亡的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和生存壽命。術(shù)后冠狀動脈10年通暢率達95％以上。

從材料學(xué)角度來說，搭橋采用自身血管材料，沒有排異和炎癥反應(yīng)的問題。當(dāng)然，自身血管橋材料也存在局限性，如療效更好的動脈橋取材有限，常難以達到完全動脈化的程度；而靜脈材料雖然取材豐富，但也存在有時會遇到靜脈曲張等不良材料，長期承受動脈系統(tǒng)高壓會造成自身硬化發(fā)展較快等缺點。

從創(chuàng)傷角度而言，搭橋需要全身麻醉、開胸手術(shù)、體處循環(huán)和心臟停跳技術(shù)，其創(chuàng)傷比較大。同時，還需要獲取自身不同部位的血管材料，搭橋越多則獲取血管材料的切口越長。與之相比，僅通過局部麻醉和血管穿刺即可完成的介入治療，在微創(chuàng)方面有非常大的優(yōu)勢。有些患者可能因為全身其他重要臟器的病變而無法接受外科手術(shù)，或增加圍手術(shù)期的死亡風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率。因此，選擇搭橋術(shù)對于患者全身情況的要求更高，并帶來一些適應(yīng)癥方面的局限。

搭橋向著微創(chuàng)發(fā)展

冠狀動脈搭橋術(shù)在我國起步并不很晚，但發(fā)展一直較為緩慢。這是因為傳統(tǒng)的冠脈搭橋術(shù)需要全身麻醉后鋸開胸骨，并在心臟停止跳動、利用體外循環(huán)機替代心臟實現(xiàn)血液循環(huán)的情況下實施手術(shù)。手術(shù)中的風(fēng)險較大，其術(shù)后70％的并發(fā)癥也與體外循環(huán)有關(guān)。因此絕大部分再次手術(shù)、高齡(≥70歲)患者，以及心功能低下、慢性阻塞性肺病、肝腎功能不良、升主動脈粥樣硬化、有出血傾向、中風(fēng)后遺癥等體外循環(huán)高?；颊呔鶡o法耐受手術(shù)。

自上世紀90年代以來，非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(OP-CABG)作為微創(chuàng)手術(shù)(MIDCABG)開展得越來越廣泛。該手術(shù)在跳動的心臟上進行，無需使用體外循環(huán)機，避免了因使用體外循環(huán)后造成的心臟的再灌注損傷；而部分非體外循環(huán)搭橋手術(shù)無需切開正中胸骨，也使患者承受的手術(shù)創(chuàng)傷大大減少。武漢大學(xué)人民醫(yī)院心外科近年來成功實施200余例非體外循環(huán)心臟不停跳下搭橋手術(shù)，為最高年齡達81歲的眾多病人緩解了病痛。該術(shù)式具有下述優(yōu)勢：①避免了體外循環(huán)后產(chǎn)生的系列炎性反應(yīng)；②不存在心臟停跳所導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂及心肌缺血再灌注損傷；③距離心臟目標血管近，減少移植血管長度；④減少胸骨正中切口帶來的痛苦和相關(guān)并發(fā)癥，更符合病人審美要求；⑤可以滿足多支病變搭橋的需要；⑥尤其適用于升主動脈存在廣泛鈣化或粥樣硬化斑塊者，避免了附壁斑塊松動、脫落，導(dǎo)致栓塞的可能；⑦手術(shù)過程無需向上翻動心臟膈面，不影響心搏出量，不易出現(xiàn)惡性意外的發(fā)生；⑧防止序貫吻合對角支、鈍緣支可能出現(xiàn)血管橋扭曲、通暢率下降的弊端；⑨直視下手術(shù)，吻合確切，損傷小，術(shù)后康復(fù)快。實踐證明，該技術(shù)有效降低了患者經(jīng)費開支，使血管通暢時間更久遠，使有常規(guī)搭橋手術(shù)下體外循環(huán)禁忌證的患者得到有效治療。

目前，超過90％的心臟搭橋手術(shù)可在非體外循環(huán)下以微創(chuàng)方式完成。而隨著電腦和機器人技術(shù)的發(fā)展，以及病人的需求，微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)將朝著切口更小、創(chuàng)傷更小的方向發(fā)展，創(chuàng)傷和并發(fā)癥率最終降低到接近冠狀動脈介入治療，而遠期效果又優(yōu)于介入治療。

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醫(yī)學(xué)專家談介入和搭橋

介入和搭橋，哪個療效最好

中華心血管病學(xué)會主任委員高潤霖院士認為：大樣本循證醫(yī)學(xué)研究證實，對于單支病變(只有一根大血管堵塞)，搭橋和介入治療在延長壽命，防止心肌梗死等方面作用相近。但介入治療后半到一年，病人血管發(fā)生再次狹塞，需要再次介入治療的比例達到1／3。對于糖尿病合并多支彌漫性病變，有大的、重要的血管(如前降支)完全閉塞而介入治療打不開，心功能不全而介入治療不能使所有重要病變都開通者，左主干病變或左主干合并三支病變的患者，更適合進行搭橋手術(shù)。

中華心胸外科學(xué)會主任委員胡盛壽教授認為：目前對搭橋和介入治療的療效對比，大多數(shù)是用靜脈橋的療效與介入治療對比。但目前動脈橋的比例大幅增加，靜脈橋的比例明顯下降，而動脈橋的10年通暢率高達95％以上，再狹窄的發(fā)生率明顯低于支架。藥物支架和搭橋的遠期療效對比研究正在進行中。

介入和搭橋，哪個費用更貴

高潤霖院士和胡盛壽教授一致認為，如果使用普通支架介入治療簡單病變，其費用與搭橋治療復(fù)雜病變相近：而復(fù)雜病變的介入治療費用則高于搭橋。目前搭橋治療的95％以上為復(fù)雜病變，其費用一般在5萬元左右。而介入治療如果用3個國產(chǎn)藥物支架，則需7～8萬元，進口支架需10萬元甚至更多。

藥物支架是否過熱

據(jù)專家介紹，歐美國家，以及新加坡、日本等，藥物支架的使用率目前在30％以內(nèi)。而國內(nèi)部分大醫(yī)院的藥物支架使用率達60％～90％，個別醫(yī)院甚至達100％。

高潤霖院士和胡盛壽教授都談到了藥物支架目前已顯現(xiàn)出的缺陷——延遲內(nèi)皮愈合，有發(fā)生晚期(1～2年甚至更長時間后)血栓的危險。中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會主任委員胡大一介紹了世界心臟病學(xué)術(shù)大會的研究資料：5年隨訪結(jié)果顯示，藥物支架對小血管(直徑小于3毫米)、長病變和糖尿病患者，能顯著減少再狹窄發(fā)生率；而對直徑大于3毫米的血管簡單病變，不能明顯減少再狹窄的發(fā)生率。另有資料表明，植入藥物支架后患者死亡率和心肌梗死率顯著高于植入普通支架者；而且非心臟原因(尤其癌癥)死亡風(fēng)險也會明顯增加。

高潤霖院士提醒，對于那些不能耐受長期抗血小板治療的患者，或近期需要作非心臟手術(shù)的患者，最好不使用藥物支架。胡大一教授指出：使用藥物支架后應(yīng)延長聯(lián)合使用抗血栓藥物(阿司匹林和氯吡格雷)的時間，如從目前的9～12個月延長到2年，同時也應(yīng)注意出血風(fēng)險。

專家的共識

據(jù)專家介紹，2005年美國實施的介入治療達到100萬例。搭橋28萬例。與以往每年搭橋302萬例相比，搭橋數(shù)量的確有所下降。

原因是多方面的。介入治療的低創(chuàng)傷、低風(fēng)險，以及心血管病檢查水平的提高，使適合介入治療的患者增加。專家們的基本共識是：要給患者相對最有效、最安全、最經(jīng)濟、創(chuàng)傷最小的治療。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)師宣言》的原則，切實把患者的利益放在首位，尊重患者的意愿及社會公平的原則，提高自己的業(yè)務(wù)能力，解決好利益沖突。

胡大一教授建議：如果是直徑大于3毫米的大血管病變，應(yīng)使用廉價的普通支架；對糖尿病、小血管、長病變可考慮藥物支架；對左主干及多支病變，尤其伴有糖尿病的患者，應(yīng)首先考慮搭橋。