戴尅戎

四、人工關(guān)節(jié)的使用壽命及關(guān)節(jié)置換的適應證

人工關(guān)節(jié)的壽命一般是20年至30年，這是經(jīng)過體外模擬試驗測試出來的。一旦人工關(guān)節(jié)植入病人體內(nèi)，就會在人工關(guān)節(jié)和骨頭之間形成一個新的界面，這個界面就要長期反復承擔載荷與磨損，因而就成為人工關(guān)節(jié)最容易失敗的部位。這種置換失敗有時僅僅是關(guān)節(jié)出現(xiàn)松動，而人工關(guān)節(jié)假體并沒有斷裂。這與電線桿插在沙灘地里，一段時間后電線桿沒有斷，但卻倒下了的道理是一樣的。所以我們目前一般主張人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于那些年齡比較大，如55歲以上的病人。因為他們的平均預期壽命可能還有二三十年，且關(guān)節(jié)活動也將越來越少，這樣一來，一次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)就有可能滿足終身的需要。

然而，20多歲的年輕人如果關(guān)節(jié)壞了，怎么辦呢？我們絕對不能要求病人等到55歲再換人工關(guān)節(jié)。解決這個矛盾實際上是對骨科大夫，對人工關(guān)節(jié)的設(shè)計師以及制造廠商的一個巨大挑戰(zhàn)。通常說來，關(guān)節(jié)假體的質(zhì)量提高了，接受手術(shù)的病人年齡就可以下降，就可以使得很多中年人甚至年輕人得到重建關(guān)節(jié)功能的機會。許多人都曾有過牙齒疼痛的經(jīng)歷，牙齒齲壞了，醫(yī)生不一定馬上給你拔牙，而是給你補一補，用幾年；以后不行了，再給你安裝金屬“牙套”，又用幾年；等到牙根都壞了，就拔牙，再安裝義齒（假牙）。關(guān)節(jié)疾病其實也能這樣進行處理，年輕的時候在損壞的關(guān)節(jié)表面包一層金屬，或者塑料，使之從30歲用到40歲，甚至用到50歲，然后再做全關(guān)節(jié)置換，通過這些方法可以延長病人改善關(guān)節(jié)功能的時間。在目前，中年和青年病人還是不要輕易做人工關(guān)節(jié)置換，否則后患無窮，它有可能給病人帶來很多的煩惱，甚至是一次又一次的返修手術(shù)。

五、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種擇期手術(shù)。所謂擇期手術(shù)，就是它不像闌尾炎那樣需要急診的手術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，如果準備不充分，就不要實施。如果病人還能夠通過打針吃藥暫時緩解病情，能保持較好的工作與生活質(zhì)量，我們主張還是等一等，因為手術(shù)越晚，需要再次開刀的可能性就越小。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)還是一個比較大的手術(shù)。說它大不是因為它手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)切口長，而是它確實把整個關(guān)節(jié)置換了。要置換這個關(guān)節(jié)，外科醫(yī)生首先就要切掉這個關(guān)節(jié)，也就是說這個手術(shù)是沒有退路的。因此，我們一般都非常重視，非常謹慎。術(shù)前，醫(yī)生與病人以及病人家屬之間要進行適當交流，告知其手術(shù)的利弊情況。沒有任何一個醫(yī)生能夠確保手術(shù)百分之百成功，且手術(shù)過程中還可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。它包括：①麻醉意外，導致生命危險。②感染?，F(xiàn)在很多醫(yī)院的手術(shù)室都有層流系統(tǒng)，手術(shù)室內(nèi)的空氣全是經(jīng)過過濾并持續(xù)交換的。就是在這種情況下，感染率還有1％左右。這部分感染的細菌并不一定來自于空氣，也可來自病人自身的感染灶，如牙齦感染、足癬感染等。一旦發(fā)生深度感染，往往必須把人工關(guān)節(jié)取出，感染才能夠控制。③下肢靜脈栓塞。發(fā)生后可影響下肢血液循環(huán)，而且一旦栓子脫落，就可以游走到肺，造成更嚴重的后果，甚至死亡。④關(guān)節(jié)松動、磨損，甚至脫位、折斷等。

現(xiàn)在，全世界每年大概有100多萬人實施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)成功率為95％，但作為醫(yī)生，我們總是勸病人如果能不手術(shù)就不要手術(shù)，因為畢竟還有5％的失敗風險。只有當病人的生活因為關(guān)節(jié)疾病受到了嚴重的干擾，如病人自己不能洗腳，不能穿鞋，不能自如地上下樓，不能外出散步，覺得活得很痛苦，生活質(zhì)量嚴重下降，或者病人的病情進展快且難以控制，再不手術(shù)將可能失去機會時，我們才會考慮給病人行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個需要醫(yī)生、病人、家屬共同完成的任務。術(shù)前，病人應積極了解手術(shù)過程，并主動配合治療，調(diào)整好自己的心理狀態(tài)。醫(yī)生則要給病人做比較全面的全身檢查，了解病人是否伴有其他疾病，特別是一些重要臟器的疾病，如心臟病、糖尿病、腦血管疾病等。同時，還要積極預防感染。那么，什么原因會導致病人發(fā)生感染呢？有一種說法是運氣不好，手術(shù)時正好空氣里有細菌，其實，很多感染的細菌并不是來自空氣，而是來自病人體內(nèi)。比方說，病人有腳癬，細菌就能沿著病變區(qū)皮膚破損口侵犯到體內(nèi)，然后沿著血管“旅行”，當細菌行進到手術(shù)部位時，由于該部位抵抗力差，細菌就會在此大量繁殖而導致感染。因此，術(shù)前醫(yī)生給病人檢查身體時要仔細查看病人的口腔，看看有無牙周炎、齒槽膿腫等口腔內(nèi)感染，再觀察病人身上的皮膚是否破潰，這些都可能成為細菌進入血液循環(huán)的一個人口。術(shù)前準備還有一個重要環(huán)節(jié)就是醫(yī)生要讓病人和家屬充分了解人工關(guān)節(jié)是如何安裝和工作的，要讓他們知道人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動功能都要依靠周圍肌肉的配合，而肌力與肌肉活動的協(xié)調(diào)性，要通過功能鍛煉來增強。功能鍛煉理應在術(shù)前開始，病人在術(shù)前就應學會怎么鍛煉肌肉力量和活動關(guān)節(jié)，以及怎樣下床、怎樣用拐杖。手術(shù)后因為傷口疼痛，再學習就困難了。

手術(shù)后還有許多注意事項，且在不同的階段有不同的要求。首先，手術(shù)結(jié)束、病人沒有完全蘇醒的時候，由于麻醉的作用，此時病人的肌肉松弛，搬動時要特別小心，以防關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)6～8周后，關(guān)節(jié)周圍的軟組織愈合堅固時，再做各種活動就比較安全了。其次，術(shù)后應告知病人及其家屬適時并適當活動。施行手術(shù)的目的是恢復關(guān)節(jié)功能，若功能鍛煉太晚，關(guān)節(jié)粘連，功能恢復也就會大打折扣。因此，術(shù)后第二天，病人就應在醫(yī)生的指導下開始功能鍛煉。還有，要重視手術(shù)后的康復。很多病人認為自己做過手術(shù)了，醫(yī)療費也花很多了，不愿意再花錢和時間接受術(shù)后康復指導訓練，而沒有指導的康復訓練不是不足就是過度，很難做到恰如其分，這也要引起患者的重視。最后，術(shù)后的定期復查也很重要。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個非常復雜的手術(shù)，病人承受了很多痛苦，醫(yī)生也是盡心盡力，但手術(shù)到底能夠帶給病人哪些變化呢?我的一個病人的親身感受也許能說明問題。

這個病人先天性兩側(cè)的髖關(guān)節(jié)脫位，生下來時沒有及時發(fā)現(xiàn)，失去了復位的時機，她也就一直帶著脫位的關(guān)節(jié)生活。她48歲那年，關(guān)節(jié)開始明顯疼痛，50歲時，她不但失去了工作能力，而且生活自理的能力也很差。到我院求醫(yī)后，我們專門為她設(shè)計定制了人工關(guān)節(jié)，把她兩側(cè)的髖關(guān)節(jié)都替換掉了。手術(shù)后，她通過下地行走鍛煉，并逐漸離開輪椅、離開拐杖，大約半年后她上班了，在上班前的一個月，她去了深圳、寧波、西安，最后到了北京，還登上了長城。她說：“我真的沒有想到，在我50歲以后，又一次享受到了人生的樂趣?！睆倪@位病人身上，我們可以看到，一個成功的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，確實可以改變?nèi)松?/p>