李延斌

患者盧女士：

病史：患高血壓７年，血壓１６０／７０毫米汞柱。

診斷：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓

困惑：和普通高血壓區(qū)別在哪？應(yīng)如何選擇降壓藥？

單純收縮期高血壓就是收縮壓≥１４０毫米汞柱，舒張壓＜９０毫米汞柱。用老百姓的話說就是只有高壓高，低壓不高的高血壓。對(duì)于單純收縮期高血壓，人們的認(rèn)識(shí)在逐漸的發(fā)生著變化。最早，人們認(rèn)為高血壓患者的心腦血管事件主要與舒張壓升高有關(guān)，因此在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，醫(yī)生們的治療和研究都致力于如何降低舒張壓。甚至有一種誤解，認(rèn)為老年人的收縮壓增高是隨年齡增高的一種生理性改變。到２０世紀(jì)８０年代，美國(guó)波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院坎耐爾博士才首次發(fā)表論文指出：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓可增加心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)２～４倍。在其影響下，美國(guó)１９８４年關(guān)于預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓的全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第三次報(bào)告中，不再明確提出以舒張壓為診斷、治療高血壓的依據(jù)。而后在９０年代，才終于明確將收縮壓和舒張壓并列為血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)，人們第一次將收縮壓＜１４０毫米汞柱和舒張壓＜９０毫米汞柱作為降壓目標(biāo)，并明確指出單純收縮期高血壓是冠心病、腦卒中等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如今人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，５０歲以上的高血壓患者，收縮壓升高比舒張壓升高更危險(xiǎn)，同時(shí)也更難以控制。在治療中，多數(shù)患者的收縮壓達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓也會(huì)達(dá)標(biāo)。臨床試驗(yàn)證明，單純收縮期高血壓的降壓治療可使腦卒中事件減少３３％，冠心病減少２３％。

對(duì)于單純收縮期高血壓的降壓標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓降到１４０毫米汞柱以下，最理想的是低于１２０毫米汞柱，這樣能夠更有效地保護(hù)心腦血管。由于收縮壓控制困難，容易大幅波動(dòng)，臨床上常需２種或多種不同類型的抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)公認(rèn)的有效降壓藥有１００多種，主要分為５類（β－受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、ＡＣＥＩ、血管緊張素受體拮抗劑和鈣離子拮抗劑）。對(duì)老年單純收縮期高血壓，可首選鈣離子拮抗劑或利尿劑。試驗(yàn)證實(shí)，它們?cè)诮档褪湛s壓的同時(shí)，可同時(shí)顯著降低腦卒中、心肌梗塞和心力衰竭的發(fā)生。我國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，與使用安慰劑組相比，使用鈣離子拮抗劑可使患者腦卒中發(fā)生率減少３８％，其中致死性腦卒中減少５８％，心血管死亡率降低３９％，總死亡率降低３９％。選用鈣離子拮抗劑以長(zhǎng)效制劑為宜，可２４小時(shí)平穩(wěn)降壓，如拜新同、洛活喜、波依定和尼索地平。最近有報(bào)告指出，廉價(jià)的噻嗪類利尿劑和較昂貴的鈣離子拮抗劑及ＡＣＥＩ一樣可有效改善患者的健康狀況。但伴有糖尿病、腎功能不全及痛風(fēng)患者禁用。最近也有人提出血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦與利尿劑合用對(duì)收縮期高血壓控制效果也很好。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，收縮壓的控制一般較困難，需聯(lián)合用藥，在單一鈣離子拮抗劑不能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮加用其他藥物。合并有心肌梗塞、心絞痛或慢性心力衰竭的患者，應(yīng)聯(lián)合使用β－受體阻滯劑。

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美國(guó)健康血壓標(biāo)準(zhǔn)再度“下降”。

美國(guó)政府最新公布的一份高血壓推薦指導(dǎo)手冊(cè)規(guī)定收縮壓（高壓）超過１２０毫米汞柱，舒張壓（低壓）超過８０毫米汞柱就不再被視為健康血壓。新手冊(cè)并未修改高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即高壓超過１４０毫米汞柱，低壓超過９０毫米汞柱被視為高血壓。但新手冊(cè)中對(duì)健康血壓的規(guī)定更為嚴(yán)格，今后高壓在１２０～１４０毫米汞柱之間，或低壓在８０～９０毫米汞柱之間，將被視為“準(zhǔn)高血壓”。過去高壓在１３０～１４０毫米汞柱之間，或低壓在８５～９０毫米汞柱之間，才被視為“準(zhǔn)高血壓”。