許俊堂

房顫病人對一種名叫華法林的藥物一定很熟悉，這是一種抗凝和抑制血栓形成的藥物，醫(yī)生往往囑咐房顫病人長期服用此藥，別看只是幾片價廉的小藥片，它卻維系著房顫病人的生命線。

我們先來看3個比較典型的病例。

病例 1

那是3年前的一個晚上，我在心內(nèi)科的監(jiān)護(hù)室值班，急診室打來電話說有個急性心肌梗死病人需要我看一下。這是一個55歲的男性病人，有風(fēng)濕性心臟病病史25年，房顫病史10年。3年前在北京安貞醫(yī)院進(jìn)行了心臟二尖瓣和主動脈換瓣術(shù)，換的是金屬瓣。術(shù)后醫(yī)生開了華法林，囑咐終身服用，但幾個月后病人自行停藥了。

病人入院前約3小時被家人發(fā)現(xiàn)躺在地上，叫不醒，并且尿了褲子，立即送來醫(yī)院就診。心電圖顯示廣泛前壁心肌梗塞，臨床初步診斷為風(fēng)濕性心肌瓣膜病，房顫，機(jī)械瓣換瓣手術(shù)；冠狀動脈栓塞，心肌梗死；休克。

雖然當(dāng)時急診采取了一系列急救措施，病人還是于40分鐘后死亡。

病例 2

一個晚上，我在心內(nèi)科值班，神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)生在急診室打電話來說有個昏迷的病人，有房顫，他們科沒有地方收、病人，要求轉(zhuǎn)到我們病房，我當(dāng)即同意了。

病人是一個57歲的女性，不明原因昏迷2小時來到醫(yī)院急診室就診。心電圖示房顫。病人既往高血壓病史20年，房顫病史12年，間斷服降壓藥物和中成藥，偶爾服阿司匹林，從未服華法林治療。臨床初步診斷：房顫；腦栓塞，大面積腦梗塞（可能累積腦干）。雖積極搶救，病人還是于2小時后死亡。

病例 3

一個65歲的男性病人，風(fēng)濕性心臟病病史大約30年，房顫病史6年余，曾在某醫(yī)院行二尖瓣金屬瓣換瓣術(shù)，術(shù)后一直服用華法林抗凝。病人近3個多月未到醫(yī)院就診，在家自行服藥。入院前3個小時病人覺得頭痛，當(dāng)即嘔吐，2小時后呈昏迷狀態(tài)，家人叫之不應(yīng)，隨即來我院急診室就診。急診CT示腦出血。病人初步診斷為：風(fēng)濕性心臟瓣膜病，房顫，機(jī)械瓣換瓣術(shù)后；腦出血。

急診室醫(yī)生采取脫水降顱壓等治療措施，5小時后病情無好轉(zhuǎn)，搶救無效而死亡。

病例分析

以上3例病人都患有心房纖顫，即房顫。

3例病人都是需要口服華法林抗凝治療的病人。第一例病人自行停藥，結(jié)果同時發(fā)生了腦梗死和心肌梗死，從而導(dǎo)致死亡；第二例病人從未服用華法林抗凝，結(jié)果因為大面積的腦梗死而死亡；第三例病人雖服華法林治療，但沒有定期到醫(yī)院復(fù)查，調(diào)整劑量，可能因為華法林劑量過大導(dǎo)致了腦出血而死亡。

什么是房顫

正常情況下心臟跳動是有規(guī)律的，每分鐘60-100次。房顫時每分鐘心臟跳動的次數(shù)不一樣，每兩次跳動的時間間隔也不一樣。發(fā)生房顫時不但心臟跳動沒有規(guī)律，而且往往跳得非?？?，常常超過100次／分。

房顫的發(fā)生明顯和年齡相關(guān)，常見于40歲以后，65歲以后開始顯著增加，老年人房顫發(fā)生率約7％-14％。心臟瓣膜病常常合并房顫，病例1和病例3就是這種情況。

房顫的危害

房顫時心臟排血量減少四分之一以上，甚至少于50％。房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭、肺水腫及心肌缺血。由于心房失去收縮能力，容易導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成，血栓脫落后會隨著血液到達(dá)全身各個部位造成血管栓塞，進(jìn)入腦部可引起腦栓塞，導(dǎo)致腦梗死，如病例1和病例2出現(xiàn)的情況；也可以引起下肢血管栓塞，嚴(yán)重時甚至?xí)刂?。房顫病人每年發(fā)生腦栓塞導(dǎo)致腦梗死的可能性為5％，若是心臟瓣膜病(如風(fēng)濕性心臟病)病人或者行換瓣術(shù)后的病人，發(fā)生比例更高。房顫導(dǎo)致的腦梗塞比腦血栓形成引起的腦梗塞后果更為嚴(yán)重，有63％的房顫腦栓塞病人發(fā)生死亡。

房顫腦栓塞的預(yù)防

房顫病人最好能夠?qū)心律恢復(fù)正常，但多數(shù)隋況下恢復(fù)困難或者恢復(fù)后維持不好，這樣就必須對這些病人進(jìn)行抗血栓形成和抗凝的治療。在非瓣膜病導(dǎo)致的房顫病人，口服抗凝藥物華法林能夠使腦栓塞發(fā)生減少68％，使因腦栓塞所致的死亡率降低33％。對于預(yù)防房顫導(dǎo)致的腦栓塞，阿司匹林也有效。

口服華法林一定要監(jiān)測

抗凝藥物使用得當(dāng)，腦出血的發(fā)生率非常低，與阿司匹林一樣安全，但必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，并定期監(jiān)測凝血酶原時間，以調(diào)整用量。病例3就是沒有按照要求監(jiān)測和調(diào)整劑量，可能因劑量偏大沒能及時發(fā)現(xiàn)而發(fā)生了腦出血。

即便口服華法林的量不變，體內(nèi)和環(huán)境多種因素也會使同樣劑量華法林的抗凝水平發(fā)生變化，抗凝過度會引起出血，抗凝不足不能防止血栓形成。因此，服用華法林期間應(yīng)按醫(yī)囑定期到醫(yī)院抽血檢查凝血酶原時間測定。醫(yī)生必須根據(jù)檢查結(jié)果及時準(zhǔn)確地調(diào)整病人的用藥劑量，這樣才能保證治療效果。

換瓣病人須長期或終生口服抗凝藥物

換瓣手術(shù)成功的病人仍有較高的死亡率，許多病人不是死于心臟問題，而是死于抗凝不足所導(dǎo)致的腦栓塞，或抗凝過度導(dǎo)致的腦出血。這主要是因為對于這部分病人，沒有很好地隨訪、監(jiān)測，使之不能正確合理的使用口服抗凝藥物，致使抗栓不足或者抗栓過度，既不能有效的防止血栓栓塞的發(fā)生，又不能及時發(fā)現(xiàn)抗凝過度的情況。

如果能夠按照要求服用華法林，能夠定期去驗血，看看華法林劑量是否適量，就不會出現(xiàn)這一幕幕不幸。

一片華法林只需幾角錢，監(jiān)測用量-個月才一次，但這卻能換回你的健康和生命。