曾昭耆

晚上八點(diǎn)多鐘，一位50來(lái)歲的女病人，因?yàn)橥话l(fā)劇烈的胸悶憋氣已近一小時(shí)，被她的丈夫送到了急診科。

這種患者，醫(yī)生護(hù)士們見得多啦，立即進(jìn)入緊張有序的工作。

病人表情痛苦不安，血壓110/70毫米汞柱；心率104/分，齊，沒有雜音，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有竇性心動(dòng)過速和ST-T段的改變，但不見心肌梗死的圖形。鑒于患者的癥狀較重，她被留在急診室觀察，并立即取血查酶，同時(shí)靜脈滴注硝酸甘油。在此之后，醫(yī)生又多次為病人復(fù)查心電圖及酶，都沒有發(fā)現(xiàn)重大異常。病人被折騰了一夜，不但沒睡覺，而且因點(diǎn)滴硝酸甘油而頭脹頭痛難受。

病人的丈夫焦急地通宵陪著，打聽到我上午有門診，即掛號(hào)后用輪椅推病人前來(lái)。

研究了所有心電圖，確無(wú)心梗圖形。查體：心率、血壓正常。但病人表情痛苦、沮喪。我問她：“您心里是否有什么委屈？”只見病人目光呆滯、兩眼含淚，突然放聲大哭。

原來(lái)，昨天下班前，單位領(lǐng)導(dǎo)莫名其妙地把她批評(píng)了一頓，她感到十分冤枉，又無(wú)法解釋。悶悶不樂地離開機(jī)關(guān)，一心想回家后向丈夫傾訴，發(fā)泄一下。完全意外的是，回家剛開口，又被丈夫責(zé)怪了一通，堵回去了。這才突然出現(xiàn)了上述癥狀。

病人哭訴后，情緒逐漸平穩(wěn)下來(lái)。再問她，癥狀居然消失了，丈夫也松了一口氣。二人高高興興地回家了。

一場(chǎng)來(lái)勢(shì)兇猛的急病，就這樣“輕松愉快”地解決了。

可以從中得到什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)呢？那就是，對(duì)病史重視不夠。特別是，對(duì)心理因素與心血管病的關(guān)系認(rèn)識(shí)不足。

應(yīng)該承認(rèn)，急診科的醫(yī)生護(hù)士們工作很負(fù)責(zé)。他們?yōu)榛颊哂质亲鲂碾妶D，又是查血清酶，又是輸液。一夜不知緊張地巡回觀察了多少次，生怕由于偶然的疏忽，漏診了急性心肌梗死。因?yàn)樗麄兌贾?，?duì)這種病必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行處理。只可惜，他們雖然多次詢問病人癥狀是否減輕，但卻從沒設(shè)法了解一下發(fā)病的原因和經(jīng)過，更沒工夫了解病人有什么“心事”。

客觀地說，急診科確實(shí)忙，醫(yī)務(wù)人員心里的重點(diǎn)是，不能耽誤了輸液、打針和其他搶救措施。沒有顧得上問一些“瑣碎”的小事，似乎也算不得什么大錯(cuò)。可是，從這個(gè)病例看，如果早些弄清她心中的委屈，及時(shí)進(jìn)行寬慰疏導(dǎo)，也許不用費(fèi)多少勁兒就“風(fēng)平浪靜”了。

從家屬的角度看，為了不耽誤急重病情，送病人來(lái)急診當(dāng)然是對(duì)的。但應(yīng)該講清發(fā)病經(jīng)過。病人自己，也許覺得說這些有點(diǎn)難為情，不光彩。其實(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員不必有太多的顧慮。特別是，在初步檢查除外了心肌梗死后，把情況說得詳細(xì)些，對(duì)診斷有很重要的意義。

人有兩個(gè)“心”。一個(gè)是作為血液循環(huán)動(dòng)力的心臟，另一個(gè)是指心理行為、精神情緒、思想意識(shí)等。這兩個(gè)從功能和定義上說都完全不同的“心”之間，卻存在著非常密切的相互關(guān)系。不但心臟的器質(zhì)性病變可能使人的心情受影響，反之，各種不良的心理刺激也可引起心慌、胸悶、憋氣等類似器質(zhì)性心臟病的癥狀。

臨床診斷的難點(diǎn)之一，是疾病的外在表現(xiàn)和內(nèi)在病因之間，有時(shí)存在十分復(fù)雜的關(guān)系。古代著名醫(yī)家孫思邈早就指出：“病有內(nèi)同而外異，亦有內(nèi)異而外同”。比如，這個(gè)病人表現(xiàn)出來(lái)的癥狀，就很像心絞痛或心肌梗死，而實(shí)際上是情緒激動(dòng)所致。

詢問病史和敘述病史，是醫(yī)生掌握病人情況的重要步驟之一。老一輩醫(yī)學(xué)家們經(jīng)常強(qiáng)調(diào)說：60%～70%的正確診斷，是醫(yī)生通過病史和查體得到的。

近些年來(lái)，隨著許多高科技成果用于臨床，給臨床診斷治療帶來(lái)了很多有利條件。但與此同時(shí)，有些醫(yī)生和病人卻過分重視特殊檢查，忽視了病史、查體等基本要素。這些，應(yīng)該說是一種偏差。通過本文的敘述，希望能提請(qǐng)大家一起注意。不但醫(yī)護(hù)人員要重視詢問病人，病人和家屬也應(yīng)盡可能把病史說得詳盡些。離開病史，迷信特殊檢查結(jié)果，不僅可能在診斷上走彎路，而且還可能被引入歧途。臨床工作中，這種教訓(xùn)并不十分罕見。