莫建民　金寶玉　劉東升　李衍江　候　穎

［摘要］目的：文章總結(jié)了使用聚丙烯酰胺水凝膠的臨床經(jīng)驗。方法：從１９９７年１０月到２０００年４月，采用這種新型軟組織填充材料矯正乳房、面頰、顳部、下肢、臀部和外生殖器等，共２２７９例。結(jié)果：填充前后比較，均獲得滿意的效果，總體并發(fā)癥１.９７％，經(jīng)處理痊愈。結(jié)論：近期效果良好，并發(fā)癥少、使用方便，說明所應(yīng)用的操作技術(shù)是安全有效的。

［關(guān)鍵詞］聚丙烯酰胺水凝膠軟組織填充美容外科

［中圖分類號］R318.08Ｒ６２２［文獻標(biāo)識碼］Ａ［文章編號］1008-6455(2001)01-0062-07

ＴＨＥＡＰＰＬＩＥＤＴＥＣＨＮＩＱＵＥＯＦＨＹＤＲＯＰＨＩＬＩＣＰＯＬＹＡCRYLAＭＩＤＥ

ＧＥＬＡＳＳＯＦＴＴＩＳＳＵＥ ＦＩＬＬＩＮＧＡＧＥＮＴＩＮＡＥＳＴＨＥＴＩＣＳＵＲＧＥＲＹ

ＭＯＪｉａｎ-ｍｉｎＪｉｎＢａｏ-ｙｕ LIU Dong-shengｅｔａｌ.

Ｆｕｈｕａｐｌａｓｔｉｃａｎｄａｅｓｔｈｅｔｉｃｈｏｓｐｉｔａｌ（Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８０００）

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｔｈｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｕｓｉｎｇｈｙｄｒｏｐｈｉｌｉｃｐｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅｇｅｌａｓａｎｉｎｊｅｃｔａｂｌｅｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｆｉｌｌｉｎｇａｇｅｎｔ.Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＦｒｏｍＯｃｔ.1997ｔｏＡｐｒ.２０００，ｗｅｕｓｅｄｔｈｉｓａｇｅｎｔａｓｉｍｐｌａｎｔｍａｔｅｒｉａｌｉｎｂｒｅａｓｔ，ｃｈｅｅｋ，ｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙ，ｂｕｔｔｏｃｋａｎｄｓｅｘｏｒｇａｎｉｎ２２７９ｃａｓｓｅｓ.Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｂｙｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｈｅｐｒｅ-ｆｉｌｌｉｎｇａｎｄｐｏｓｔ-ｆｉｌｌｉｎｇａｐｐｅａｒａｎｃｅｉｎｏｕｒｃａｓｅｓ，ｗｅｆｏｕｎｄｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ.Ｔｈｅｔｏｔａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｗａｓ１.９７％，ａｌｌｏｆｔｈｅｍｗｅｒｅｃｕｒｅｄ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｏｕｒｃａｓｅｓｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｔｈａｔｔｈｅｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｅｆｆｅｃｔｏｆｕｓｉｎｇｈｙｄｒｏｐｈｉｌｉｃｐｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅｇｅｌｉｓｎｏｔｏｎｌｙｅｘｃｅｌｌｅｎｔｗｉｔｈｌｅｓｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｂｕｔａｌｓｏｖｅｒｙｓｉｍｐｌｅａｎｄｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔ.Ｉｔｉｓｐｒｏｂａｂｌｙａｎｉｄｅａｌｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｆｉｌｌｉｎｇａｇｅｎｔ.

〖WT5"HZ〗［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ＨｙｄｒｏｐｈｉｌｉｃpｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅｇｅｌＳｏｆｔｔｉｓｓｕｅｆｉｌｌｉｎｇＡｅｓｔｈｅｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ

我院自１９９７年１０月率先在國內(nèi)應(yīng)用醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠軟組織填充劑至今，已治療各種軟組織缺陷２２７９例，其中女性２２６０例，男性１９例，年齡１７歲～７４歲。由于改進了注射器械，強調(diào)微創(chuàng)操作，并根據(jù)不同充填部位的解剖特點設(shè)計了不同的進針點及注射層次，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥，取得了非常良好而穩(wěn)定的效果。大量的病例證明該填充劑能安全有效的矯正人體軟組織缺陷?，F(xiàn)將我們在手術(shù)方法及術(shù)前術(shù)后注意事項方面的經(jīng)驗作一介紹。

１注射法乳房增大成形技術(shù)

１.１適應(yīng)證及禁忌證隆乳適應(yīng)證：①乳房發(fā)育不良；②乳腺萎縮(絕育術(shù)后或哺乳后)；③乳房良性腫瘤或囊腫行部分切除后；④兩側(cè)乳房大小不對稱；⑤乳房松弛或輕度下垂。隆乳術(shù)的禁忌證同手術(shù)隆胸，另外未發(fā)育成熟的女性，哺乳期或哺乳期后６個月內(nèi)也不宜使用。

１.２手術(shù)效果預(yù)測與隆乳術(shù)后效果相關(guān)的另一重要方面是小乳房的形態(tài)和質(zhì)地。因此術(shù)前可以通過視診、觸診、超聲波檢查等，檢查乳房的皮膚，皮下組織和乳腺組織，判斷乳腺的質(zhì)量、皮膚張力等，給予相應(yīng)評價。我們通常將小乳癥分為①正常萎縮型：乳房各種組織呈中度均勻萎縮狀態(tài)，萎縮組織比例正常，量和質(zhì)感均良好，皮膚伸展性也良好；②脂肪沉積型：乳房皮膚張力較高，體積呈中、重度縮小，乳腺組織少而質(zhì)地堅韌，彈性較好；③過度萎縮型：皮膚張力低，可伸展性差，腺體組織少，呈扁平乳房；④混合型：乳房皮下組織和腺體組織過度萎縮，皮膚組織松垂，呈囊袋樣改變。上述改變與術(shù)后效果有明顯關(guān)系，手術(shù)后效果以正常萎縮型為最佳，其次為脂肪沉積型和過度萎縮型，混合型不宜采用注射法隆乳。這些需事先向病人說明。

１.３臨床資料及效果在１０８１例乳房填充病例中，出現(xiàn)乳房紅、腫、痛等急性炎癥征象的有１１例，凝膠孤島５例，皮下瘀血４例，硬結(jié)８例，后經(jīng)保守治療痊愈，全部病例外觀明顯改善。如圖１。

１.４操作技術(shù)

１.４.１設(shè)計畫線先用硬紙板剪數(shù)個直徑為１１ｃｍ、１１.５ｃｍ、１２ｃｍ、１２.５ｃｍ、１３ｃｍ不等的圓紙板，并在圓心處剪一個１.５ｃｍ的圓孔，并根據(jù)女性的身高、胸圍及乳房基底的大小選用。在平臥位時畫出兩乳頭中點水平連線、胸骨正中線，距正中線０.５ｃｍ～１.０ｃｍ處對準(zhǔn)紙板邊緣，紙板中線與乳頭水平線吻合畫出乳房內(nèi)側(cè)半圓標(biāo)志線，再將紙板圓孔套住乳頭，按外緣畫出外側(cè)半圓標(biāo)志線，根據(jù)身高不同一般在乳頭上方７ｃｍ處作一點，以此點修正上弧線，這就是注射的范圍，讓病人端坐，觀察下皺襞與設(shè)計線是否一致，我們的經(jīng)驗是大部分人的乳房下皺襞與設(shè)計線是一致的，約有２５％的人下皺襞內(nèi)側(cè)較高，這時必須以自然的下皺襞線為基礎(chǔ)，修改設(shè)計線。穿刺點定在腋窩腋前線附近的皺襞里（圖２、３、４）。

１.４.２麻醉與麻醉藥的配制單純作注射隆乳可在局麻下進行，局部麻醉劑的配制：

２％鹽酸利多卡因１５ｍｌ０.７５％鹽酸布比卡因１５ｍｌ４％～５％碳酸氫納１０ｍｌ腎上腺素注射液０.１ｍｇ～０.５ｍｇ０.９％生理鹽水２５０ｍｌ

也可用０.２５％～０.５％普魯卡因１００ｍｌ～２００ｍｌ。先作穿刺點的浸潤麻醉，然后用特制的微創(chuàng)麻醉針頭，從穿刺點進入乳房后間隙作扇形浸潤麻醉，一側(cè)用量約４０ｍｌ。剩余的麻醉藥可作為抗生素的溶劑和聚丙烯酰胺水凝膠稀釋液。

１.４.３注射技巧在引進國外先進技術(shù)的同時，我們詳細(xì)分析研究了國外隆乳術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因和反復(fù)多次穿刺的弊端，設(shè)計制作了圓頭側(cè)孔的微創(chuàng)注射針，既使用方便安全，又大大減少了出血、血腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)，把多次注射法隆乳改變 為一次隆乳成形術(shù)。注射量的多少對初學(xué)者來說是很難估計的，因為缺乏實際經(jīng)驗，當(dāng)作過幾例后就逐步積累了經(jīng)驗，注射量的估計依照乳房基底大小、松弛的程度和本人的合理要求而定。乳房松弛的程度是決定乳房注射量的關(guān)鍵因素。如果基底較大，又比較松軟，還有輕度下垂，注射量要多些；如果基底小，乳房又比較堅實挺拔，那么注射量不宜過多。應(yīng)在保持乳房自然形態(tài)的原則下適量注射，注射過量則外形上顯得死板、不自然，觸診手感也較硬。從組織動力學(xué)方面考慮過量注射可導(dǎo)致局部張力過高，輕則形成硬塊，重則凝膠周圍組織有可能出現(xiàn)缺血或組織撕裂或小血管斷裂，另外可因凝膠團塊內(nèi)的壓力過高，在術(shù)后按摩時有可能加重?fù)p傷。隆乳常用Ｂ號或Ｃ號聚丙烯酰胺水凝膠。在水凝膠中加入一定比例的水溶性廣譜抗生素，用剩余麻藥作為稀釋液盡量把凝膠調(diào)配得稀稠均勻，術(shù)者在注射時感覺注射器有注射膠性材料的那種阻力，但阻力不大，這樣可避免注射后的乳房出現(xiàn)小硬塊。關(guān)于水凝膠中加入抗生素的問題，通過多年的臨床實踐，我們不主張用頭孢類抗生素，其原因：①在實驗室里用色譜儀對曾注入人體后又抽出來的凝膠做丙烯酰胺單體含量分析測定時發(fā)現(xiàn)頭孢類抗生素對單體的測定有干擾。②動物實驗證明，加入慶大霉素的水凝膠組織反應(yīng)要小于加入頭孢類抗生素的水凝膠［１］，所以我們提倡注射隆乳時每５０ｍｌ水凝膠中加入慶大霉素８萬單位。當(dāng)微創(chuàng)針頭刺入皮膚后，術(shù)者左手應(yīng)提起乳房腺體，右手持針，順著胸廓平行刺入乳房后間隙，當(dāng)針頭在乳房后能很輕松的左右擺動，或很輕松的到達(dá)下皺襞處即證明穿刺層次是正確的。一點進針，扇形注射，重點注射乳房下半部。這是注射水凝膠隆乳的基本原則。具體地說就是首先注射靠近下皺襞的下半圓弧形線，即緊靠乳房下皺襞上方，注射不要穿破乳房下皺襞韌帶到皮下，基本上從內(nèi)側(cè)向外側(cè)，每挪動１ｃｍ注射１０ｍｌ左右，右手推注，左手食指可不斷觸摸下皺襞處是否流暢光滑，直至乳房下半部全部充盈注射后爭取緊靠乳腺腺體下再注射一層。為了使形態(tài)自然，注射的重點在下半部。在下半部注射接近乳房自然形態(tài)時，可將微創(chuàng)針頭拔出，壓迫注射針道，做乳房聚合式按摩，切忌直接用手垂直擠壓，以免水凝膠在壓力下順組織間隙擴散。待注射完畢拔出注射針后，一定要盡量地將針道內(nèi)殘余水凝膠擠干凈，以防日后針孔皮下因凝膠殘留而形成硬結(jié)和按摩時造成水凝膠返流或?qū)е箩樋组L期不愈。為了減小針孔的痕跡，可用5～０小針線縫一針，針孔處貼創(chuàng)可貼。臨床上有部分病人比較瘦，乳房除了有乳頭和乳暈，沒有明顯的乳腺腺體，所以要按規(guī)定的層次注射，實際上等于注射到皮下了，在烏克蘭這種情況屬于手術(shù)禁忌，但是在生活中真正需要解決的卻是她們，設(shè)計時注射范圍要小一點，注射時一定要注射到胸大肌肌筋膜上，量不要多，要多次注射，一周后的按摩手法最好輕一點。關(guān)于注射法隆乳，通過近三年來對大量病人的實踐和一些并發(fā)癥處理的經(jīng)驗，我們認(rèn)為烏克蘭、俄羅斯等國提倡注射在乳腺下及胸大肌肌層內(nèi)的這種方法一旦發(fā)生感染或膿腫形成，在肌肉層的凝膠不易取凈，易出血，所以我們強調(diào)應(yīng)該注射在乳腺后間隙層，這樣若需排空比較容易實現(xiàn)。國內(nèi)有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)用微創(chuàng)針頭從乳房外上方進針，以一點持續(xù)注射法輔以聚合式按摩，同樣獲得了良好的手術(shù)效果，并使凝膠盡可能的保持在一個腔穴里，便于將來取出［２］。我們體會注射在一個層次（乳腺后間隙）或一個腔穴都是可取的方法，最好能把這兩種注射方法有機的結(jié)合起來。所有病例均需做Ｂ超隨訪。

１.５術(shù)后注意事項注射點的創(chuàng)可貼可三天后取下，針孔處用酒精消毒兩天，干痂令其自行脫落，切勿用手揭掉，縫線可在術(shù)后６天～７天拆除。術(shù)后靜滴抗生素３天～５天，連服一周消炎藥，以預(yù)防感染。術(shù)后如有疼痛可適當(dāng)服用鎮(zhèn)痛劑。半年內(nèi)不可懷孕，哺乳；兩個月內(nèi)不要做累及胸部的運動，兩周內(nèi)不可提攜５公斤以上的重物；注意避免撞擊胸部、不要穿束縛類胸罩及緊胸衣物；一月內(nèi)不戴有鋼絲的胸罩，二月內(nèi)不要俯臥式睡覺，不要受壓；術(shù)后一周內(nèi)不要洗澡，兩個月內(nèi)不要洗桑拿浴、泡泡?。恍g(shù)后一周內(nèi)不吃刺激性食物，一月內(nèi)不喝酒。術(shù)后一周后要按照醫(yī)生的指導(dǎo)進行胸部按摩，至少堅持一個月，這是預(yù)防術(shù)后硬結(jié)的最有效的方法。術(shù)后第一個月每周來復(fù)查兩次，以后可每月來復(fù)查一次，以確保手術(shù)效果。組織學(xué)上已經(jīng)證實當(dāng)水凝膠注入人體軟組織一周后，在凝膠周圍已形成完整的纖維包膜，所以一周后開始按摩的原因也就在于此。最初的按摩仍是聚合式的揉動，也可在注射凝膠的層次作捏動，假如有小硬塊可靠指尖用稍大力將硬塊揉開。

１.６并發(fā)癥的預(yù)防和處理注射性隆胸雖然是一種通過注射來達(dá)到豐乳目的的方法，操作簡單，但注射的是一種長期植入人體的軟組織填充劑，因此要和手術(shù)隆胸一樣，嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)，才能把組織創(chuàng)傷和可能發(fā)生的主要并發(fā)癥降低到最低限度。常見并發(fā)癥如下。①血腫術(shù)后血腫，主要是注射時誤傷刺破血管引起的，另一種是術(shù)后暴力所致。術(shù)后無論３年，５年只要有暴力就有可能造成血腫。根據(jù)病史、Ｂ超檢查、局部有波動感，或穿刺抽得血性液則不難診斷。治療為排出血性液體和部分凝膠，用含抗生素的生理鹽水沖洗。一般３～４個月形狀恢復(fù)。②感染術(shù)后全身發(fā)熱、白細(xì)胞升高，局部腫脹、皮膚潮紅，有壓痛，溫度高，全身應(yīng)用大劑量抗生素，局部可部分或全部抽出或沖洗出水凝膠待３～４個月后再次注射。③硬結(jié)注射時凝膠稀稠不一，可導(dǎo)致硬塊，如果注射在胸大肌肌筋膜下也可導(dǎo)致硬塊。硬塊比較深在的，加強按摩，或經(jīng)微波理療，大部分痊愈。如需穿刺抽出，其后加壓包扎３～５天。④凝膠孤島由于針頭超越了設(shè)計線以外（下皺襞線）注射水凝膠，所以在注射后乳房邊緣以外可觸及一個單一的水凝膠腫塊，柔軟，橢圓形。處理方法：術(shù)后一個月，局麻后，用引針直刺到水凝膠深部，擠出水凝膠，如果發(fā)現(xiàn)與上面乳房內(nèi)水凝膠相通，可在局麻下埋線貫穿縫合，術(shù)后針孔覆蓋酒精紗布，第四天換藥，一周后針孔自愈。⑤不對稱乳房對稱是相對的，其實兩側(cè)乳房完全一模一樣是很少見的，那么通過凝膠注射隆乳可以縮小差別，如果一次注射后還不一致，可以數(shù)月后再次注射。⑥針孔下凝膠滯留可做３ｍｍ小切口，擠出凝膠，在竇道近端作內(nèi)縫結(jié)扎。

２替換纖維包囊攣縮的硅膠乳房假體的應(yīng)用

２.１適應(yīng)證及禁忌證硅膠乳房假體隆乳術(shù)后發(fā)生纖維包囊攣縮是較常見的并發(fā)癥，為除取出假體外很難處理的頑癥。本手術(shù)的適應(yīng)證為硅膠乳房假體隆乳術(shù)后發(fā)生纖維包囊攣縮，按Ｂａｋｅｒ分級為Ⅱ～Ⅳ級，或由于種種原因要求取出假體者。禁忌證為硅膠乳房假體隆乳術(shù)后未滿３個月，或近期內(nèi)曾做過攣縮包膜囊松解術(shù)的，不超過３個月者不宜再作水凝膠置換手術(shù)。特別是反復(fù)多次作過松解術(shù)的更應(yīng)謹(jǐn)慎行事。

２.２臨床資料及效果我們近兩年來處理不同程度的纖維包膜攣縮７９例，取得滿意效果，手感好，柔軟，手摸不到乳腺內(nèi)的球樣物，如同自己乳房增大一樣，且形態(tài)滿意。

２.３操作技術(shù)本組病例均采用硬膜外麻醉，不論其原來隆乳術(shù)采用什么切口，本次手術(shù)全部用腋窩自然皺襞切口２ｃｍ～３ｃｍ，如果原來也是腋下切口，手術(shù)瘢痕又比較明顯的，此次手術(shù)可切除原瘢痕。切開皮膚后在胸大肌下直線潛行鈍性分離至包膜腔外上方邊緣，用血管鉗鈍性分離包膜腔取出乳房假體，取出假體時動作要輕巧，盡可能保持假體完整性，注水式假體取出時，要仔細(xì)觀察假體內(nèi)生理鹽水是否清亮，有無絮狀物，假體閥門處如有霉變發(fā)黑，可用甲硝唑溶液反復(fù)沖洗；液態(tài)硅凝膠假體取出時，應(yīng)仔細(xì)檢查有無滲漏，包膜腔內(nèi)可用２％～３％雙氧水紗布擦試有助于包膜腔的凈化。在緊靠攣縮包膜開口處外周以４號縫合線作一個荷包縫合，將注入水凝膠用的硅膠管用卵圓鉗經(jīng)荷包縫合處送入包膜腔內(nèi)，扎縫荷包縫合口，為牢靠可作雙道荷包縫合，以防注入水凝膠時膠體外溢，也可同時縫合囊壁周圍軟組織。水凝膠灌注要適量，避免纖維包膜囊內(nèi)張力過高使水凝膠逆流影響切口愈合。水凝膠灌注完畢，拔出硅膠管，逐層關(guān)閉要可靠，縫合切口各層即可。切口處用酒精紗布及敷料覆蓋，膠布固定，然后用彈性繃帶作８字固定或者直接作乳房上端的加壓包扎。加壓包扎５～７天，但最好隔日檢查一次，以防壓壞皮膚。無論乳房假體放置在哪個層次，置換聚丙烯酰胺水凝膠后的感覺都是很滿意的。強調(diào)在取出乳房假體的同時在纖維包膜囊內(nèi)灌注聚丙烯酰胺水凝膠的量不宜過多，一定要小于原來乳房假體的容量，通常我們只灌注１００ｍｌ～１５０ｍｌ［３］，１５天后由于術(shù)中潛行分離至包膜囊的隧道已完全閉合，因此可以考慮對大小或者形態(tài)欠滿意的患者作第二次注射來進行調(diào)整。假如說患者要求乳房增大，一種方法是間隔一段時間，作包膜腔內(nèi)的再次注射，另一種方法是因包膜腔內(nèi)容積量有限，可用微創(chuàng)針作乳腺后間隙的注射，同時還可以解決兩側(cè)不對稱的問題。

２.４術(shù)后注意事項加壓包扎目的是盡可能阻止水凝膠逆流，促進隧道閉合。加壓包扎５～７天，但最好隔日檢查一次，以防壓壞皮膚。術(shù)后靜滴抗生素３～５天，連服一周消炎藥，以預(yù)防感染，術(shù)后如有疼痛可適當(dāng)服用鎮(zhèn)痛劑。縫線可在術(shù)后６～７天拆除。其它注意事項同注射法乳房增大成形術(shù)后。

２.５并發(fā)癥的預(yù)防和處理在早期的病例中有３例術(shù)后第２天出現(xiàn)一側(cè)乳房紅腫，伴低熱。局麻下行包膜腔內(nèi)穿刺，吸出淡紅色凝膠，再次注入含抗生素的新凝膠，術(shù)后靜滴止血敏等止血藥３天，局部紅腫消退。

３顳部填充技術(shù)

３.１適應(yīng)證及禁忌證適用于影響臉形上半部輪廓的顳部凹陷的患者。顳部凹陷會給人頭小臉大，或顴骨過高的感覺。過去常用成形硅膠塊作皮下或顳肌下的填充，因為顳部的大小因人而異，凹陷的程度也各自不相同，因此成品顳塊很難達(dá)到滿意效果，凹陷嚴(yán)重的人用固體硅膠塊雕塑成應(yīng)填充區(qū)的模型，再植入顳部，外形會有明顯改善，但手感較差，很可能給咀嚼咬┭籃洗來疼痛或困難，甚至張口受限。額顳頰部有毛囊炎或嚴(yán)重痤瘡者為手術(shù)禁忌。

３.２臨床資料及效果在４８８例顳部填充病例中，出現(xiàn)急性炎癥征象有３例，經(jīng)保守治療痊愈；不對稱５例，二次注射矯正。全部病例外觀明顯改善。

３.３操作技術(shù)

３.３.１設(shè)計畫線上緣：自顳肌在額骨附著處的最高點，順著顳線向前畫線至眶上；內(nèi)緣：眼眶骨外上緣；下緣：外眥角的水平延長線；外緣：顳部發(fā)際緣。注射點：顳部填充的注射點應(yīng)放在上緣端與下緣端之間中點，發(fā)際后１ｃｍ～１.５ｃｍ處（圖５）。

３.３.２麻醉如病人精神較緊張可選用短效靜脈復(fù)合麻醉，如病人較合作僅在穿刺點注射０.５ｍｌ含腎上腺素的利多卡因，填充區(qū)不注射。

３.３.３填充技巧在穿刺點注射少許含腎上腺素的局麻藥，用導(dǎo)引針直接刺入達(dá)顳骨骨膜，拔出導(dǎo)引針再用０.２ｃｍ×５ｃｍ微創(chuàng)針頭貼著骨膜刺入顳部注射區(qū)的上半部將Ａ號水凝膠注入顳肌與骨膜之間；再將針頭退至穿刺口在顳深筋膜淺層下進入下半部，即顳淺脂肪墊內(nèi)，刺到顴弓上緣骨質(zhì)即是顳淺脂肪墊的層次。注射無論是上半部還是下半部都是扇形注射，不要注射到肌肉內(nèi)。需注意如下幾個問題：①顳區(qū)的重要解剖結(jié)構(gòu)之一是面神經(jīng)的顳支，穿刺時要注意顳支的走行方向及層次，避免損傷；②顳部注入必須用Ａ號水凝膠；③分上下兩部分注射，如注射過深，凝膠注入顳深脂肪墊內(nèi)，甚至有可能向下流入頰脂肪墊［４］，此時在面頰部即可觸及水凝膠；④注射過淺，會出現(xiàn)橡皮泥樣改變。顳部注射只要層次掌握清楚，又注射得很平整，術(shù)后無需按摩，進針口最后縫一針。

３.４術(shù)后注意事項５天拆線，一周內(nèi)切忌洗頭、術(shù)區(qū)沾水。

３.５并發(fā)癥的預(yù)防和處理橡皮泥樣改變是由于注射過淺或術(shù)后揉按所造成，只需在原穿刺點用１２號針穿刺，注入少量生理鹽水即可用手輕輕擠壓出凝膠，術(shù)后局部適當(dāng)加壓包扎３天。

４面頰部填充技術(shù)

４.１適應(yīng)證及禁忌證適用于面頰部凹陷和臉形過長者。面頰部消瘦給人的感覺是高度營養(yǎng)不良或長期患有慢性消耗性疾病。由于消瘦顯得顴骨高，這種病人往往又與顳部凹陷同 時并存。用自體顆粒脂肪注射，能起一定作用，但效果很難令人滿意。對此類患者通過顳部、面頰部填充使臉形得到改善，而且年輕化。額顳頰部有毛囊炎或嚴(yán)重痤瘡者為手術(shù)禁忌證。

４.２臨床資料及效果在１７９例面頰部填充病例中，不對稱２例，二次注射矯正，全部病例外觀明顯改善。(如圖６、７、８)

４.３操作技術(shù)

４.３.１設(shè)計畫線囑病人端坐，仔細(xì)觀察病人臉形的輪廓線有無明顯缺陷，在輪廓線沒多大缺陷的情況下，只是解決凹陷或消瘦的問題，下頜緣的骨性部分不在設(shè)計范圍內(nèi)。主要標(biāo)記以下幾個內(nèi)容：①標(biāo)出面頰部開始凹陷的范圍；②在最凹陷的部位，作重點注射的記號；③如果同時注射鼻唇溝者，畫出鼻唇溝。穿刺點：顴弓正中水平線與發(fā)際前緣的交叉點（圖９）。

４.３.２麻醉常用短效靜脈復(fù)合麻醉，也可靜脈或肌肉給強化藥后予以局部浸潤麻醉。穿刺點可注射含腎上腺素的1%利多卡因０.５ｍｌ。

４.３.３填充技巧用面部專用針自穿刺點直接進入面部表淺肌肉筋膜層（ＳＭＡＳ）及面部肌肉淺層之間，自遠(yuǎn)而近，將含適量抗生素的Ｃ型水凝膠均勻注入。當(dāng)注射完畢后左手指壓住針眼以防水凝膠外溢，右手用力按摩注射過的面部，使其分布相對均勻。

４.４術(shù)后注意事項注射后局部會有輕度腫脹，術(shù)后口服抗生素５天，一周后用手掌輕輕按摩面部。面頰部填充，注射針進入頰區(qū)應(yīng)在表淺肌肉筋膜（ＳＭＡＳ）層與面部肌肉淺層之間。在烏克蘭，面部注射是以銳針從兩口角交界線進針注射的，主要并發(fā)癥為面部血腫及腮腺管堵塞，我們用上述方法注射１７９例無一例出現(xiàn)血腫及腺管堵塞。

５頦部填充技術(shù)

５.１適應(yīng)證及禁忌證不同程度的頦后退都可予以美學(xué)的前突修復(fù)。傳統(tǒng)的方法是做下牙齦溝切口（口內(nèi)）或頦下緣皮膚切口（口外）植入固體硅膠模型或ＧＯＲＥＴＥＸ模型?？趦?nèi)切口術(shù)后３天～５天內(nèi)要嗽口，進食不方便，脹痛較明顯；口外切口會遺留永久性的疤痕，兩者術(shù)后均需要加壓包扎，以防假體移動或腔內(nèi)淤血，造成感染。注射聚丙烯酰胺水凝膠，方法簡便，效果明顯，但面部有毛囊炎或活動期痤瘡者絕對禁止注射，頦部軟組織過緊，也不宜注射。

５.２臨床資料及效果在４５２例下頦部填充病例中，出現(xiàn)急性炎癥征象的有１例，經(jīng)保守治療痊愈；不對稱２例，二次注射矯正。全部病例外觀明顯改善。

５.３操作技術(shù)

５.３.１設(shè)計畫線畫出兩口角與正中共三條垂直線及兩側(cè)頦孔點，如果單純?yōu)榻鉀Q頦前突可在下頦緣上方１ｃｍ畫一條與頦緣一致的弧形線。如果不但要前突還要加長，那么在下頦緣向上方０.５ｃｍ畫一條弧形線。標(biāo)出頦孔的位置（麻醉用），頦孔外下方２ｃｍ處為進針點，此處進針較隱蔽（圖１０）。

５.３.２麻醉用利多卡因加入萬分之一腎上腺素作頦部局部麻醉，局麻藥宜少，通常兩側(cè)的麻藥總量不超過２ｍｌ，這樣可保證局部腫脹不明顯，水凝膠注射量易掌握。從頦孔點垂直進針給麻藥０.３ｍｌ～０.５ｍｌ，沿標(biāo)出的弧形線在骨膜上給藥０.５ｍｌ。再從進針點朝頦孔方向注射０.２ｍｌ麻藥。

５.３.３注射技巧用Ａ號水凝膠及專用豐頦針頭（弧形）從進針點進針在弧形線下方肌肉深層穿刺注入凝膠共３ｍｌ，注入凝膠量的重點在頦中央，兩側(cè)逐步減量，邊退針邊注入凝膠。在進針點于肌肉淺層沿弧形線穿刺，用同樣的方法一邊退針，一邊注入凝膠３ｍｌ。注入的凝膠量仍是以中間多到兩側(cè)時逐步減少。實際上是沿設(shè)計的弧形線深層淺層重疊注射，其目的是增加頦部的高度，而且中間高兩側(cè)逐漸降低形成一個自然過渡。一般的頦后退用６ｍｌ就可得到矯正，但是頦后退嚴(yán)重的其量要適當(dāng)增加。增加的量要根據(jù)頦后退的嚴(yán)重程度靈活掌握。對小頜畸形患者除上述范圍外，可在下頜骨的骨性部分（不超過下頜緣）緊貼骨膜作一個條形注射，與下頦部分流暢地連接起來。

５.４術(shù)后注意事項術(shù)后常規(guī)口服抗生素３天～５天，預(yù)防感染。針孔３天內(nèi)不能見水。兩周內(nèi)不要揉動按摩。

６下肢填充技術(shù)

６.１適應(yīng)證及禁忌證下肢填充只適合于站立時由于下肢很細(xì)瘦而兩腿不能并攏的病人。正常人站立時足跟內(nèi)側(cè)靠攏后，整個下肢應(yīng)有三個結(jié)合點，即股內(nèi)側(cè)上段結(jié)合點、股內(nèi)側(cè)下段結(jié)合點、腓腸肌結(jié)合點，在正常情況下這三個結(jié)合點應(yīng)基本靠攏。有嚴(yán)重的下肢靜脈曲張或潰瘍者為禁忌。

６.２臨床資料及效果在２８例下肢填充病例中，均一次注射矯正，全部病例外觀明顯改善。

６.３操作技術(shù)

６.３.１設(shè)計畫線在下肢內(nèi)側(cè)中線距對側(cè)結(jié)合點最近的地方畫一條縱行線，再根據(jù)結(jié)合點需求的長短做分段記號，每個結(jié)合點的長度為６ｃｍ～８ｃｍ，身材高的可至９ｃｍ，進針點定在每個結(jié)合點上端１ｃｍ處（圖１１）。

６.３.２麻醉全部采用硬膜外麻醉。如僅做某一結(jié)合點注射也可采用局部浸潤麻醉。

６.３.３注射技巧用１６號注射針頭做進針點皮膚穿刺，用專用豐下肢微創(chuàng)針頭從進針點進針達(dá)肌筋膜下肌肉淺層，沿畫線水平穿刺，注入Ｂ號水凝膠，用量根據(jù)需要而定，一般每個結(jié)合點需３０ｍｌ～６０ｍｌ。注射后用彈性繃帶包扎固定一周，并盡可能減少下肢活動，一周后可做局部按摩。

６.４術(shù)后注意事項術(shù)后雙側(cè)下肢抬高以減輕肢體水腫。

6.5"Ｘ"、"O"形腿為長骨彎曲畸形所致，不是軟組織充填劑所能解決的問題。

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２魯開化，馬顯杰，閆則玲，等.醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳法的探討［Ｊ］.實用美容整形外科雜志，１９９９；１０（６）：２８３

３曹孟君.聚丙烯酰胺水凝膠在乳房纖維包膜孿縮病例中的應(yīng)用［Ｊ］.實用美容整形外科雜志.１９９９；１０（６）：２８６

４王煒.整形外科學(xué)［Ｍ］.浙江科學(xué)技術(shù)出版社，１９９９，１１０４～１１０５

作者簡介：莫建民男，1963年生，深圳富華整形外科醫(yī)院整形美容科主任，主要從事美容整形外科，尤其是在醫(yī)用軟組、填充劑的臨床應(yīng)用方面。

收稿日期２０００－０６－０１，２０００－０７－１８修回

編輯／張惠娟