高景恒　曹孟君

高景恒男，１９３５年生，１９６０年大連醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，現(xiàn)為遼寧省人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，實用美容整形外科雜志主編，本刊編委。

整形、美容外科界的同仁們尋找可注射的軟組織填充材料已有百年的歷史?；仡櫸覈巍⒚廊萁缢米⑸湫蕴畛洳牧峡煞譃橐后w石蠟的時代（即５０年代前)，以及６０年代開始應(yīng)用的液態(tài)硅膠類時代，以及近年開始應(yīng)用的牛膠原、明膠基質(zhì)、聚四氟乙烯糊和顆粒脂肪移植等。１９９４年美國的ＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｉｃＣｌｉｎｉｃｓｏｆＮｏｒｔｈＡｍｅｒｉｃａ雜志仍把液態(tài)硅膠作為可注射性填充劑，但到目前為止在美國仍未獲得ＦＤＡ的批準。我國應(yīng)用液態(tài)硅膠進行注射填充確實存在藥物原因的并發(fā)癥，如肉芽腫、潰爛等，但也有長期（５年以上）外形好、病人滿意的病例^〔4〕，其兩者比例如何，未見國內(nèi)外統(tǒng)計學(xué)數(shù)字。筆者臨床所看到的有限病例，還是好的多，有問題的是少數(shù)。這些少數(shù)的藥物原因并發(fā)癥產(chǎn)生的確切原因有哪些，也未見有人全面分析論證。如此液態(tài)硅膠注射在我國目前美容整形界已無影無蹤地消失，只有給整形、美容外科醫(yī)師留下深刻慘痛教訓(xùn)的負面影響，甚至認為注射性填充材料可怕，一律不能應(yīng)用。１９９７年ＭｃＣｌｅｌｌａｎｄ等人報告聚甲基丙烯酸甲酯（Ｐｏｌｙｍｅｔｈｙｌｍｅｔｈａｃｒｙｌａｔｅ）和聚甲基丙烯酸甲酯與膠原混合（Ａｒｔｅｃｏｌｌ）作為注射性填充劑應(yīng)用于臨床。據(jù)知在巴西、美國、日本美容外科界較為流行。但也有文報告有誘發(fā)免疫排斥反應(yīng)的可能〔2～5〕。自１９６８年～１９７０年始捷克的Ｈｕｂａｃｅｋ.Ｊ等人分別報告中性水凝膠在面部整形外科和中耳疾患治療中的應(yīng)用，開創(chuàng)了水凝膠在臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用〔５～７〕。聚丙烯酰胺水凝膠（ＨｙｄｒｏｐｈｉｌｉｃＰｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅｇｅｌＰＡＡＧ）是合成類高分子水溶脹體，其親水性極強。早在１８９３年由Ｍｏｕｒｅｕ用丙烯酰胺與氨低溫下反應(yīng)制得，１９５５年才獲得工業(yè)化。我國于２０世紀６０年代初已開始生產(chǎn)聚丙烯酰胺（Ｐｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅ-ＰＡＭ），其后廣泛應(yīng)用在采油、水處理、洗煤、選礦、造紙、制糖等工業(yè)上，也被應(yīng)用在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。１９６７年細胞和微生物學(xué)家已證實ＰＡＡＧ是細菌繁殖、細胞分裂的培養(yǎng)基。１９８４年７月由瑞士的ＤａｖｉｄＥｍｅｓｔＭｅｇｕｙｅｓＴａｙｌｏｒ分別在法國和英國申請專利，于１９８６年３月在英國和同年４月在法國取得專利的公布。其專利項目是聚合物水凝膠，其內(nèi)容是聚丙烯酰胺水凝膠與瓊脂（３～４∶１）其商品名是Ｇｅｌｉｐｅｒｍ。用作軟組織植入物，可填充乳房等〔８～11〕。1984年～1987年，烏克蘭將聚丙烯酰胺水凝膠(英捷爾法勒-ИнтерФалл)應(yīng)用在治療語言功能，其后用作治療陽萎和填充乳房等。1993年～1995年分別獲得烏克蘭和俄羅斯相關(guān)政府部門的批準而廣泛應(yīng)用于臨床〔１１，１２〕。１９８６年、１９８８年、１９９０年分別由北京大學(xué)化學(xué)系郭新秋等人和清華大學(xué)化學(xué)工程系李金峰等人由國家科學(xué)基金和自然科學(xué)基金的資助，對過硫酸鹽-四甲基乙二胺體系引發(fā)乙烯基和丙烯酰胺（Ａｃｒｙｌａｍｉｄｅ-ＡＭ）單體聚合機理和動力學(xué)的機理等進行詳細的研究，并將過硫酸鹽-四甲基乙二胺作為ＡＭ單體聚合合成聚丙烯酰胺（ＰＡＭ）的引發(fā)劑〔１４～１６〕。１９８９年我國出版的醫(yī)學(xué)百科全書的《生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)》描寫到ＰＡＡＧ在水凝膠中親水性強、生物相溶性好，故少有凝血現(xiàn)象，可制作軟接觸鏡、包覆活性炭用于血液灌流，吸水性尿素吸附劑，醫(yī)療用品的表面親水化等〔１７〕。１９９０年我國出版的《化工百科全書》闡述該水凝膠可用作藥物的控制釋放和酶的包埋、蛋白質(zhì)電泳（檢驗）、人工器官材料、接觸眼鏡片及醫(yī)用生物材料等〔１８〕。１９９４年３月，由兩院院士，工程院副院長師昌緒任主編，科技部部長朱麗蘭任第一副主編的《材料大辭典》中強調(diào)：水凝膠是一類具有親水基團，能被水溶脹但不溶解于水的聚合物。它在水中可溶脹至一平衡體積仍保持其形態(tài)。水凝膠的親水性來源于結(jié)構(gòu)中的親水性基團；不溶性和溶脹形態(tài)穩(wěn)定性來源于聚合物分子的三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。水凝膠的水可使溶于其中的低分子量（小于２０ ０００）物質(zhì)從其間滲透擴散，具有膜的特性。許多水凝膠類似于含有大量水的人體組織，具有較好的生物相容性。該水凝膠可用作臨床診斷、治療和植入材料。診斷用水凝膠主要有各種導(dǎo)管、電極導(dǎo)管酶免疫試驗載體等；治療方面主要用作血液灌流術(shù)中的吸附劑層，透析膜，氧合器，燒傷掩膜和材料，藥物釋放載體，固定化酶等。水凝膠植入物有人工晶體、人工角膜、骨生長海棉、尿道假體、軟組織代替物等〔１９〕。同時我國許多材料學(xué)家在醫(yī)用生物材料的生物化研究中提出親水性生物材料與血漿有類似的特性，與血液和組織接觸能以氫鍵、離子鍵、甚至共價鍵相結(jié)合，形成交聯(lián)網(wǎng)狀親水性結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)不會對蛋白質(zhì)吸附產(chǎn)生變性和破壞，并對斷骨的骨形成有促進作用，這是生物材料生物化的必備條件〔２０，２１〕。聚丙烯酰胺水凝膠（ＰＡＡＧ），對組織是無毒的，具有良好的生物相容性。但其ＰＡＭ在合成中殘留的丙烯酰胺單體有使神經(jīng)肌肉功能失調(diào)的毒性，并對皮膚有刺激性。因此各國衛(wèi)生部對工業(yè)生產(chǎn)的聚丙烯酰胺（ＰＡＭ）產(chǎn)品中丙烯酰胺單體的殘余留量的濃度一般為０.２％～０.０５％，用于飲用水處理時單體殘留濃度要低于０.０５％。處理后的飲用水內(nèi)單體含量要低于０.２５μｇ／Ｌ；排放水中低于１μｇ／Ｌ～５０μｇ／Ｌ；人日無害攝取量為０.５μｇ／ｋｇ；卡拉簡科１９９３年報告丙烯酰胺單體的致命劑量是３８５μｇ／ｋｇ體重。因此，體重在６０ｋｇ的人每天攝取丙烯酰胺單體３０μｇ是安全的，超過２３.１克是可以致命。國產(chǎn)富華聚丙烯酰胺水凝膠-奧美定，其中丙烯酰胺單體濃度低于５.０×１０－６ｇ／ｇ，也就是說１克純的聚丙烯酰胺含有５μｇ丙烯酰胺單體。通常隆乳水凝膠用量是２００ｍｌ～３００ｍｌ，即有４ｇ～６ｇ的純聚丙烯酰胺，其中丙烯酰胺單體的含量是２０μｇ～３０μｇ，低于人日無害攝取量。如此推算的結(jié)果，對奧美定水凝膠中含此低濃度的丙烯酰胺單體對人體也是無害的，安全的〔２０～２２〕。引進國外的先進的科學(xué)技術(shù)是發(fā)展我國科學(xué)技術(shù)的手段，因此在引進中，如何消化、發(fā)展我國的科學(xué)技術(shù)才是我們引進的目的。根據(jù)上述的論述我國的材料學(xué)家在８０年代對水凝膠及聚丙烯酰胺水凝膠有與國際上同步的科學(xué)研究成果公開發(fā)表，為富華高分子有限公司在引進烏克蘭的產(chǎn)品的同時著手研究奧美定水凝膠奠定了堅實的科學(xué)基礎(chǔ)。因此自１９９７年富華公司在劉野總裁的領(lǐng)導(dǎo)下投入大量的資金，進行實驗室的醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠的合成，產(chǎn)品的醫(yī)學(xué)理化特征分析，安全性評價，動物實驗，臨床驗證，國家監(jiān)測中心檢測，建廠、上報批準經(jīng)歷了近２年多的時間于１９９９年１２月１５日獲得國家藥品監(jiān)督管理局的正式批準，并推向市場。這里需要特別提出的是魯開化教授等對奧美定進行系統(tǒng)的動物實驗研究，包括神經(jīng)元細胞，成纖維細胞毒性的觀察，植入豚鼠皮下、肌肉內(nèi)的觀察，注入兔坐骨神經(jīng)干內(nèi)（神經(jīng)外膜內(nèi)）的形態(tài)和功能的觀察以及注入香豬乳腺下生物學(xué)性狀的觀察，均取得了可喜的研究成果〔２２～２４〕。遼寧省人民醫(yī)院汪曉蕾、高景恒，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院孫瑛、吳延芳，廣州暨南大學(xué)附屬三院丁祖鑫等均對硅凝膠與聚丙烯酰胺水凝膠注入皮下觀察組織反應(yīng)其結(jié)果聚丙烯酰胺水凝膠，生物相容性優(yōu)于硅凝膠〔28，２９〕；史弘道教授從生物材料安全性評價角度進行全面評價；首先引進烏克蘭產(chǎn)品的曹孟君主任醫(yī)師在臨床上進行全面細致研究觀察，并總結(jié)出一套較完整地在臨床上使用醫(yī)用級聚丙烯酰胺水凝膠-奧美定的技術(shù)經(jīng)驗〔３０，３１〕。同時值得強調(diào)地是曹孟君利用奧美定水凝膠治療硅膠假體隆乳術(shù)后的包囊攣縮取得良好的效果，這一初步成果為解決硅膠囊假體隆乳術(shù)后包囊攣縮無法解決的世界難題，提供了方法成為我國學(xué)者開辟水凝膠應(yīng)用的又一先河〔30〕。２０００年１月９日由吉林省科委主持，召開了國產(chǎn)聚丙烯酰胺水凝膠-奧美定科技成果鑒定會，來自全國各地的１７名著名專家一致認為，該項成果填補了國內(nèi)的空白，達到國際先進水平〔３１〕。從而使我國整形、美容界在注射性軟組織填充材料的研究、生產(chǎn)和應(yīng)用走在國際的前列。我國產(chǎn)品推向市場后除受到國內(nèi)同行的傾倒外（已銷售近２００萬ｍｌ），也受到日本、印尼、泰國、香港、臺灣同道的歡迎。２０００年ＮｉｅｃｈｏｊｅｖＩ在ＰＲＳ（ＰｌａｓｔｉｃａｎｄＲｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅＳｕｒｇｅｒｙ）１０５卷３期報告應(yīng)用聚丙烯酰胺水凝膠注射增厚唇部取得良好的效果。在過去１０年聚丙烯酰胺水凝膠瑞士的ＦｌｕｋａｃｈｅｍｉｅＡＧ，Ｂｕｃｈｓ指出，廣泛應(yīng)用當(dāng)時俄聯(lián)邦，中、東歐和巴爾干地區(qū)。２０世紀８０年代后期聚丙烯酰胺水凝膠由Ｋｅｂｕｌａｄｚ命名為諾亞米德（Ｒｏｙａｍｉｄ）應(yīng)用在美容外科。ＩａｎＴ.Ｊａｃｋｓｕｎ作了較系統(tǒng)的實驗研究認為生物相容性優(yōu)于硅凝膠，已向ＦＤＡ申報批準［32］。醫(yī)用生物材料的研究與開發(fā)最重要的是細胞外基質(zhì)的研究和開發(fā)，細胞外基質(zhì)從目前的研究趨勢分析包括人工合成的細胞外基質(zhì)，其中包括可降解的細胞外基質(zhì)和不可降解的細胞外基質(zhì)。前者是組織工程學(xué)研究的有前途的細胞外基質(zhì)。但降解和細胞再分泌細胞外基質(zhì)重新建造組織框架必須同步，否則形成的組織將會變形，無法復(fù)原或復(fù)制組織。也就是可降解的細胞外基質(zhì)是組織復(fù)制的暫時框架，是組織工程研究的橋梁，最終將被細胞所分泌的細胞外基質(zhì)所代替。如此可降解細胞外基質(zhì)的降解的產(chǎn)物，必須是無毒，參與了人體的新陳代謝的過程。不可降解的細胞外基質(zhì)僅能作為好的醫(yī)用生物材料或稱植入體，但不能完全參加機體的生命活動過程。所以研究和開發(fā)醫(yī)用生物材料的過程中，也是細胞外基質(zhì)的研究與開發(fā)的過程，這將必然會促進和加速我國組織和器官工程學(xué)的研究的進程，成為醫(yī)用生物材料的生物化研究成果。從此意義上講生物衍生材料將會成為我國２１世紀的研究攻關(guān)重點課題，據(jù)知已列入國家８６３和１０·５規(guī)劃項目。這一結(jié)果的實現(xiàn)首先是研究和開發(fā)具有生物結(jié)合界面的填充材料的研究與開發(fā)。然而這一結(jié)果的實現(xiàn)需要對材料的安全性評價。安全性評價的過程是尋找具有生物性結(jié)合界面的醫(yī)用生物材料的過程，而安全性評價是相對性的，可用于臨床的評價。終身評價需要長期臨床應(yīng)用的結(jié)果加以證實。因此應(yīng)用生物材料的病人和醫(yī)生都應(yīng)懂得終身評價的意義，即是要長期觀察效果，進行終身評價。如此說來對醫(yī)用級聚丙烯酰胺水凝膠的臨床應(yīng)用也不例外，也需要長期研究，觀察其終身效果〔31〕。

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收稿日期２０００－０７－０１

編輯／姜如蓉