頸胸瘢痕攣縮在臨床上多由燒、創(chuàng)傷所致，因該區(qū)組織彈性強(qiáng)，皮膚較薄弱，深度燒傷后均有瘢痕增生。加之此部位為顱腦與軀體各部聯(lián)系的樞紐，是大血管、食管及呼吸道和咽喉所在地，也是人體的裸露部位，在人體美中占有重要的位置。因此對(duì)頸部受傷致畸后恢復(fù)其及其相關(guān)器官的功能和良好的外觀非常必要。我們近10年來(lái)收治282例此類患者，經(jīng)手術(shù)治療均恢復(fù)原功能及外觀，就此進(jìn)行了回顧性的分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患者282例，男性159例、女性123例，年齡3歲～65歲，其中12歲以下的兒童119例。沸水、粥、肉湯燙傷115例，火焰燒傷112例，化學(xué)(強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)燒傷34例，其它原因燒傷21例；傷后病程半年以內(nèi)治療97例，6個(gè)月～2年內(nèi)治療的127例，兩年以上的54例，有4例長(zhǎng)達(dá)8年。

2手術(shù)方法

頸部瘢痕粘連Ⅱ～Ⅳ度畸形者，均徹底切除瘢痕，并松解條索狀結(jié)締組織攣縮帶，頜頸角處應(yīng)深達(dá)舌骨表面，才能使頸部充分過(guò)伸。必要時(shí)還可在頸部掀起一個(gè)4cm×2cm的筋膜瓣翻轉(zhuǎn)180°縫合，加深頜頸角。頸部復(fù)位后創(chuàng)面選用游離植皮，皮瓣移植和皮瓣加植皮覆蓋，應(yīng)以瘢痕的程度選擇覆蓋方法(見(jiàn)附表)。

3結(jié)果

頸胸局部整形術(shù)30例，采用連續(xù)Z字成形，多對(duì)對(duì)偶皮瓣成活好，解除了頸胸部的瘢痕攣縮；真皮下血管網(wǎng)植皮12例，除一例邊緣部分壞死外，全部成活；游離植全、中厚皮20例，其中除1例植全皮12cm×8cm感染壞死外，其余全部成活；頸部鄰位皮瓣加筋膜瓣加中厚皮膚移植134例，其中6例中厚植皮邊緣未Ⅰ期愈合，其它全部成活；島狀皮瓣8例、吻合血管游離皮瓣6例、擴(kuò)張皮瓣72例修復(fù)者均全部成活。修復(fù)結(jié)果見(jiàn)附表。對(duì)209例隨訪1年～3年，頸部活動(dòng)功能恢復(fù)良好，外觀較為滿意。有12例復(fù)診效果不滿意，經(jīng)Ⅱ期修復(fù)，術(shù)后加強(qiáng)抗攣縮訓(xùn)練后治愈。

4討論

4.1頸前瘢痕分類是1964年劉明、汪良能^〔1〕等參照1946年БВПaРИНН分類法將頸前瘢痕攣縮分為4度。Ⅰ度：?jiǎn)渭冾i部瘢痕；Ⅱ度：頸-頦瘢痕粘連；Ⅲ度：頸-頦-胸瘢痕粘連；Ⅳ度：下唇-頦-頸-胸瘢痕粘連。結(jié)合這一分類我們?cè)谂R床體會(huì)到，頸部瘢痕粘連主要是瘢痕組織縱形攣縮，限制了頸部的活動(dòng)，與橫向瘢痕關(guān)系不大，因此選用任何一種治療方法，都應(yīng)以解除縱向瘢痕為目的，治療后的效果也較滿意。

4.2回顧臨床資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，病程在半年至一年間的治療效果最好，頸部瘢痕攣縮病程過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)兩年者特別是超過(guò)四年以上者，雖然將Ⅲ、Ⅳ度粘連解除，外翻的下瞼、下唇復(fù)位，頸部抬高恢復(fù)到過(guò)伸位，但頸前瘢痕攣縮造成的頸椎畸形，活動(dòng)不靈便等均需長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉，才能恢復(fù)原來(lái)的基本功能，小兒更為顯著，因此認(rèn)為頸部瘢痕的治療時(shí)間是半年至一年內(nèi)為宜。

4.3治療方法的選擇〔2，3〕，必需根據(jù)瘢痕粘連的程度、范圍、全身?xiàng)l件、經(jīng)濟(jì)狀況及病人對(duì)功能和外觀的要求，有以下方法可供選擇。

4.3.1局部整形術(shù)利用頸部正常組織和部分表淺瘢痕組織進(jìn)行推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)對(duì)偶皮瓣移位等治療單純頸部瘢痕，恢復(fù)頸部外形。

4.3.2游離植皮或真皮下血管網(wǎng)皮片移植簡(jiǎn)單實(shí)用，多選用在小面積瘢痕切除后覆蓋創(chuàng)面，為了減輕皮片成活后收縮及色澤暗的缺點(diǎn)，應(yīng)多采用真皮下血管網(wǎng)皮片移植為宜，對(duì)大面積燒傷后全身均為瘢痕而供皮區(qū)有限的病例，仍不失為唯一的解除頸部瘢痕，恢復(fù)活動(dòng)功能的方法。

4.3.3頸胸鄰位皮瓣加中、全厚皮片移植皮瓣皮片聯(lián)合覆蓋創(chuàng)面時(shí)，皮瓣設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移的角度愈小轉(zhuǎn)移愈方便，成活率也較高。此鄰近皮瓣不論大小轉(zhuǎn)移后都應(yīng)橫形覆蓋于喉結(jié)區(qū)表面的創(chuàng)面上，全、中厚皮片分別移植于皮瓣的上下緣創(chuàng)面區(qū)，這樣防止了吞咽時(shí)喉結(jié)移動(dòng)造成的皮片大塊壞死的結(jié)果發(fā)生，也可使游離植皮成活后攣縮的缺點(diǎn)變?yōu)閮?yōu)點(diǎn)。因皮瓣上、下區(qū)創(chuàng)面游離植皮的攣縮，使在中間的皮瓣不斷向兩端增寬，最多時(shí)比原移植后的皮瓣擴(kuò)展三分之一面積。另外頸部鄰位皮瓣的色澤、質(zhì)地均相近，皮瓣不斷擴(kuò)大，最終就形成了皮瓣覆蓋整個(gè)頸前，而游離植皮區(qū)縮小后基本符合美學(xué)要求的治療效果，如圖1。

4.3.4島狀皮瓣、吻合血管皮瓣移植均適合于頸胸部無(wú)可利用的正常皮膚時(shí)，選擇遠(yuǎn)位的皮瓣移植，特別是前臂橈動(dòng)脈皮瓣，具有面積廣闊、質(zhì)地柔軟、薄厚適中、容易塑形等優(yōu)點(diǎn)，移植成活后色澤與頸部相近不攣縮，缺點(diǎn)是技術(shù)操作要求較高，必須借助顯微鏡來(lái)完成。

4.3.5擴(kuò)張后皮瓣移植術(shù)適用于頸部瘢痕Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度粘連畸形的整復(fù)，也是近幾年來(lái)采用最多的方法之一。愿意接受兩次手術(shù)治療的病例，均能選用擴(kuò)張后皮瓣移植修復(fù)，其優(yōu)點(diǎn)為：①皮瓣擴(kuò)張中和移植后不會(huì)因血供障礙而大片壞死，在擴(kuò)張期間該皮瓣不斷注水?dāng)U張松弛，從某種意義上講是在不斷的進(jìn)行缺血和供血的訓(xùn)練，致使皮瓣抗缺血能力增強(qiáng)；②擴(kuò)張后的皮瓣很薄，很容易隨創(chuàng)面形態(tài)而整形，且不顯臃腫；③在Ⅱ期手術(shù)行皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，依據(jù)瘢痕面積及形狀，設(shè)計(jì)切口在瘢痕與擴(kuò)張皮瓣間，掀起一袋狀皮瓣，向創(chuàng)面推進(jìn)移植，從頸部經(jīng)過(guò)喉結(jié)轉(zhuǎn)移到下頜緣處。這樣轉(zhuǎn)移只留有該處的一條線狀瘢痕，而無(wú)大面積的瘢痕和游離植皮后移留的瘢痕；④皮瓣轉(zhuǎn)移后均可恢復(fù)原有頸部皮瓣色澤、彈性，也使頸部活動(dòng)自如，均符合外觀美學(xué)要求。是近年來(lái)提倡的方法之一，不足之處是需要兩次手術(shù)，病人住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)較大等。

4.4術(shù)后頸部訓(xùn)練任何一種頸部瘢痕的手術(shù)方法都應(yīng)在拆線后開(kāi)始主動(dòng)的進(jìn)行頸部過(guò)伸練習(xí)，睡覺(jué)時(shí)肩背部墊薄枕，保持頸過(guò)伸位等，也可在醫(yī)師的指導(dǎo)下制作塑料、木板、硬紙板等材料的頸托，上述晝夜不同的方法交替訓(xùn)練2個(gè)月～4個(gè)月，游離植皮應(yīng)超過(guò)半年以上為宜。

［參考文獻(xiàn)］

1劉明，汪良能，鐘德才等.頸部疤痕攣縮的分類及治療［C］.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院主編、整形燒傷科論文匯編.1984.617

2曹子明.頸部嚴(yán)重疤痕畸形的治療［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志.1987；7：160

3李德倫，周樹(shù)夏，劉寶林等.面頸疤痕攣縮畸形183例修復(fù)方法回顧［J］.解放軍醫(yī)學(xué)，1989；14：215

4Joel JF.Facial Burns［M］.In:Mccarthy JG,Plastic Surgery.Vol 3 New York:WB Saunders Company,1990：2189

作者簡(jiǎn)介：張緒生男，1954年生，1979年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系，蘭州軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科副主任，副主任醫(yī)師，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文30余篇。

收稿日期2000-06-16

編輯/張惠娟