劉云景　劉　麗　戚　銳　郭樹忠

頭部腫瘤和顱骨骨髓炎病灶清除后,多數患者存在較大的創(chuàng)面合并顱骨缺損和硬腦膜外露,部分病人甚至出現(xiàn)硬腦膜缺損⁽¹⁾。由于顱骨缺損面積過大或存在腫瘤及感染復發(fā)的可能,常常無法進行一期植骨或肽網移植修復顱骨缺損,因此,游離皮瓣移植常常成為治療此類疾病的唯一選擇。我科近年曾先后收治此類患者9例,均采用股前外側皮瓣游離移植,配合細致的術后觀察護理,取得了良好的效果。

1臨床資料

1.1病例情況本組共9例,男性8例,女性1例,年齡16歲～60歲。其中5例為燒傷后瘢痕性禿發(fā),且局部反復破潰,形成顱骨骨髓炎,有3例已發(fā)生癌變;1例為狼咬傷后瘢痕性禿發(fā),后形成顱骨骨髓炎;1例為感染性禿發(fā),形成纖維肉瘤;2例為原發(fā)性頭皮鱗狀細胞癌。9例中有8例顱骨受累,出現(xiàn)顱骨缺損。

1.2手術方式采用全麻下徹底清除病灶后皮瓣移植。9例患者經局部清除病灶后均存在面積為9cm×11cm～16cm×22cm的創(chuàng)面,8例患者存在顱骨缺損,面積為3cm×4cm～15cm×16cm。全部采用股前外側皮瓣游離移植,皮瓣面積為10cm×13cm～17cm×23cm,其中8例皮瓣全部成活,1例皮瓣部分成活。典型病例手術前后照片如圖1～4。

2觀察和護理要點

2.1術前準備

圖1頭皮磷狀細胞癌術前

2.1.1心理準備此類患者病程一般都比較長,經歷了長時間的病痛折磨,有過多次就醫(yī)經歷,心理壓力巨大,對手術感到緊張、恐懼和焦慮,且對手術的成功抱有很高的期望。護理人員應以高度的同情心關心和體貼他們,了解他們內心的感受,介紹過去同種手術成功的病例來幫助他們消除緊張情緒,鼓勵他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,爭取他們積極配合手術。

2.1.2皮膚準備對有破潰、感染的創(chuàng)面,術前應積極處理。每日用1∶5000呋喃西林溶液濕敷、換藥,以保持創(chuàng)面清潔,待感染控制后方可行手術。術前一日,剃頭、供區(qū)大腿及會陰部毛發(fā),并用75%酒精擦拭,術晨再擦拭一遍。

2.1.3環(huán)境準備常規(guī)更換清潔的床單被套,徹底清掃病房,紫外線空氣消毒,備齊烤燈、電爐、室溫計、多普勒血流探測儀、皮溫計等。術后安置在安靜整潔的病房,室溫保持在25℃左右,嚴禁吸煙,減少探視。

2.2術后觀察和護理

圖2術前頭頂部創(chuàng)面

2.2.1生命體征的觀察由于手術創(chuàng)面大、時間長,并且位于頭頂部,術后應嚴密觀察生命體征變化,每30分鐘觀察記錄一次,平穩(wěn)后改為1小時～2小時一次。注意保持呼吸道通暢,做好全麻插管后呼吸道的管理。

2.2.2血容量的判斷術后最易發(fā)生的并發(fā)癥是血容量不足,表現(xiàn)為皮膚蒼白、口干、煩躁、尿少、血壓下降、脈壓差減小等。血容量不足可致游離皮瓣血管內血栓形成,導致皮瓣壞死。因此,當出現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)時,應及時補充血液及膠體溶液。

圖3皮瓣修復后10天

2.2.3體位及保溫術后取平臥位,頭部稍抬高,以利皮瓣靜脈回流,減輕皮瓣水腫。供區(qū)下肢抬高制動,以防供區(qū)移植皮片移位。為防止寒冷刺激引起血管痙攣而致血管栓塞,室溫應保持在25℃,局部用60W普通熾熱燈烘烤,但距離皮瓣應在45cm以上,以防皮瓣灼傷。若患者術后出現(xiàn)發(fā)熱,應避免采用頭枕冰袋或酒精擦浴的方法進行降溫,以防引起皮膚血管收縮。

2.2.4移植皮瓣血運的觀察血管危象主要發(fā)生在術后3～5天內,特別是術后24小時。術后1～2天應每小時細致觀察皮瓣色澤、溫度、毛細血管充盈反應和血管搏動情況,一切正常后改為每2小時觀察一次,術后5天內如果血供一直良好,則可改為每天觀察4～6次,至7～10天為止。サ狽⑸靜脈栓塞時的局部表現(xiàn)是:皮瓣顏色漸變?yōu)榍嘧?皮溫降低,毛細血管充盈時間明縮短(用細棉棒輕壓皮瓣,使之蒼白,迅速移去棉棒后正常情況皮色應在1～2秒鐘內轉為紅潤);皮瓣腫脹明顯或有水泡。ザ脈痙攣或栓塞的表現(xiàn)則為:皮瓣色澤紅白相間,逐漸蒼白或臘黃色、皮緣不出血;皮溫低于正常;毛細血管充盈反應時間延長;多普勒探測不到血管搏動或搏動微弱。ス鄄焓斃枳⒁,觀察色澤變化,應避免在強烈光照下進行,以免識別不清;對于皮下脂肪肥厚的皮瓣,毛細血管充盈反應和血管搏動常不明顯,可借超聲波血流探測儀來確定,更為準確可靠;臨床上有時不能單從某一方面判定是否有血液循環(huán)障礙,還要通過皮瓣全部和局部反應來判斷。一個正常存活的組織,都有其一定的硬度和彈性,如皮瓣變得松軟,失去彈性,就表示正常血液循環(huán)已出現(xiàn)障礙。一旦發(fā)現(xiàn)異常,要及時報告醫(yī)生,以便及時處理,挽救皮瓣。有動物實驗證明,靜脈栓塞超過6小時,動脈栓塞超過9小時,因缺血再灌注損傷致皮瓣發(fā)生不可逆轉性損傷,皮瓣難以挽救成活。

2.2.5負壓引流管的護理防止扭曲、打折和拔脫,保持有效的負壓引流。若出現(xiàn)引流不暢,致皮瓣下積血形成血腫。由于多數病人有顱骨缺損,血腫壓迫腦組織,可導致顱內壓升高,也可直接影響到皮瓣的成活。若引流量過多(24小時超過100ml),說明有活動性出血的可能,應及時進行止血處理。

2.2.6用藥的護理為防止吻合血管血栓、血管危象發(fā)生,手術后常規(guī)使用抗凝藥物和擴血管藥物5天～7天,常用藥物包括低分子右旋糖苷、阿斯匹林、妥拉蘇林、潘生丁、罌粟堿等。在使用過程中,要注意患者的出血傾向和每一種藥物的副反應,注射速度一定要緩慢。

圖4術后15天

2.2.7預防感染由于多數患者術前有感染,或發(fā)生經久不愈的慢性顱骨骨髓炎,術后全身應用敏感有效的抗生素,時間應在一周以上,局部充分引流,可減少感染的發(fā)生。護理過程中要注意觀察局部有無感染的征象。

3討論

3.1頭皮燒傷后瘢痕性禿發(fā)臨床較常見,如果未采用頭皮擴張術及時修復禿發(fā)區(qū),患者為了遮蓋禿發(fā)區(qū),可能常年戴帽,由于摩擦極易破潰,破潰后又不易愈合,長期的慢性炎癥刺激可導致局部發(fā)生癌變,本組病歷中有3例已經發(fā)生了癌變,另3例慢性顱骨骨髓炎的患者其病理檢查顯示有鱗狀上皮假瘤樣增生,如果不及時治療,也有惡變可能。因此,對瘢痕性禿發(fā)的病人應早期積極處理,在可能的情況下,采用頭皮擴張術早期治愈禿發(fā)區(qū)。

3.2對創(chuàng)面較大且合并有顱骨缺損、特別是合并有硬腦膜缺損的患者及時進行修補可起到保護腦組織的作用,股前外側皮瓣含有闊筋膜,堅韌的闊筋膜可以增加皮瓣對腦組織的保護作用。另外大腿前外側皮下脂肪比較厚,進一步增加了對腦組織的保護,可同時修復硬腦膜和頭皮。本組9例患者無一例后期需要進一步進行顱骨的修復,效果良好。

3.3影響移植皮瓣成活的因素很多,除患者自身的情況和手術者的操作技巧外,細致的、高水平的護理也起著至關重要的作用。由于手術部位在頭顱部,且多數患者合并有顱骨或硬腦膜缺損,手術過程相當于開顱手術。因此,術后生命體征觀察和監(jiān)測尤為重要。另外,術后72小時以內是游離皮瓣移植后能否成活的關鍵時期,保溫措施一定要切實得當,皮瓣血運的觀察一定要仔細,及時準確地發(fā)現(xiàn)血運障礙,盡早進行血管探查是挽救移植皮瓣的關鍵。此手術對護理的要求高,實際工作中,有時對皮瓣血運障礙的判斷不易準確掌握,要求我們注意不斷積累總結經驗。

參考文獻

1張滌生主編.顯微修復外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,1985

2汪良能,高學書主編.整形外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社.1996

3羅力生,高建華,陳林峰等.股前外側皮瓣的應用.第一軍醫(yī)大學學報.1984;4:1

收稿日期1999-06-10

編輯/張惠娟