張緒生　朱　云　劉　毅

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科蘭州730050)

張緒生男,1954年生,1979年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系,蘭州軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科副主任,副主任醫(yī)師。發(fā)表醫(yī)學(xué)論文30余篇。獲省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)1項(xiàng),二等獎(jiǎng)1項(xiàng),三等獎(jiǎng)4項(xiàng),四等獎(jiǎng)5項(xiàng)。1996年被蘭州軍區(qū)評(píng)為科技新星。[摘要]目的:防止小兒燒傷后瘢痕增生引起的畸形攣縮和功能喪失進(jìn)行性加重。方法::瘢痕切除及畸形復(fù)位,采用局部皮瓣,擴(kuò)張后皮瓣,遠(yuǎn)位皮瓣,帶真皮下血管網(wǎng)的皮膚移植及全厚、中厚大張皮膚移植。結(jié)果:使創(chuàng)傷部位的組織缺損得以功能和外觀恢復(fù)。結(jié)論:小兒功能部位深度燒傷后瘢痕攣縮畸形不斷加重時(shí),治療得當(dāng)可避免發(fā)生發(fā)育障礙和功能喪失。

[關(guān)鍵詞]燒傷功能部位畸形整復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R726.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2000)05-0365-03

PLASTIC REPAIRING OF BURNS EARLY AND LATE IN CHILDREN窼

FUNCTIONAL REGION

ZHANG Xu-shengZHU YunLIU Yi

Depart.Burn and Plastic Surgery,LanZhou General Hospital,

LanZhou Military Command of PLA(LanZhou 730050)

[Abstract]Objective:To protect the cicartricial contraction deformities becoming more serious from postburn scar hypertrophy in children.Methods:According to the needs of wounds after excision of scars and reduction of deformities soft tissue defects have been repaired with local skin flap expandal skin flap,distant skin flap etc.Results:Skin soft tissue defects in all regions have been repaired in appearance and function,and obtained satisfactory results.Conclusion:Deep burn may cause cicartricial contraction in children,deformity become more serious,reasonable therapy should help to avoid function lose and decrease operation numbers.

[Key words]BurnFunctional regionDeformity plasty

燒傷后功能部位的瘢痕增生攣縮,是導(dǎo)致該部位功能喪失和外觀畸形的主要原因,在沒(méi)有可靠的控制瘢痕增生的方法時(shí),手術(shù)整復(fù)仍不失為治療此疾的較好方法。要使喪失的功能和該處的外觀恢復(fù)原狀甚為困難,特別在兒童的發(fā)育成長(zhǎng)期,瘢痕一旦形成攣縮,即可隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重畸形,如不及時(shí)處理,就會(huì)造成難以修復(fù)的功能喪失。ノ銥10年來(lái)對(duì)小兒功能部位畸形手術(shù)整復(fù)248例,效果較為滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1臨床資料ナ罩248例,男133例,女115例;年齡11個(gè)月～12歲;燒傷208例,熱壓傷及電接觸傷28例,外傷12例;傷后整復(fù)手術(shù)時(shí)間:半年以?xún)?nèi)的68例,三年以?xún)?nèi)170例,超過(guò)三年的10例,其中4例長(zhǎng)達(dá)8年;手術(shù)治療一個(gè)部位的69例,兩個(gè)部位以上的179例;創(chuàng)面采用中厚、全厚皮膚移植覆蓋的76例,帶真皮下血管網(wǎng)及脂肪的皮膚移植68例,皮瓣移植104例,其中擴(kuò)張后皮瓣42例,"W"成形19例;燒傷畸形的部位和修復(fù)方法見(jiàn)附表。

2典型病例

2.1男,7歲,頭面頸及雙上肢汽油火焰燒傷,燒傷總面積20%,面頸部均為Ⅲ度創(chuàng)面,伴吸入性損傷。經(jīng)抗休克清創(chuàng)換藥及抗感染等處理,于1994年1月7日在氣管內(nèi)麻醉下行顏面部、頸部Ⅲ度焦痂剝除,帶真皮下血管網(wǎng)及脂肪的大張皮膚移植術(shù)。自雙側(cè)腋中線與下腹部連續(xù)切取"U"字型帶脂肪的真皮下血管網(wǎng)皮膚,其寬8cm,長(zhǎng)50cm,將多余脂肪修剪后按面部分區(qū)移植覆蓋。供皮區(qū)皮膚創(chuàng)緣潛行分離拉攏縫合,并將拉斜的肚臍移至正常位置,術(shù)后18天拆線,移植皮膚全部成活,質(zhì)地柔軟,色澤近似正常。

2.2男,8歲,面頸部燒傷創(chuàng)面愈合一年余,口周、下頜及胸前瘢痕增生,致張口、轉(zhuǎn)頭、抬頭受限,雙側(cè)口角向下移位4cm,常有唾液外溢。雙側(cè)下眼瞼中度外翻,以頦頸粘連Ⅳ度于1994年1月24日在氣管內(nèi)插管麻醉下行頦、頜、頸胸部瘢痕切除,松解攣縮使眼瞼、口唇復(fù)原,頜頸角重顯。切瘢痕創(chuàng)面為25cm×15cm,在頦部設(shè)計(jì)5cm×3cm皮下組織筋膜瓣翻轉(zhuǎn)縫合于下頜緣處,然后在左側(cè)頸胸部設(shè)計(jì)12cm×6cm皮瓣,依次由深筋膜淺層掀起,將皮瓣向左轉(zhuǎn)移覆蓋于頸部喉結(jié)上方,皮瓣上下方均移植中厚皮膚,術(shù)后禁食三天后始進(jìn)流食,術(shù)后12天拆線,皮瓣及植皮全部成活。

3結(jié)果248例治療中,皮瓣修復(fù)創(chuàng)面103例,除2例皮瓣尖端部分壞死外,其余皮瓣均一期愈合。真皮下血管網(wǎng)植皮69例,其中1例覆蓋足背部10cm×6cm創(chuàng)面,因創(chuàng)面感染全部壞死,4例有散在的"局限"性壞死,經(jīng)換藥后創(chuàng)面全部愈合,但植皮處留有少許瘢痕。全厚、中厚植皮76例,其成活率在98%以上。

4討論

4.1小兒功能部位深度燒傷瘢痕形成后,不但破壞功能和外觀,還能引起骨與關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)異常。Euans把這些改變歸為三類(lèi)^[1]:①只限于骨骼的改變,包括骨質(zhì)疏松和骨膜新骨形成;②累及關(guān)節(jié)旁結(jié)構(gòu)的改變,包括關(guān)節(jié)周?chē)}化,骨贅和異位的關(guān)節(jié)旁骨片;③涉及關(guān)節(jié)本身的改變包括進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞和強(qiáng)直。這些變化和瘢痕增生均可使該部位功能喪失。

4.2小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期,瘢痕增生破壞了皮膚軟組織的韌性及彈性,瘢痕區(qū)域不僅不能隨骨、關(guān)節(jié)生長(zhǎng)而延長(zhǎng),反而以關(guān)節(jié)為中心向近端攣縮,持續(xù)性的牽拉使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行性縮小,使畸形隨時(shí)間延長(zhǎng)而不斷加重。

4.3眼瞼、口唇、雙手等這些易損傷而皮膚較松弛的部位,瘢痕攣縮畸形最早出現(xiàn),也最為明顯。所以應(yīng)盡早修復(fù),而且要選擇超薄皮瓣或帶真皮下血管網(wǎng)皮膚游離移植。如典型病例1,全顏面游離移植帶真皮下血管網(wǎng)的皮膚容易成活,而且面部創(chuàng)面基底血運(yùn)豐富,有利于其成活,愈合后的皮膚膚質(zhì)柔軟,色澤接近正常。創(chuàng)面的早期修復(fù),避免了眼瞼、口唇的外翻畸形。

4.4手部的深度燒傷創(chuàng)面,在沒(méi)有肌腱、骨質(zhì)裸露時(shí)要早期大張皮膚移植,對(duì)肌腱或骨質(zhì)裸露者,應(yīng)早期行皮瓣修復(fù),這樣就能有效的防止"爪形手"畸形的發(fā)生^[2],指關(guān)節(jié)的活動(dòng),骨質(zhì)的發(fā)育也不受影響,使其免受多次手術(shù)之苦。

4.5對(duì)沒(méi)能早期有效治療者,瘢痕攣縮畸形已經(jīng)形成,如"爪形手",這類(lèi)病例在晚期治療過(guò)程中,應(yīng)有計(jì)劃的進(jìn)行手術(shù),以恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)正常位置及活動(dòng)。指間關(guān)節(jié)的位置難以恢復(fù)時(shí),可融合在功能位置,使手指功能部分或全部恢復(fù)。"爪形手"畸形超過(guò)一年者,手指血管神經(jīng)束畸形生長(zhǎng),雖然手術(shù)中指關(guān)節(jié)勉強(qiáng)復(fù)位到正常,但血管神經(jīng)束緊張仍呈現(xiàn)弓弦樣,該指端血供不足,這時(shí)也可將指間關(guān)節(jié)融合,相對(duì)縮短該手指,以緩解血管神經(jīng)束的緊張程度。在不具備指間關(guān)節(jié)融合條件時(shí),只能二期手術(shù)將關(guān)節(jié)復(fù)位至正常,因此整復(fù)術(shù)愈早效果愈好。

4.6頸部解剖位置特殊,皮膚較為松弛,燒傷早期創(chuàng)面的處理以換藥或移植薄皮覆蓋者較多,這樣的病人均在頸頦粘連形成后才要求治療。在晚期整復(fù)時(shí)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的大小形態(tài),選擇不同類(lèi)型的皮瓣,瘢痕面積較小時(shí)也可選用帶真皮下血管網(wǎng)的皮膚移植。對(duì)頦、頸、胸瘢痕切除的創(chuàng)面,創(chuàng)面基底不是一個(gè)平面時(shí),可采用皮瓣、筋膜瓣和皮膚移植等聯(lián)合性方法修復(fù),如典型病例2就是筋膜瓣翻轉(zhuǎn)180°縫合于下頜緣,將頜頸角加深,頦部加長(zhǎng)而更加突出,在切取頸胸皮瓣覆蓋在植皮不易成活的喉結(jié)上方,其余創(chuàng)面皮膚移植覆蓋,這樣皮瓣在創(chuàng)面中間,兩端為皮膚移植覆蓋,隨愈合后的時(shí)間延長(zhǎng),皮膚移植部分因自身收縮不斷縮小,中間的皮瓣增寬,時(shí)間超過(guò)一年時(shí)皮瓣的寬度可增加一倍,而皮瓣上、下兩端皮膚移植區(qū)可縮小一倍,增寬后的皮瓣覆蓋整個(gè)頸部的正面,色澤與周?chē)つw相同,以取得滿(mǎn)意的效果。

4.7帶真皮下血管網(wǎng)的皮膚移植具有維持原來(lái)皮膚大小的傾向,而皮片移植成活后纖維組織增生浸潤(rùn),移植皮片發(fā)生再次收縮或硬化,這一中厚皮片移植的缺陷應(yīng)用于皮瓣皮片聯(lián)合修復(fù)同一創(chuàng)面,成為皮瓣愈合后不斷擴(kuò)展的有利基礎(chǔ)。皮膚移植的厚度是愈合后收縮的關(guān)鍵所在,皮膚愈薄就愈容易受創(chuàng)面影響而收縮^[3]。只要完全保留皮膚的全部成分,真皮組織沒(méi)有損傷,其修復(fù)后的色澤無(wú)明顯變化,因此帶真皮下血管網(wǎng)的皮膚移植和皮瓣移植,創(chuàng)面層的瘢痕形成極少,術(shù)后不會(huì)再收縮硬化,還可保持原有的彈性。

[參考文獻(xiàn)]

1John A.Ogden著.柳用墨等編譯.兒童骨骼損傷.燒傷損害[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987;74～75

2張緒生.股前外側(cè)皮瓣游離移植及島狀轉(zhuǎn)移的應(yīng)用體會(huì)[J].中華顯微外科雜志.1988;11(2):117

3Tsukada S,Yasuda Y & Hayash H.Complete excision and functional skin grafting of burns in Movable regions.J Burn care & Rehabilition 1984;5:55-77.

收稿日期2000-04-14

編輯/張惠娟