劉香華　劉愛珍等

劉香華劉愛珍張學(xué)麗杜琳胡慧李立蔣根娣陳南丘林廖燕妮李揚(yáng)縝祝自江周東海穆雪君王紅潔

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700;1安徽皖南醫(yī)學(xué)院二附院;北京懷柔縣中醫(yī)院;3吉林省人民醫(yī)院)

摘要對影響針刺效應(yīng)的針刺手法、方向及深度、針刺刺激劑量、有效刺激量的維持時(shí)間進(jìn)行了臨床研究;利用上消化道造影對病人吞鋇全過程進(jìn)行針刺治療前后的X線攝片和錄像的靜動(dòng)態(tài)觀察;觀察咽縮肌、會(huì)厭肌等神經(jīng)功能紊亂修復(fù)的客觀變化?；净謴?fù):吞咽功能為44.4%,咯痰功能為41.7%,飲水功能為36.1%;有效率:吞咽功能為97.2%,咯痰功能為75.0%,飲水功能為97.2%。

主題詞中風(fēng)/針灸療法麻痹,延髓性/針灸療法舌疾病/針灸療法

中風(fēng)舌本病又名舌謇、喑痱、喉痹等。喑是指舌強(qiáng)不能言,痱是指廢不能用。喉痹指吞咽麻痹、困難。

假性球麻痹是腦血管病(CVD)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。凡發(fā)生在皮質(zhì)至腦干之間任何部位的腦出血、腦梗塞并影響到雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能,都可引起假性球麻痹。它有別于真性球麻痹。真性球麻痹病位在延髓,預(yù)后多不良。

影響針刺治療中風(fēng)舌本病的針刺效應(yīng)的因素很多,本文在針刺手法、針刺刺激的劑量、有效刺激量維持時(shí)間以及用現(xiàn)代手段驗(yàn)證針刺療效客觀性方面進(jìn)行臨床研究,結(jié)果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料

36例均為住院病人,男24例,女12例;年齡最小44歲,最大81歲,平均發(fā)病年齡64.92歲;病程最短1天,最長3個(gè)半月。急性期24例,恢復(fù)期12例。全部經(jīng)過頭顱CT或MRI確診為中風(fēng)病。其中腦梗塞4例,腔隙性腦梗塞26例,腦出血5例,混合型1例。第1次中風(fēng)15例,第2次中風(fēng)15例,第3次中風(fēng)5例,第4次中風(fēng)1例。有高血壓病史26例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)1995年國家科委85.919.01.01《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。

(2)中風(fēng)舌本病--假性球麻痹(簡稱中風(fēng)舌本病)診斷標(biāo)準(zhǔn):具備中風(fēng)病5項(xiàng)主癥(偏癱、神識(shí)昏蒙、言語謇澀、偏身感覺異常、口舌歪斜)中2項(xiàng)主癥及吞咽障礙者。

2治療方法

治則:急性期(1月內(nèi))通咽利喉,豁痰開竅?；謴?fù)期(半年內(nèi))及后遺期(半年后)通咽利喉,調(diào)肝益腎。

主穴:急性期取風(fēng)池、完骨、頸1～4夾脊(注:華佗夾脊向上順延)?；謴?fù)期及后遺癥期取風(fēng)池、完骨、頸1～4夾脊、心俞、肝俞、腎俞。

配穴:痰阻氣道致呼吸困難取頸7～胸2夾脊穴。

方法:選用30號2.5寸毫針,風(fēng)池、完骨穴針向鼻尖1.5～2寸,頸1～4夾脊穴針向喉結(jié)1.5～2寸,以上各穴均施以瀉法各10分鐘,使頸項(xiàng)部有較強(qiáng)的酸脹感后,接WQ.10 DL多用電子穴位測定治療儀(北京產(chǎn))。用2寸和3寸的毫針分別將風(fēng)池、完骨穴和頸1～4夾脊穴上的毫針從各毫針柄孔中穿連起來,導(dǎo)線各接同側(cè)針柄孔中的2寸和3寸毫針上,用變動(dòng)波30分鐘;其幅度以病人感到合適為度。心俞、肝俞和腎俞,選1.5寸和30號毫針呈30度夾角向內(nèi)上方斜刺,各穴均施平補(bǔ)平瀉手法10分鐘,得氣后同側(cè)的肝俞和腎俞接導(dǎo)線,其幅度和時(shí)間同前。頸7～胸2夾脊穴的刺法同心俞等穴位,電針的幅度和時(shí)間同頸1～4夾脊穴位。每日1次,每周六、日休息,20日為一療程。不愈,休息1周再行下1療程。治療1個(gè)月20次以后,做療效觀察分析。

3療效觀察

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)中風(fēng)舌本病吞咽功能、咯痰功能和飲水功能療效標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)分法見表1～3。>

(2)治療評定標(biāo)準(zhǔn)如下。

基本恢復(fù):≥81%以上,6分以下。顯著進(jìn)步:≥56%,<80%。進(jìn)步:≥36%,<56%。稍進(jìn)步:≥11%,<36%。無變化:<11%。惡化(包括死亡):負(fù)值。

(3)中風(fēng)舌本病類治療前評分與治療后評分百分?jǐn)?shù)折算法:

治療前評分-治療后評分治療后評分×100%

3.2中風(fēng)舌本病療效分析

治療前后的療效月對比指治療1個(gè)月20次前后的對比。

(1)中風(fēng)舌本病各主癥療效分析比較見表1～表3。(上)

(2)中風(fēng)舌本病上消化道鋇餐造影治療前后療效月對比(36例)見表4。

(3)中風(fēng)舌本病吞咽功能、咯痰功能和飲水功能治療前后月對比(36例)見表5。

(4)中風(fēng)舌本病針刺月療效計(jì)分統(tǒng)計(jì)比較(36例)見表6。

從表5、表6可以看出中風(fēng)舌本病經(jīng)針刺治療后同治療前相比,語言功能獲得改善,吞咽功能、咯痰功能、飲水功能均明顯得到改善。其P值分別<0.01,0.01,0.05和0.001。

(5)中風(fēng)舌本病中醫(yī)證型治療前后療效月對比(計(jì)36例):風(fēng)火上擾型3例,治療后顯著進(jìn)步2例,進(jìn)步1例;痰瘀腑實(shí)型8型,治療后基本恢復(fù)6例,顯著進(jìn)步與進(jìn)步各1例;氣虛痰瘀型25例,治療后基本恢復(fù)18例,顯著進(jìn)步4例,進(jìn)步2例,稍進(jìn)步1例。

4典型病例

張×,男,66歲,住院號30294。1997年1月27日收入針灸科病房。病史:右側(cè)偏癱、進(jìn)食嗆咳2月余。1996年11月10日摔倒后嘔吐并見右側(cè)偏癱,即時(shí)頭顱CT顯示后腦大量出血及輕度骨折。同年出現(xiàn)頭痛,做頭顱CT,又發(fā)現(xiàn)新的出血灶(具體部位不詳),1周后因大量鼻出血而收入針灸病房。入院癥見神清,右側(cè)偏癱,坐起不能,咯痰困難,勉強(qiáng)進(jìn)一勺半流食即嗆咳不已,可說出不清單字,強(qiáng)哭強(qiáng)笑,二便失禁,躁動(dòng)不安,便秘。舌胖質(zhì)暗,苔黃膩,舌位于口腔底不動(dòng),脈弦滑。檢查:心率每分鐘118次,咽反射遲鈍,軟腭反射消失,吸吮反射陽性,掌頜反射亢進(jìn),角膜下頜反射活躍。診斷:中風(fēng)舌本病(痰瘀腑實(shí))--假性球麻痹。1997年2月13日上消化道鋇餐造影報(bào)告:吞鋇后可見鋇劑滯留在口腔內(nèi),一部分鋇劑進(jìn)入口咽部,于會(huì)厭部嗆入氣管,雙側(cè)會(huì)厭溪及梨狀隱窩存鋇,余(-)。印象:(1)雙會(huì)厭肌、咽縮肌功能紊亂。(2)符合假性球麻痹。針刺治療歷4周計(jì)20次(每周一至五治療,六、日休息)。進(jìn)食、飲水正常,快時(shí)偶嗆,咯痰正常。1997年3月13日吞鋇后鋇劑于口腔內(nèi)迅速進(jìn)入咽食管,雙側(cè)會(huì)厭部及梨狀窩均收縮良好,未見明顯存鋇,鋇劑未嗆入氣管。與2月13日比較,吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)。

5討論

中風(fēng)病居危害人民生命安全的三大疾病(腦血管病、癌癥、心血管病)之首,而中風(fēng)后有14%(大腦半球)～71%(腦干)患者伴發(fā)吞咽困難^[1]。根據(jù)Motricity統(tǒng)計(jì)表學(xué)統(tǒng)計(jì),對976例急性中風(fēng)后吞咽障礙癥狀分析,6周內(nèi)9%有嚴(yán)重麻痹,而這9%中只有6%～10%經(jīng)6個(gè)月的治療有可能恢復(fù)。如果嚴(yán)重麻痹情況持續(xù)3周,其病情就不可能好轉(zhuǎn),這9%嚴(yán)重麻痹患者中就有42%的致命率^[2]。西醫(yī)用鼻飼或胃造口成形術(shù)來維系患者的生命。此法久之,不但患者產(chǎn)生營養(yǎng)失調(diào)、腹脹便秘等副作用,而且使引起吞咽功能的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及會(huì)厭肌、咽縮肌等神經(jīng)肌肉組織廢用性萎縮,不利于吞咽功能的重建。況且本病的急性期呼吸道感染是本病嚴(yán)重的非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。原因是本病發(fā)病年齡偏高,病位多在生命中樞部位并且呈多灶性,加上此類病人高達(dá)60%的沒有明顯癥狀的誤吸又加重了患者卒中后極易合并的呼吸道感染,重則肺水腫和急慢性呼吸衰竭,此時(shí)肺內(nèi)大量痰濁因病人吞咽障礙而出現(xiàn)咯痰困難。痰濁壅肺即加重肺部感染又增加了抗炎的難度,反復(fù)吸痰容易引起咽喉傷性感染,不利于會(huì)厭等吞咽肌群的恢復(fù)。實(shí)踐證明,針刺有很好的宣肺祛痰作用。本文通過現(xiàn)代科學(xué)手段證明了針灸治療本病的客觀療效。

中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí):本為肝腎不足,氣血虛弱;標(biāo)為風(fēng)火相煽,痰瘀壅阻經(jīng)絡(luò)。尤其本病急性期特點(diǎn)痰濁壅盛,病人吞吐不利的情況下,根據(jù)急則治其標(biāo)的原則,當(dāng)通咽利喉、豁痰開竅。風(fēng)池是足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴,同時(shí)足少陽又與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相表里,故針刺風(fēng)池可以調(diào)肝熄風(fēng),豁痰利咽;取足少陽與入絡(luò)心(腦)脈的足太陽經(jīng)交會(huì)的完骨穴,即可加強(qiáng)通咽利喉,亦可開竅醒神;頸夾脊1～4穴內(nèi)應(yīng)舌本和心(腦),外鄰足太陽經(jīng)與督脈,二脈皆入心(腦)。諸穴并用起到益氣通絡(luò),補(bǔ)腦益髓,通咽利竅,改善局部血循環(huán)的作用。風(fēng)池、完骨和頸1～4均在吞咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)域內(nèi),針刺產(chǎn)生的興奮通過傳入神經(jīng)元到達(dá)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元把興奮后沖動(dòng)至效應(yīng)器(肌肉),使效應(yīng)器發(fā)生的反應(yīng)加強(qiáng),恢復(fù)了大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用,即重建其吞咽功能,而利于病體康復(fù)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)電針斷續(xù)波能促進(jìn)再生的細(xì)胞核和新生的神經(jīng)髓鞘增多^[3]。

本組病例中的23例治療1個(gè)月前后,經(jīng)三維經(jīng)顱多譜勒(TCD)檢查對比,觀察到針刺對大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的血流高速度有降低作用,對低流速型有提高流速的作用,可見針刺對腦血管的收縮與舒張有雙向調(diào)節(jié)作用。有實(shí)驗(yàn)表明,針刺治療可顯著地改善中風(fēng)假性球麻痹患者的血液循環(huán)、血流變學(xué)、腦血流圖和顱底動(dòng)脈血流狀況,從而增加腦血流量,改善病損腦組織的血氧供應(yīng),促進(jìn)病灶區(qū)域側(cè)枝循環(huán)的建立,促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù),重建上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對延髓運(yùn)動(dòng)核的支配,從而促進(jìn)該病的康復(fù)^[4]。

本組假性球麻痹中的74.6%是因?yàn)榍幌缎阅X梗塞引起,此類患者有高血壓病史的占本組72.2%,由此證明了1965年以來Fisher提出腔隙性腦梗塞這一概念,同時(shí)指出腔隙性腦梗塞是高血壓性腦血管病在解剖時(shí)常見的一種病變。從而說明持續(xù)的高血壓病引起小動(dòng)脈和微血管壁節(jié)段性脂質(zhì)透明樣變、纖維蛋白壞死,引起腔隙性腦梗塞。引起腔隙性腦梗塞這些部位的血管大多又屬腦血管終末支,一旦梗塞形成,較少有側(cè)枝循環(huán)暢達(dá)。因此,早期防治該病具有重要意義。

(致謝:宋崇順、任占利、盧文甫教授及郭蓉娟博士協(xié)助工作。湯立新在本課題前期做了大量工作。)

6參考文獻(xiàn)

1梁玉宏,張小琳.卒中急性期的并發(fā)癥及處理.國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊,1996;4(1):39

2Wade DT,Hewer RL.Acta Nourol Scand,1987;Jul 76(1):50

3邵水金,單寶枝,嚴(yán)振國.有關(guān)促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的研究.上海針灸雜志,1997;16(1):39

4蔣戈利,王國華,王鶴云.通關(guān)利竅針法治療腦中風(fēng)性假性延髓麻痹300例.上海針灸雜志,1997;16(2):17

(收稿日期:1999.08.23,趙昕發(fā)稿)