程遠植

心臟瓣膜病是由于炎癥、變性、退行性改變、先天畸形及缺血性壞死等原因引起的心臟瓣膜結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致瓣膜狹窄和/或關(guān)閉不全的一種心臟病。在我國以風(fēng)濕性心瓣膜病最為常見。

風(fēng)濕性心瓣膜病病理改變?yōu)榘耆~增厚,瓣葉邊緣部位融合,使瓣口變窄,開放受限。如伴有瓣葉或腱索縮短,可同時伴有不同程度的關(guān)閉不全,心臟最常受累的是二尖瓣,其次是主動脈瓣。

正常成人二尖瓣瓣口面積為4～6平方厘米,病變瓣口面積小于1.5平方厘米熤卸認琳犑,病人就會有明顯癥狀:早期活動時會出現(xiàn)呼吸困難;隨著狹窄加重,休息時也會出現(xiàn)呼吸困難,甚至端坐呼吸。有的病人可反復(fù)發(fā)生急性肺水腫,或因左心房擴大而出現(xiàn)持續(xù)性房顫,并可引起血栓栓塞。

主動脈瓣受累時,也可出現(xiàn)狹窄或/和關(guān)閉不全。成人主動脈瓣瓣口面積應(yīng)小于或等于3.0平方厘米,當小于1.0平方厘米時,左室收縮壓就會明顯增高,之后出現(xiàn)進行性左室向心性肥厚,左房壓力也會逐漸增高。病人可出現(xiàn)心肌缺血和纖維化,最終導(dǎo)致左室功能衰竭,出現(xiàn)呼吸困難及心絞痛,并因心排血量減少、動脈壓下降發(fā)生腦缺血,引起暈厥。主動脈瓣關(guān)閉不全時,舒張期血流會從主動脈返流入左室,左室容量負荷增大,導(dǎo)致左房壓力升高引起肺水腫,也可出現(xiàn)左室衰竭和心肌缺血,病人出現(xiàn)呼吸困難和心絞痛。

治療本病的根本措施是采取緊急或擇期手術(shù),以恢復(fù)瓣膜的正常功能。內(nèi)科保守治療只能作為過渡性的權(quán)宜措施。

經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)

1984年Inoue醫(yī)生首次做經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù),并取得成功。我國近十年來已廣泛開展這種手術(shù)。它具有不需開胸、創(chuàng)傷小和相對安全的優(yōu)點。對于單純二尖瓣狹窄,瓣膜活動度好,無明顯鈣化,瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚,經(jīng)食道超聲未發(fā)現(xiàn)左房血栓者,可首選這種方法。具體操作是將球囊從周圍靜脈血管插入,經(jīng)過房間隔進入二間瓣瓣口,通過擴張球囊分離瓣膜邊緣粘連,擴大瓣口。術(shù)后患者的癥狀和血液動力學(xué)可立即改善,效果與外科閉式分離術(shù)相似,近來有取代后者之勢。但這種方法不適于伴有二尖瓣關(guān)閉不全和存在風(fēng)濕活動者,不適于巨大右房及脊椎畸形者,也不適于老年患者或伴有冠心病者。因此,掌握好適應(yīng)證對保證手術(shù)成功、減少風(fēng)險很重要。

直視分離術(shù)及成形術(shù)

1957年Lillehei醫(yī)生首次在體外循環(huán)下進行了二尖瓣成形術(shù)。對于二尖瓣瓣葉嚴重鈣化,病變波及腱索和乳頭肌,左房內(nèi)有血栓的患者,在體外循環(huán)下,直視分離瓣膜交界處的粘連,去除瓣葉鈣化斑,清除左房內(nèi)血栓,治療效果較好。特別是對于青少年的先天性主動脈瓣嚴重狹窄,在直視下進行分離術(shù)最佳。瓣膜退行性病變,也多主張進行成形術(shù)。

人工瓣膜置換術(shù)

1960年Star醫(yī)生應(yīng)用人工球瓣置換病變二尖瓣成功,從此揭開了治療心臟瓣膜病變的新篇章。心臟瓣膜置換術(shù)的開展是20世紀心臟外科中的一項輝煌成就,它極大地改善了瓣膜疾病患者的生活質(zhì)量。隨著人工心臟瓣膜質(zhì)量的不斷改進和體外循環(huán)、心肌保護以及手術(shù)技術(shù)的不斷提高,現(xiàn)在各類瓣膜手術(shù)的安全性已大大提高。

對于嚴重的瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)鈣化畸形,二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全者;主動脈瓣重度狹窄煱昕諉婊小于0.75平方厘米),伴心絞痛、暈厥或心衰者,應(yīng)首選人工瓣膜置換術(shù)。嚴重的主動脈瓣關(guān)閉不全,凡有呼吸困難或心絞痛或左室功能不全之一者,更不宜拖延,應(yīng)盡快施行換瓣術(shù)。

心臟瓣膜置換術(shù)在心臟外科領(lǐng)域已經(jīng)達到了相對成熟的階段,挽救了大量心臟瓣膜疾病患者的生命。然而在臨床中,我們發(fā)現(xiàn)不少患者在需要手術(shù)治療時猶豫不決,下不了決心,結(jié)果延誤了手術(shù)的最佳時機。心臟的代償功能是比較強的,在相當長的一段時間內(nèi),患者本人可能會覺得過得去,但一旦到了左室功能極差,或左室極度擴大熥笫沂嬲拍┚洞笥8.0厘米犑,就失去手術(shù)時機了,或增加了手術(shù)和術(shù)后的危險性。因此,對大部分患者來說,早期手術(shù)是提高安全性和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

(圖 / 雙月)