王　友

馬工程師剛剛50歲就丟下他的事業(yè)過早地撒手人寰了，留給親屬的是極大的悲痛和遺憾。然而，最為遺憾的還是曾經(jīng)為他治療過的醫(yī)生們。原來，馬工最后的病理診斷竟與臨床醫(yī)生的診斷全然不同，馬工的死亡與誤診誤治有關(guān)。

老馬的一生是坎坷的。他走出校門時，正趕上那場“劫難”，滿腔報國熱血，卻無用武之地；改革開放之際，剛過而立之年的他被委以重任，該大展宏圖了，可他不幸得了“乙型肝炎”，他不服氣，一天也沒休息，邊治邊干，一拖十幾年，直到臨終也沒有甩掉“乙肝”這頂帽子。這還不算，兩年前他發(fā)現(xiàn)自己明顯消瘦，疲乏無力，小腿還有些浮腫，到醫(yī)院反復(fù)檢查后的結(jié)論是“腎病綜合征”。醫(yī)生告訴他，這種成人型的腎病綜合征又叫“膜性腎病”，與以往的慢性乙肝有一定關(guān)系，并要他住院認(rèn)真治療。他被迫住了醫(yī)院。住院期間，他默默地記下了醫(yī)生給他用的各種藥，便自以為掌握了治療這種病的一套方法。病情稍有好轉(zhuǎn)，他就要求出院了。他想：“只要我堅持用藥，在家和住院不一樣嗎!”就這樣，他帶病工作，一年多幾乎一直在用著住院時用的藥——潑尼松和環(huán)磷酰胺，病情沒有明顯加重。他常常得意地說：“久病成良醫(yī)，自己一樣治病!”

可兩周前他開始發(fā)熱，自己用了退熱藥、消炎藥都不管用；廠醫(yī)給他靜脈輸注抗生素依然無效，體溫越來越高，直至39～40攝氏度。他由本廠醫(yī)院轉(zhuǎn)到市醫(yī)院，被懷疑為患了“敗血癥”，用多種抗生素聯(lián)合治療一周多，病情非但不見好轉(zhuǎn)，反而一天天加重。請院外專家集體會診。決定做骨髓穿刺和淋巴結(jié)活檢，以明確診斷?？墒沁€沒等到報告出來，他就離開了人世。他死后又補加了肝、腎、腦等多處穿刺檢查。最后，共同的病理結(jié)論是：“無反應(yīng)性結(jié)核病”。再翻開治療單看看，在那么多的治療藥物中，唯獨沒有抗結(jié)核藥。因為醫(yī)生們認(rèn)為，如此急性熱性疾病，怎么會是結(jié)核呢?況且?guī)状涡夭縳線片，都排除了粟粒性結(jié)核，誰也就沒再往結(jié)核病上想。不料，卻讓它鉆了空子。你說能不遺憾嗎!

馬工被誤診的關(guān)鍵是。有些醫(yī)生對“無反應(yīng)性結(jié)核病”概念不清，不熟悉“無反應(yīng)性結(jié)核病”的特點，以致出現(xiàn)此類教訓(xùn)。

無反應(yīng)性結(jié)核病是一種以網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受損為主的結(jié)核性敗血癥。該病屬結(jié)核病的嚴(yán)重類型，病死率高，近年有增加趨勢。該病具有如下特點：

易被誤診因其臨床表現(xiàn)和病理改變都與普通結(jié)核病不同，常被誤診。解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)病理科新近報道，在3050例尸檢中確診8例無反應(yīng)性結(jié)核病，生前全部誤診。其中僅1例診斷為結(jié)核性腹膜炎，較為接近，其余原發(fā)病為腎炎、腦炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染、狼瘡及癌癥，全是其他系統(tǒng)疾病。

病情急重“無反應(yīng)”并非無癥狀。病人均有發(fā)熱，類似“傷寒病”的發(fā)熱，故最早(1882年)報道該病的Landonzy醫(yī)生將其命名為“傷寒型結(jié)核病”。盡管臨床和病理均有粟粒性結(jié)核的特點，但胸部x線片上卻難以見到典型的粟粒型結(jié)核的改變。301醫(yī)院報道的8例病人從癥狀加重至死亡，最短10天，最長45天，平均34，4天。比其他類型結(jié)核死亡快得多。

老弱病殘多見盡管該病可發(fā)生于任何年齡，但8例(16～80歲)中就有4例為60歲以上的老人。8例均患有其他重病或慢性消耗性疾病。2例慢性腎炎、腎功衰竭，行腎移植后。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、病毒性腦炎、胃癌、膽管癌、肺氣腫及肺部感染各1例。這顯示出該型結(jié)核更具“欺老凌弱”的特點。

與免疫抑制有不解之緣腎移植、紅斑狼瘡、腦炎及癌癥患者，均長期接受激素、抗癌藥及其他免疫抑制劑治療。免疫功能受到極大損害，這可能正是該型結(jié)核缺少免疫細胞反應(yīng)的原因。馬工在肝炎、腎病的基礎(chǔ)上，又長期服用糖皮質(zhì)激素和細胞毒性藥物——環(huán)磷酰胺，使免疫受到抑制，就等于機體的“保安部隊”喪失了戰(zhàn)斗力，當(dāng)結(jié)核桿菌猖狂襲擊時，只有乖乖繳械投降。在病理組織學(xué)檢查時，確實找不到“激烈戰(zhàn)斗”的場面和痕跡。近年，西方艾滋病高發(fā)人群中，結(jié)核的發(fā)病也在回升。亦屬同樣原因。盡管目前國內(nèi)對該病的報道尚少，但實際發(fā)病已不在少數(shù)，在綜合性醫(yī)院的尸檢中占0.26％?？梢酝茢啵S著器官移植的普及，免疫抑制劑的更廣泛使用以及艾滋病的流行。無反應(yīng)性結(jié)核病的發(fā)病將會進一步增加，特別對免疫功能低下者構(gòu)成極大威脅，必須引起注意。

防治無反應(yīng)性結(jié)核病的關(guān)鍵在于減少機體的免疫損害，增強其免疫功能，對免疫抑制病人實行結(jié)核病監(jiān)測。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴增結(jié)核桿菌脫氧核糖核酸檢測，是近年來診斷結(jié)核病比較靈敏、快速的方法，但有的病人在發(fā)病14天用PCR檢測腦脊液仍為陰性，其后才逐漸轉(zhuǎn)為強陽性，所以早期判斷結(jié)果還應(yīng)認(rèn)真考慮。對高度懷疑該病者，采用肝、骨髓穿刺，淋巴結(jié)或病變部位活檢，可能是早期診斷的有效方法。及早給予抗結(jié)核聯(lián)合化療會顯著減少無反應(yīng)性結(jié)核病的病死率。