何　倫

一女病人因罹患直腸癌，需施直腸癌根治術(shù)和直腸腹壁吻合術(shù)。術(shù)前醫(yī)生未向病人透露實(shí)情，術(shù)后病人對治療結(jié)果不甚滿意，并抱怨醫(yī)生對她隱瞞了真情。這類情況在臨床工作中屢有發(fā)生。為此，我們組織了這場關(guān)于“真實(shí)病情”的討論。

保密與講真話的問題，是醫(yī)療活動(dòng)中始終存在的道德問題。在傳統(tǒng)醫(yī)療道德中，醫(yī)生必要時(shí)欺騙病人是正當(dāng)?shù)男袨?。哲學(xué)家柏拉圖曾說過，欺騙對醫(yī)生來說是一種“巫術(shù)”，是為病人好的。福爾摩斯在其所著《醫(yī)學(xué)小品》中也曾說，對病人或彌留的人不免欺騙一下。他還說，醫(yī)生的面孔就該像個(gè)外交官，讓人猜不透。給病人或彌留的人一種幻想，比止痛藥還要靈。這種支持醫(yī)生在必要時(shí)說謊的思想，在目前臨床工作中仍極為流行。然而進(jìn)入本世紀(jì)末，隨著病人自主意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)療知識(shí)的普及，原來在我國被看作保護(hù)性醫(yī)療措施的隱瞞病人真實(shí)病情的作法卻受到了沖擊。主張必要的欺騙與主張無條件地講真話的兩種觀點(diǎn)對峙著，成為現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)中的難題。一般來說，病人在理智上均想知道自己的真實(shí)病情。國外對癌癥病人大量的調(diào)查表明，大多數(shù)(80％以上)的病人希望知道自己的病情。國內(nèi)調(diào)查結(jié)果也與之類似。醫(yī)務(wù)人員對此問題的態(tài)度，因國家和文化背景不同而有所差異。美國一位學(xué)者于1975年調(diào)查了15430名護(hù)士，60％的人認(rèn)為瀕死疾病一旦診斷就應(yīng)告訴病人；20％的人認(rèn)為只有當(dāng)病人要求知道時(shí)才宜告之。國內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員一般采取通知家屬的作法，是否告訴病人本人，常常是由家屬作主。這實(shí)際上是將矛盾拋給了家庭，問題并沒有解決。病人家屬雖然了解真情，但手術(shù)畢竟是在病人身上進(jìn)行，因此家屬也并不能真正代表病人的意愿。

就此問題，我們走訪了一些醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)以及哲學(xué)方面的專家學(xué)者。南京鐵道醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教授季壽琪說：“嚴(yán)重的病情在臨床上一般不對病人講，而只向病人家屬說明。當(dāng)然，這只是一般原則。以前不講，是因?yàn)榘┌Y病人死亡率高，現(xiàn)在癌癥病人成活率高了，講真話問題也就突出了。因此，醫(yī)生的工作應(yīng)做得更仔細(xì)一些，要根據(jù)病人的具體情況，做好思想工作”。季教授的觀點(diǎn)，代表了相當(dāng)一部分臨床工作者的看法。

南京醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室主任張林副教授也談了自己的看法：“任何一個(gè)病人都希望了解真情，但知道了不一定能控制自己情緒。術(shù)前未將真情告訴病人，病人自然對術(shù)后結(jié)果缺乏思想準(zhǔn)備，思想壓力大，抱怨醫(yī)生。但并不能因此證明醫(yī)生做法是錯(cuò)的。我認(rèn)為不告訴病人是正確的，因?yàn)槭中g(shù)結(jié)果也可能不是這樣?！?/p>

南京鐵道醫(yī)學(xué)院社科部主任鄭昌俊副教授則認(rèn)為，盡管一般情況下可以考慮不向絕癥病人透露或有保留地透露真實(shí)病情，但在此例中應(yīng)對病人講出真情。他說：“向病人講真話主要是個(gè)時(shí)機(jī)與方式問題，前提是病人能夠承受。病人的具體情況不同，心理素質(zhì)也有差異。因此，講與不講都不能一概而論。”

讀者來信也反映了各種不同的觀點(diǎn)，有的還呈一種矛盾的心理狀態(tài)。一位身為醫(yī)生的讀者來信說：“一旦我跌入絕癥的深淵，我只能面對現(xiàn)實(shí)，并希望經(jīng)治醫(yī)生將病情和盤托出，以利于我參與選擇。但我同意討論一例中醫(yī)生的做法，我作為醫(yī)生也會(huì)對病人采取隱瞞的辦法?！币恍┳x者表示可以理解醫(yī)生的做法，但也希望能了解真實(shí)病情。理性上的要求與情感上的拒絕，構(gòu)成了病人對了解真實(shí)病情的一種矛盾心態(tài)。

如今學(xué)術(shù)界對醫(yī)患交流中講真話的問題也并沒有完全統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為有幾點(diǎn)必須充分注意到：①醫(yī)患交流中的欺騙并不是目的，僅僅是手段，其目的與講真話是一致的，即維護(hù)病人的權(quán)益。不能為講假話而講假話，更不能使這種假話模式化。凡是不好的信息，統(tǒng)統(tǒng)以假話搪塞，并不是真正維護(hù)病人的權(quán)益。②臨床工作中不應(yīng)提倡講假話，而應(yīng)藝術(shù)性地講真話。應(yīng)根據(jù)病人的病種、心理、化文程度等因素綜合考慮，恰如其份地通報(bào)病情。⑧病人應(yīng)避免思維定式，如一聽到癌癥的診斷，就想到自己日子不長了。比如直腸癌，術(shù)后成活率就較高，癌癥并不等于死亡。

根據(jù)上述幾個(gè)要點(diǎn)，筆者認(rèn)為討論的病例中，醫(yī)生應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆绞綄Σ∪送嘎墩媲?。理由是直腸癌并非是不治之癥，成活率較高。女病人文化程度也較高，否則不會(huì)因大便性狀改變而懷疑自己患腫瘤。對此類病人與其隱瞞，不如講透，否則她也是疑心重重。此外，手術(shù)是在病人身上進(jìn)行的，人造肛門盡管是保全其生命的一種選擇，但事先告訴病人可能發(fā)生的情況也是必要的。

總之，是否講真話是個(gè)棘手的醫(yī)療難題，不可能有放之四海而皆準(zhǔn)的正確答案。而這一難題的根本解決并不僅僅取決于醫(yī)務(wù)人員的行為選擇，也取決于人們對絕癥和死亡的態(tài)度?，F(xiàn)代社會(huì)還存在著“恐癌心理”、“死亡恐懼”，這就不可能要求醫(yī)生純粹地講真話。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們將越來越理智地對待死亡問題。只有這樣，才能構(gòu)成醫(yī)療交流中講真話的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。