李秀杰 王亞林

遼寧省大連市中心醫(yī)院 大連 116033

神經(jīng)外科顱腦手術(shù)后或外傷患者顱內(nèi)細菌感染是一種嚴重的并發(fā)癥，正常情況下由于腦部血腦屏障的保護，細菌不易侵入顱內(nèi)，開顱手術(shù)和外傷破壞了生理屏障，為細菌侵入創(chuàng)造了條件［1-3］。以往治療顱內(nèi)感染常采用鞘內(nèi)注射、腰大池聯(lián)合鞘內(nèi)注射、腦室沖洗等，但治療創(chuàng)傷大，效果不佳。據(jù)報道［4］，高壓氧能夠治療顱內(nèi)感染。本文研究HBO聯(lián)合鞘內(nèi)注射、聯(lián)合腦室內(nèi)與鞘內(nèi)注射及聯(lián)合腰大池及鞘內(nèi)注射三種方法治療顱內(nèi)感染，并比較其在療效及安全性的差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009-05—2012-11我院腦外科室確診的顱內(nèi)感染患者92例，男54例，女38例；年齡24～63歲，平均（46.2±4.1）歲；因顱腦外傷感染51例，因顱腦手術(shù)切口所致感染41例。所有患者均表現(xiàn)高熱、嘔吐、頭疼、頸項強直、顱內(nèi)壓升高等癥狀。根據(jù)治療方式不同，將其分為HBO聯(lián)合鞘內(nèi)注射（A組）32例，聯(lián)合腦室內(nèi)及鞘內(nèi)注射（B組）31例及聯(lián)合腰大池及鞘內(nèi)注射組（C組）29例。各組在年齡、性別、感染起因、感染菌類型等方面均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 A組采用高壓氧聯(lián)合鞘內(nèi)注射：采用國產(chǎn)醫(yī)用高壓氧艙，治療壓為0.25MPa（壓力依據(jù)患者情況調(diào)整），加壓20min時戴面罩吸氧60min，休息10min，減壓30min，1次／d；同時行腰椎穿刺術(shù)，然后鞘內(nèi)注射抗生素。B組采用聯(lián)合腦室內(nèi)及鞘內(nèi)注射：患者仰臥于手術(shù)臺上，術(shù)前進行常規(guī)剃發(fā)、消毒、局麻，采用經(jīng)前額穿刺側(cè)腦室額角法，手握錐柄，在穿刺點（在冠狀縫前1cm，中線旁2.5～3cm）直接刺入頭皮，當穿透顱骨內(nèi)板后，穿刺針沿原頭皮穿刺孔及顱骨錐孔進行腦及腦室穿刺，穿刺方向與矢狀面平行；穿刺外引流管成功后，用絲線將其固定在頭皮上，接腦室外引流管，引流管高于額角平面以上10～15cm，保持一定的顱內(nèi)壓，穿刺點及引流裝置的接頭處均用無菌敷料覆蓋。側(cè)腦室穿刺后每日閉管1h后行腰椎穿刺術(shù)，然后行鞘內(nèi)注射。C組采用腰大池持續(xù)引流加鞘內(nèi)注射：患者取側(cè)臥位，局麻后，在L4～5或L3～4間穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔、導(dǎo)管另一端連接調(diào)節(jié)閥門及引流袋，并將引流袋固定，并及時根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)引流袋高度，并在導(dǎo)管另一端加連有三通調(diào)節(jié)閥，由三通閥控制鞘注抗生素進入。

1.3 評估標準 統(tǒng)計患者腦脊液中白細胞數(shù)、蛋白含量、葡萄糖含量及顱內(nèi)壓水平變化，評定療效痊愈：所有臨床癥狀消失，且實驗室檢查及病原學(xué)結(jié)果均降至正常水平；有效：臨床癥狀有所緩解，但實驗室結(jié)果或病原學(xué)結(jié)果無明顯改變；無效：各項指標無變化甚至惡化。有效率＝（痊愈例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者各項實驗室指標的差異 治療后，3組患者腦脊液中白細胞數(shù)、蛋白含量、葡萄糖含量及顱內(nèi)壓水平均較治療前有明顯變化（P＜0.01），但3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者在各項實驗室指標比較 （±s）

表1 3組患者在各項實驗室指標比較 （±s）

注：與治療前相比，＊P＜0.01

組別n 蛋白含量（g／L）葡萄糖含量（mmol／L）白細胞（×106）顱內(nèi)壓（mmHg）A組32治療前1.34±0.52 0.99±0.37 254.95±70.18 278.78±69.41治療后0.27±0.09＊ 3.23±0.71＊ 3.18±0.92＊120.84 ±18.23 ＊B組31治療前1.32±0.51 0.96±0.41 263.69±71.52 272.25±70.47治療后0.27±0.08＊ 3.25±0.66＊ 3.21±1.03＊124.68 ±19.66 ＊C組29治療前1.28±0.45 0.99±0.38 246.23±68.54 271.32±68.34治療后0.26±0.06＊ 3.28±0.73＊ 3.19±0.95＊129.86 ±9.67 ＊

2.2 3組總有效率比較 A、B、C 3組治療有效例數(shù)分別為28例（87.5%），27例（87.1%），26例（占86.2%），3組有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 3組感染控制時間、癥狀緩解時間的比較 B、C組間平均有效治療時間比較無明顯差異（tB／C＝0.229，P＝0.82），但A、B或A、C組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)（tA／B＝2.26，P＝0.031；tA／C＝2.12，P＝0.042）。，B、C組間臨床癥狀緩解時間比較無明顯差異（tB／C＝0.43，P＝0.67），但A、B或A、C組間比較有顯著差異（tA／B＝2.43，P＝0.021；tA／C＝2.26，P＝0.032）。詳見表1。

表1 3組間在感染控制時間和癥狀緩解時間比較 （±s）

表1 3組間在感染控制時間和癥狀緩解時間比較 （±s）

項目 A組 B組 C組感染控制時間（d）8.3±2.1 10.5±3.2 11.5±2.5癥狀緩解時間（d）11.2±2.4 15.5±3.6 16.1±3.1

2.4 安全性分析 A組并發(fā)癥發(fā)生少于B、C組（P＜0.05）

表2 3組治療方法安全性比較 ［n（%）］

3 討論

顱內(nèi)感染在顱腦手術(shù)或外傷中占0.2%～4%，病死率25%～50%，如何有效治療顱內(nèi)感染一直是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的熱點。雖現(xiàn)代藥物中抗生素種類很多，然而由于顱內(nèi)生理屏障，抗菌藥物很難透過血腦屏障；雖然有能穿透的藥物，但用藥劑量大，療程長，易造成肝腎功能損失。鞘內(nèi)注射抗生素療效明顯，但是多次腰穿的創(chuàng)傷性、每次釋放腦脊液量有限、難以保持蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)性的藥物濃度等缺點，影響了治療效果。腰大池置管持續(xù)外引流可直接引流感染液，是一種對感染灶的積極性清除方法能夠動力性清除炎性腦脊液及細菌毒素代謝產(chǎn)物，顯著降低腦脊液內(nèi)細菌濃度［5-7］。腦室-椎管灌注引流法不受血腦屏障影響，直接作用于腦室。而上述方法，均需要精密的手術(shù)介入，過程較為復(fù)雜。高壓氧治療逐步為廣大醫(yī)務(wù)人員所認識，許多醫(yī)院規(guī)劃或建設(shè)了高壓氧科病區(qū)。高壓氧治療能夠有效治療顱內(nèi)細菌感染。從治療機制上看，高壓氧聯(lián)合藥物治療具有更多優(yōu)勢［8］。對多種細菌具有抑制作用，有利感染控制；增加血腦屏障通透性，有利于抗菌藥物進入腦部；高壓氧下可增加動脈的血流量，使腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)氧含量增加，有利于認知功能恢復(fù)；同時，能激活和增強血漿中氧自由基的清除體系，減少再灌注損傷，減輕和消除氧自由基對細胞造成的損害。

本文分析發(fā)現(xiàn)，HBO聯(lián)合鞘內(nèi)藥物注射在感染治療時間和癥狀緩解時間上均短于聯(lián)合腦室內(nèi)與鞘內(nèi)注射組及聯(lián)合腰大池及鞘內(nèi)注射組；在安全性方面，HBO聯(lián)合鞘內(nèi)藥物注射，不良反應(yīng)發(fā)生率3.13%，小于聯(lián)合腦室內(nèi)及鞘內(nèi)注射組和聯(lián)合腰大池及鞘內(nèi)注射組的12.9%和13.8%。通過研究發(fā)現(xiàn)，HBO聯(lián)合鞘內(nèi)藥物注射相比傳統(tǒng)鞘內(nèi)藥物注射減少了穿刺的次數(shù)，患者順應(yīng)性良好。與聯(lián)合腦室內(nèi)及鞘內(nèi)注射組和聯(lián)合腰大池及鞘內(nèi)注射組的治療相比，治療成本較低，手術(shù)風險小，降低了再感染風險。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合藥物治療顱內(nèi)感染的臨床療效與聯(lián)合腦室內(nèi)及鞘內(nèi)注射治療及聯(lián)合腰大池及鞘內(nèi)注射治療相當，并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可推薦使用。

［1］崔向麗，林松，隋大立，等.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的診療進展［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（3）：312-314.

［2］吳瓊.神經(jīng)外科手術(shù)顱內(nèi)感染的危險因素分析及與腦脊液中細胞因子水平變化相關(guān)性研究［J］.中國實驗診斷學(xué)，2014，（7）：1 082-1 083.

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［5］陳賢斌，蘇志鵬，朱丹華，等.腦外傷術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的相關(guān)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（8）：1 604-1 605.

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［8］吳瓊.神經(jīng)外科手術(shù)顱內(nèi)感染的危險因素分析及與腦脊液中細胞因子水平變化相關(guān)性研究［J］.中國實驗診斷學(xué)，2014，（7）：1 082-1 083.