[摘要] 腰椎退行性疾病是脊柱外科常見疾病，可導致患者慢性疼痛、生活質量顯著下降。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）可用于治療腰椎退行性疾病，其在精準減壓、有效融合的同時，能保持脊柱的穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)開放術式相比，MIS-TLIF具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，但也存在手術時間長、輻射量大等缺點。本文從MIS-TLIF的適應證、禁忌證、臨床效果、術后遠期療效的影響因素、術后并發(fā)癥、與其他微創(chuàng)術式的對比等方面進行綜述，并展望其發(fā)展前景。

[關鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術；腰椎退行性疾??；微創(chuàng)技術

[中圖分類號] R687" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.22.033

腰椎退行性疾病常見于老年人群，以腰腿痛、馬尾綜合征為主要表現(xiàn)。經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典術式，但存在創(chuàng)傷大、恢復慢、感染風險高等缺陷。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，與傳統(tǒng)TLIF相比，微創(chuàng)TLIF（minimally invasive TLIF，MIS-TLIF）的臨床應用日益廣泛，其在保留脊柱后部結構、減少術中出血及緩解術后疼痛方面具有顯著優(yōu)勢^[1-2]；缺陷是術野狹窄、術中操作困難、組織結構難以辨認、硬脊膜及神經(jīng)損傷概率增加、經(jīng)皮置釘需頻繁透視導致輻射暴露較多^[3-5]。本文從MIS-TLIF的適應證、禁忌證、臨床效果、術后遠期療效的影響因素、術后并發(fā)癥、與其他微創(chuàng)術式的對比等方面進行綜述，并展望其發(fā)展前景。

1" MIS-TLIF操作要點

腰椎后外側區(qū)有Wiltse、Watkins、LIMP三種間隙。其中Wiltse間隙位于最長肌與多裂肌之間，因無重要神經(jīng)和血管穿行且可全景顯露腰椎小關節(jié)、椎間孔及橫突，常作為安全手術入路。

根據(jù)患者狀況選擇相應麻醉方式。完成麻醉后，患者取俯臥位，C形臂X線透視機定位病變節(jié)段，于病變部位上下椎體椎弓根體表投影線1.0～1.5cm處作切口，鈍性分離皮下組織，沿正中線旁2.5cm縱行切開胸腰筋膜，暴露關節(jié)突及橫突；逐級置入擴張?zhí)坠懿惭bQuadrant通道，清理軟組織顯露椎板間隙；超聲骨刀切除部分上下關節(jié)突擴大椎間孔，切除增生黃韌帶顯露椎間盤及神經(jīng)根，通過鉸刀、髓核鉗及刮匙序貫清除病變髓核并處理終板軟骨；試模后置入融合器及碎骨，X線透視確認位置后經(jīng)皮置入椎弓根螺釘系統(tǒng)加壓鎖定，術畢留置引流管并分層縫合。

2" 手術適應證

MIS-TLIF的適應證應遵循傳統(tǒng)TLIF術式，包括神經(jīng)功能障礙及運動功能與結構異常兩大類^[6]。神經(jīng)功能障礙包括：①馬尾綜合征：鞍區(qū)麻木，大小便失禁；②神經(jīng)功能缺損：急性重度麻痹、功能進行性惡化、受累范圍擴大；③神經(jīng)根性疼痛：難治性疼痛、進展性疼痛或伴神經(jīng)源性跛行。運動功能與結構異常包括：①間歇性跛行（lt;200m或進行性加重）；②進行性脊柱側凸和滑脫影響生活，保守治療3～6個月后癥狀無明顯緩解。

3" 手術禁忌證

MIS-TLIF的禁忌證包括：①嚴重糖尿病或高血壓、重要臟器功能不全、凝血功能障礙或抗凝藥物停藥不足1周等常規(guī)手術禁忌證；②廣泛硬膜外瘢痕、蛛網(wǎng)膜炎、活動性感染及重度骨質疏松等腰椎相關禁忌證。

多節(jié)段腰椎退行性疾病曾被視為MIS-TLIF的禁忌證。究其原因：①固定節(jié)段有限；②微創(chuàng)視野增大手術難度；③多節(jié)段腰椎退行性疾病常伴有嚴重椎管狹窄，微創(chuàng)術式難以徹底減壓。故以往對多節(jié)段腰椎退行性疾病更傾向于開放術式。但隨著手術技術及手術器械的改進革新，情況已發(fā)生轉變。周學軍等^[7]治療多節(jié)段腰椎退行性疾病患者，結果顯示MIS-TLIF組患者的疼痛緩解和功能改善程度與后路腰椎椎間融合術組基本等同，且仍保持微創(chuàng)慣有優(yōu)勢（較少的手術出血量和住院時間）。一項更側重于融合后脊柱矢狀位變化的研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF術后放射學參數(shù)的改善及融合率令人滿意^[8]。面對多節(jié)段腰椎退行性疾病，MIS-TLIF和傳統(tǒng)TLIF均可顯著改善患者癥狀。但基于圍手術期研究結果差異，MIS-TLIF是更優(yōu)選。

4" 臨床效果

2002年，F(xiàn)oley等^[9]首次提出MIS-TLIF。在療效等同于傳統(tǒng)TLIF的基礎上，MIS-TLIF可顯著減少術中出血及軟組織損傷，加速術后康復。該術式隨后被逐漸推廣應用于臨床。

MIS-TLIF作為微創(chuàng)手術，在術中出血量、術后引流量及術后恢復時間等方面具有固有優(yōu)勢。Gao等^[10]研究發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF組平均出血量、住院時間均顯著少于開放TLIF組。目前主流觀點認為，微創(chuàng)組因其需要在狹窄工作通道中完成牽開器和融合器的置入操作，故手術時間必然較開放組更長。MIS-TLIF的學習曲線較為陡峭，通過學習曲線的漸近線后，患者將受益于更少的手術時間和輻射暴露及更佳的疼痛緩解和功能恢復^[11-12]。

腰痛及下肢放射痛是腰椎退行性疾病患者的核心癥狀，患者功能障礙嚴重影響其生活質量，故患者術后健康狀況及功能恢復是療效評估的關鍵指標。常用評估工具包括Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Association score，JOA）。一項回顧性研究顯示行MIS-TLIF的患者隨訪1、6、12個月，其VAS、JOA及ODI評分均有顯著改善^[13]。目前MIS-TLIF緩解疼痛和恢復功能的療效已獲公認。

脊柱矢狀位平衡通過均衡分配脊柱承受的重力負荷維持正常體態(tài)，并降低關節(jié)、肌肉和椎間盤的異常負荷，而腰椎退行性疾病引發(fā)的矢狀位失衡可顯著加劇疼痛與功能障礙。因此，影像學參數(shù)的改善不僅是評估腰椎手術療效的關鍵指標，更是重建脊柱生物力學穩(wěn)定性的重要依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)不論微創(chuàng)還是開放手術均可有效恢復椎間隙高度，改善腰椎前凸角、骨盆–腰椎匹配值^[14-15]。另有研究表明MIS-TLIF患者術后骨盆傾斜、腰椎前凸、骶骨傾斜均得到顯著改善，且所有患者術后骨盆入射角與腰椎前凸角匹配正常^[16]。上述研究均肯定MIS-TLIF在糾正和維持適當脊柱–骨盆參數(shù)中的效果。

手術技術的成本效益亦尤為重要，也是臨床醫(yī)生臨床決策的重要一環(huán)。一項Meta分析結果顯示，MIS-TLIF比傳統(tǒng)TLIF的成本效益更高^[17]。藍中江等^[18]開展的研究也支持MIS-TLIF具有更高的成本效益。這展現(xiàn)出MIS-TLIF在降低圍手術期直接成本與長期社會醫(yī)療負擔方面的雙重優(yōu)勢，其成本效益特征或將成為微創(chuàng)技術推廣的關鍵循證依據(jù)。

5" 術后遠期療效的影響因素

5.1" 術前癥狀與預后

癥狀持續(xù)時間對腰椎退行性疾病患者術后臨床結果的影響是確定手術時機的關鍵。Nie等^[19]研究表明癥狀持續(xù)時間lt;12個月的患者疼痛緩解更顯著。Jacob等^[20-22]對術前ODI≤41分、背部疼痛（VAS評分≤7分）、腿部疼痛（VAS評分≤7分）患者分別進行回顧性對照研究，結果顯示術前癥狀較嚴重患者對術后功能和疼度改善的滿意度較差，這與癥狀嚴重患者對手術獲益期望過高有關。

5.2" 體質量與預后

肥胖可增加手術風險，提高并發(fā)癥發(fā)生率。研究證實經(jīng)MIS-TLIF治療的肥胖患者術后疼痛緩解及功能恢復均較正常體質量患者差，且并發(fā)癥發(fā)生率更高^[23]；體質量指數(shù)升高可影響術后結局并削弱患者對疼痛及功能改善的感知^[24]。故臨床實踐中需對此類患者給予更全面的圍手術期評估與管理。

5.3" 心理狀況與預后

研究顯示心理成分匯總評分較高的患者術后滿意度及期望達成率更高，而低分者常伴隨軀體功能下降、疼痛加劇及殘疾率升高^[25-26]。這符合健康心態(tài)可帶來健康身體的一貫認知。

5.4" 固定方式與預后

目前，MIS-TLIF的手術內固定方式主要分為4種類型：單側切口單側椎弓根螺釘固定，雙側切口雙側椎弓根螺釘固定，雙側切口單側椎弓根螺釘+對側關節(jié)突螺釘固定，單側切口單側椎弓根螺釘+對側經(jīng)椎板關節(jié)突螺釘固定。

單側切口單側椎弓根螺釘固定與雙側切口雙側椎弓根螺釘固定即是MIS-TLIF的單邊與雙邊固定。盡管從原理上看，雙邊固定的剛度高，軸向位移較小，且穩(wěn)定性更強。但有研究表明二者用于MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病均能獲得滿意的臨床療效；與雙側切口雙側椎弓根螺釘固定相比，單側切口單側椎弓根螺釘固定具有切口小、手術時間短、術中出血量少等優(yōu)勢，臨床應用價值更高^[27-28]。雙側切口單側椎弓根螺釘+對側關節(jié)突螺釘固定和單側切口單側椎弓根螺釘+對側經(jīng)椎板關節(jié)突螺釘固定作為早期脊柱內固定技術，因生物力學缺陷、高并發(fā)癥率及微創(chuàng)技術替代，現(xiàn)已較少使用，椎弓根螺釘技術提供三維立體固定，生物力學優(yōu)勢顯著，已成為脊柱固定的金標準。

6" 術后并發(fā)癥

6.1" 手術部位感染

手術部位感染（surgical site infection，SSI）是脊柱手術的常見并發(fā)癥。研究表明在諸多風險因素中，糖尿病的相關性最強，術前或術后血糖水平升高與SSI風險增加獨立相關^[29]。相較于傳統(tǒng)TLIF，MIS-TLIF采用微創(chuàng)通道減少暴露面積和死腔，降低肌肉牽拉所致缺血壞死風險，提升愈合潛力；減少皮膚破壞，降低致病菌暴露。Mueller等^[30]研究表明MIS-TLIF術后SSI較開放手術顯著降低（0.5% vs. 3.3%，P=0.0003），在單純減壓時更為顯著。術前改善患者基礎疾病、預防性給予抗生素；術中嚴格無菌操作；術后完善的傷口護理等一系列措施可有效預防SSI。

6.2" 下肢靜脈血栓

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是深靜脈內血液異常凝結引發(fā)的靜脈阻塞。研究表明高齡、女性、糖尿病、慢性腎病、活動受限、手術時間長、輸血等是脊柱手術后靜脈血栓栓塞的獨立危險因素^[31]。Altshuler等^[32]研究發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF組的DVT發(fā)生率低于開放手術組。骨科術后預防DVT常采取藥物抗凝、機械預防（下肢氣壓治療儀、彈力襪）、早期功能鍛煉等措施。

6.3" 鄰椎病

鄰椎?。╝djacent segment disease，ASD）是指腰椎融合術后鄰近融合節(jié)段的未融合節(jié)段發(fā)生退行性改變，可導致神經(jīng)根、脊髓病變等相關癥狀。相關研究表明術前體質量指數(shù)偏高、術前椎間盤退變、4節(jié)段以上融合、術中侵犯上小關節(jié)者發(fā)生ASD的風險增加^[33]。目前多項臨床研究顯示手術方式對ASD風險無顯著差異^[34-35]。當前ASD的預防聚焦于術前嚴格把控手術指征、術中精準置釘與椎間隙撐開適度減少鄰近結構損傷、術后康復鍛煉。

6.4" 神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷是MIS-TLIF最嚴重的術后并發(fā)癥之一，發(fā)生原因主要涉及螺釘偏差、減壓損傷、椎體滑脫過度復位、止血不足及神經(jīng)根變異等因素。術中技術因素被認為是導致該并發(fā)癥發(fā)生的首要原因。MIS-TLIF在狹窄通道內操作，視野局限，更易引發(fā)神經(jīng)損傷^[36]。Krishna等^[37]建議術后48h內的新發(fā)神經(jīng)損害若經(jīng)4周藥物及封閉治療無效，需手術探查螺釘誤置、硬膜外血腫、神經(jīng)根卡壓等病因，處理后癥狀多可改善。

6.5" 腦脊液漏

硬膜撕裂所致腦脊液漏（cerebrospinal fluid leak，CSFL）是腰椎手術常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，并可誘發(fā)切口延遲愈合、顱內感染等。常見風險因素包括肥胖、高齡、手術史、黃韌帶骨化及慢性壓迫所致硬膜變薄。MIS-TLIF采用微創(chuàng)通道技術，通過減少椎旁肌肉及硬膜外組織剝離、提升操作精準度和術野清晰度可有效降低硬膜損傷風險。一項Meta分析結果顯示，與開放TLIF相比，MIS-TLIF的硬膜撕裂發(fā)生率顯著降低^[38]。輕度CSFL有自限性，一般以保守治療為首選，包括絕對臥床、抬高頭部、充分補液等；當保守治療無效時可采用藥物治療、手術修復等方式^[39]。

7" MIS-TLIF與其他腰椎術式的橫向對比

7.1" 內鏡經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術

同為微創(chuàng)術式，內鏡經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF）采用內鏡技術，具有較小的創(chuàng)傷及更精準的視野。研究表明與MIS-TLIF組相比，Endo-TLIF組患者的失血量更少，而手術時間則更長；兩組椎體間融合率及并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，2年隨訪時兩組患者的VAS、ODI和JOA評分均無顯著差異^[40-41]。但Endo-TLIF的學習曲線更長，對術者要求更高。

7.2" 經(jīng)皮內鏡經(jīng)椎間孔腰椎間融合術

經(jīng)皮內鏡經(jīng)椎間孔腰椎間融合術（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，PE-TLIF）相較于MIS-TLIF，其技術優(yōu)勢體現(xiàn)在無需破壞椎板、關節(jié)突復合體及黃韌帶等結構，同時可顯著降低術中對椎旁肌群的損傷。PE-TLIF與MIS-TLIF的對比研究顯示，兩組患者1年隨訪期間的VAS、ODI、JOA評分及融合率、并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異，但前者手術時間明顯縮短，提示PE-TLIF對患者的負擔更小^[42-43]。

7.3" 斜外側入路腰椎椎間融合術

斜外側入路腰椎椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）通過腹主動脈和左側腰大肌之間進入椎體側，相較于MIS-TLIF，可置入更大尺寸的融合器，且將其緊貼于椎體前部的骨骺環(huán)上。Hung等^[44]研究顯示OLIF組和MIS-TLIF組的椎間融合率及并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，但OLIF組患者的出血量和手術用時較少，且術后6個月VAS、ODI評分及術后節(jié)段前凸和冠狀平衡的改善程度明顯優(yōu)于MIS-TLIF組。Chandra等^[45]研究也得出類似結論。然而作為一種間接減壓治療手段，OLIF仍存在一些局限性，對椎管內占位性病變、嚴重的腰椎滑脫、顯著的椎間盤突出等患者療效不理想；受胸廓和髂骨翼限制，難以將其用于L_1～2和L₅～S₁節(jié)段暴露。

8" MIS-TLIF的持續(xù)演變

8.1" 機器人技術

機器人輔助技術可通過三維影像規(guī)劃與機械臂精準定位。Wang等^[46]研究表明機器人輔助MIS-TLIF組與常規(guī)MIS-TLIF組相比，2年隨訪融合率及VAS和ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，但機器人輔助MIS-TLIF組在置釘準確率、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、短期疼痛控制方面具有顯著優(yōu)勢。Garcia等^[47]研究表明機器人輔助MIS-TLIF較常規(guī)MIS-TLIF更具成本效益，可有效降低患者經(jīng)濟負擔。

8.2" 3D打印技術

一方面，3D打印技術可基于影像數(shù)據(jù)定制椎體模型，輔助術前規(guī)劃與術中導航，有效解決解剖變異導致的術中反復調整難題。黃海翔等^[48]研究表明3D打印組在手術時間、術中失血、腰椎骨性結構參數(shù)及VAS、ODI評分改善方面均優(yōu)于三維CT組。另一方面，傳統(tǒng)鈦籠因高彈性模量與致密結構限制骨整合，而3D打印技術通過多孔結構優(yōu)化骨長入并降低應力遮擋，突破其力學與生物學瓶頸。Meta分析結果顯示3D打印鈦籠和聚醚醚酮籠用于腰椎退行性疾病的治療均取得良好療效，3D打印組的沉降率和融合率較好^[49]。

8.3" 增強現(xiàn)實

增強現(xiàn)實（augmented reality，AR）作為一項新興多媒體技術，現(xiàn)已逐漸應用于脊柱外科領域。術中3D可視化及空間配準技術實現(xiàn)虛擬解剖結構與術野精準疊加可顯著提高椎弓根螺釘置入精度并減少術中輻射依賴。研究結果顯示AR引導下的置釘準確率優(yōu)于傳統(tǒng)胸腰椎置釘^[50]。雖然這種技術目前還處于起步階段，但其具有較大的應用潛力。

9" 小結與展望

MIS-TLIF通過微創(chuàng)入路有效實現(xiàn)神經(jīng)減壓、椎間融合與脊柱穩(wěn)定的需求，長期療效與傳統(tǒng)開放式TLIF相當，但可顯著降低術中創(chuàng)傷及感染風險。當前核心挑戰(zhàn)是技術門檻導致的學習曲線陡峭、較高術中輻射及神經(jīng)損傷風險，適應證拓展中多節(jié)段應用的成熟性與受限于嚴重畸形的矛盾及肥胖、術前癥狀和心理狀態(tài)等個體化差異對預后的影響。未來隨著機器人及AR技術的成熟與3D打印技術的發(fā)展，MIS-TLIF將向著更安全、精準的微創(chuàng)治療迭代。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–13）

（修回日期：2025–07–19）

通信作者：牛國旗，電子信箱：ssngq@163.com