[摘要] 肩袖損傷是指肩關(guān)節(jié)周圍肌腱發(fā)生損傷，歸屬于中醫(yī)“筋傷病”范疇。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)（arthroscopic rotator cuff repair，ARCR）是治療肩袖損傷的主要方式，但術(shù)后如何實(shí)施精準(zhǔn)、有效的康復(fù)策略仍是一個(gè)難題。近年來(lái)，中醫(yī)理論體系在指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)方面發(fā)揮重要作用。鑒于ARCR術(shù)后康復(fù)過(guò)程涉及中醫(yī)五體病機(jī)的演變，本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五體理論，提出“五體共治”康復(fù)原則，并詳細(xì)闡述筋、脈、肉、皮、骨與ARCR術(shù)后康復(fù)的緊密聯(lián)系。

[關(guān)鍵詞] 肩袖損傷；五體理論；關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)；康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R687.4" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.22.031

肩袖由岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、小圓肌肌腱和肩胛下肌肌腱組成。肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)（arthroscopic rotator cuff repair，ARCR）在緩解肩袖損傷疼痛及恢復(fù)肩袖功能方面療效顯著；但臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者如在術(shù)后未得到精準(zhǔn)、有效的康復(fù)治療，整體治療效果也受到影響^[1-2]。影響肩袖愈合的因素眾多，其中術(shù)后康復(fù)相關(guān)因素常被人們忽視，但卻至關(guān)重要^[3]。ARCR術(shù)后康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)且復(fù)雜。傳統(tǒng)康復(fù)方式多關(guān)注肩袖局部損傷的恢復(fù)，而缺乏對(duì)患者的整體性評(píng)估，導(dǎo)致患者在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)新的癥狀或問(wèn)題。部分傳統(tǒng)康復(fù)理論之間存在沖突，在選擇康復(fù)方法時(shí)缺乏系統(tǒng)指導(dǎo)。中醫(yī)五體理論強(qiáng)調(diào)機(jī)體是一有機(jī)整體，各部分之間相互聯(lián)系、相互影響。在ARCR術(shù)后康復(fù)中，中醫(yī)五體理論關(guān)注筋、脈、肉、皮、骨的整體變化，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化辨證施治，在指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

1" 五體理論概述

五體理論最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》^[4]?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)”，詳盡描繪人體五體的基本構(gòu)成及生理功能^[5]。另于《素問(wèn)·宣明五氣》中述及“五臟所主：心主脈，肺主皮，肝主筋，脾主肉，腎主骨，是謂五主”，闡明五臟與五體之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系^[6]。《靈樞·五色》記載“肝合筋，心合脈，肺合皮，脾合肉，腎合骨也”。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)五臟與五體之間的緊密聯(lián)系^[7]。

五體各自承載獨(dú)特生理功能，亦有各自病理變化，既相互關(guān)聯(lián)，又相互影響，共同維系機(jī)體的正常生命活動(dòng)。五體理論作為《黃帝內(nèi)經(jīng)》人體結(jié)構(gòu)理論的主體框架，是中醫(yī)理論體系中關(guān)于人體形態(tài)結(jié)構(gòu)及其生理病理的重要組成部分。通過(guò)深入探究中醫(yī)五體理論，可更深刻地理解機(jī)體的生理和病理機(jī)制，為疾病的術(shù)后康復(fù)提供堅(jiān)實(shí)理論依據(jù)。

2" “五體共治”原則與ARCR術(shù)后康復(fù)的關(guān)系

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)機(jī)體是一個(gè)有機(jī)整體，各部分之間相互聯(lián)系、相互影響。這種整體觀念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“生物–心理–社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式相呼應(yīng)，為術(shù)后康復(fù)提供更全面的視角^[8-9]。通過(guò)評(píng)估患者的筋、脈、肉、皮、骨五體狀況，可協(xié)助制定個(gè)體化康復(fù)方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，提高康復(fù)效果。

“五體共治”原則是指在ARCR術(shù)后密切關(guān)注患者筋、脈、肉、皮、骨變化，術(shù)后康復(fù)治療及功能鍛煉應(yīng)圍繞五體展開(kāi)。ARCR術(shù)后康復(fù)的核心是如何通過(guò)科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)手術(shù)部位的愈合，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛并預(yù)防再次損傷。ARCR術(shù)后病機(jī)與中醫(yī)五體理論高度契合，五體的恢復(fù)情況直接影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能恢復(fù)，康復(fù)治療時(shí)應(yīng)遵循“五體共治”原則。

2.1" “治筋”在ARCR術(shù)后康復(fù)中的作用

肩袖組織屬于中醫(yī)“筋”的范疇，故ARCR術(shù)后康復(fù)與筋有密切關(guān)系。ARCR術(shù)后康復(fù)中筋的康復(fù)是至關(guān)重要的一環(huán)，其關(guān)系到肩關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)和患者的生活質(zhì)量。《素問(wèn)·痿論》記載“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。意為筋依附于骨上，且筋在關(guān)節(jié)處聚集，通過(guò)對(duì)骨的束縛和操控使關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，以協(xié)調(diào)機(jī)體運(yùn)動(dòng)。而協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的筋主要包括肩袖肌群和肩關(guān)節(jié)周圍韌帶等^[10-11]。中老年患者退行性肩袖損傷，肌腱質(zhì)量與肌腱活動(dòng)性較差，其術(shù)后再撕裂率更高^[12]。對(duì)肩袖肌腱質(zhì)量退變患者，術(shù)后提高肩袖質(zhì)量是一個(gè)綜合性過(guò)程，涉及多方面的治療和康復(fù)措施。該康復(fù)過(guò)程不僅涉及肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，還包括對(duì)受損肌腱的修復(fù)和強(qiáng)化。在康復(fù)早期，需要注重制動(dòng)和保護(hù)手術(shù)修復(fù)的肌腱，避免患肢的突然運(yùn)動(dòng)和頻繁活動(dòng)。尤其對(duì)肌腱質(zhì)量與肌腱活動(dòng)性較差的患者，術(shù)后應(yīng)避免過(guò)早或劇烈活動(dòng)，以免造成再撕裂。隨著康復(fù)的進(jìn)展，可逐漸進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，以增強(qiáng)肌腱的柔韌性和力量。在康復(fù)運(yùn)動(dòng)前可進(jìn)行局部熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)；在訓(xùn)練后進(jìn)行局部冷敷，緩解腫脹和疼痛。應(yīng)保證攝入足夠的膠原蛋白、維生素C等，有助于肌腱修復(fù)營(yíng)養(yǎng)素促進(jìn)肌腱的修復(fù)和再生。此外ARCR術(shù)后康復(fù)中還可給予中醫(yī)食療，如蘿卜山藥排骨粥等^[13]。

2.2" “治脈”在ARCR術(shù)后康復(fù)中的作用

在中醫(yī)理論中，脈是氣血運(yùn)行的通道^[14]。血運(yùn)對(duì)ARCR術(shù)后康復(fù)十分重要，良好的血運(yùn)可確保損傷部位獲得充足的營(yíng)養(yǎng)支持，加速康復(fù)進(jìn)程。Park等^[15]研究發(fā)現(xiàn)肩袖區(qū)域缺乏血液供應(yīng)可延緩愈合過(guò)程，影響手術(shù)部位的恢復(fù)質(zhì)量。Kim等^[16]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的組織損傷修復(fù)能力較差，高血糖通過(guò)影響損傷處微血管間接阻礙患處血液供應(yīng)，延緩修復(fù)過(guò)程。研究證實(shí)血供對(duì)組織修復(fù)是必要條件，缺乏血供的組織修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，且修復(fù)質(zhì)量降低。

ARCR術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間支具固定可造成關(guān)節(jié)僵硬和血液循環(huán)減慢，中老年患者血管彈性下降，術(shù)后更易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙。Alyea等^[17]通過(guò)914例ARCR術(shù)后患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血栓發(fā)生率為0.66%。因此在制動(dòng)和固定期間，需適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)促進(jìn)血液循環(huán)；但ARCR術(shù)后過(guò)早和過(guò)度活動(dòng)可增加肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)^[18]。

由于手術(shù)操作對(duì)肩袖周圍血運(yùn)造成一定損傷，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙。因此在ARCR術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，應(yīng)注重促進(jìn)肩袖周圍的血運(yùn)恢復(fù)。術(shù)后可使用活血化瘀、消腫止痛的中藥湯劑、中成藥等促進(jìn)局部血液循環(huán)和炎癥消退^[19-21]。馬宏勝等^[22]研究發(fā)現(xiàn)益氣活血湯對(duì)氣滯血瘀型ARCR術(shù)后患者康復(fù)治療效果較好，不僅增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可抑制炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)組織愈合。Liu等^[23]研究發(fā)現(xiàn)富血小板血漿在促進(jìn)肩袖組織愈合、改善肩關(guān)節(jié)疼痛和提高患者滿意度方面起重要作用。

2.3" “治肉”在ARCR術(shù)后康復(fù)中的作用

肌肉在ARCR術(shù)后康復(fù)中最易被忽略，ARCR的目的并非縫合肩袖，術(shù)后重獲肩關(guān)節(jié)功能才是該術(shù)式的最終目的。肩袖肌群是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后循序漸進(jìn)的肌肉訓(xùn)練可增強(qiáng)肩袖肌群力量，有助于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮^[24]。因此隨著康復(fù)進(jìn)程的推進(jìn)，應(yīng)逐漸增加肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)范圍，恢復(fù)肌肉的柔韌性和力量，使患者能無(wú)痛且自如地使用患肢。

袁海洲等^[25]發(fā)現(xiàn)對(duì)肩袖損傷患者而言，肌內(nèi)效貼可強(qiáng)化較弱的肌肉，對(duì)促進(jìn)ARCR術(shù)后康復(fù)非常有效。近年來(lái)神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)（Neuromuscular Joint Facilitation，NJF）技術(shù)在康復(fù)領(lǐng)域備受關(guān)注。NJF技術(shù)通過(guò)刺激關(guān)節(jié)周圍深層小肌群有效增強(qiáng)肌肉力量和耐力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性^[26-28]。李征等^[29]研究發(fā)現(xiàn)三七總皂苷可有效改善肩袖損傷后肩袖肌萎縮和纖維化，還可增加肌肉收縮力。油勝男等^[30]研究發(fā)現(xiàn)等速肌力訓(xùn)練可減輕ARCR術(shù)后患者的疼痛程度，改善肩關(guān)節(jié)功能。另有研究發(fā)現(xiàn)核心肌群主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在增強(qiáng)核心肌群力量的同時(shí)增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，緩解肩袖損傷帶來(lái)的疼痛^[31]。

因此，肌肉在ARCR術(shù)后康復(fù)中不僅可保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，還可維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并為關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能的恢復(fù)提供動(dòng)力^[32]。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者相關(guān)肌肉的康復(fù)訓(xùn)練，加速康復(fù)進(jìn)程并恢復(fù)最佳的肩關(guān)節(jié)功能。

2.4" “治皮”在ARCR術(shù)后康復(fù)中的作用

皮膚主要通過(guò)保護(hù)傷口、提供感覺(jué)反饋等間接促進(jìn)手術(shù)部位康復(fù)。皮膚作為機(jī)體的“防護(hù)墻”，可防止外部病原體進(jìn)入體內(nèi)，避免傷口感染。ARCR術(shù)后感染發(fā)生率為0.85%～1.00%。由于肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特殊，一旦發(fā)生感染，其治療較為棘手，感染控制不當(dāng)甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失^[33]。皮膚上有豐富的神經(jīng)末梢，在康復(fù)過(guò)程中，皮膚的感覺(jué)反饋可幫助患者了解患側(cè)上肢的位置、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及是否受到過(guò)度牽拉或壓迫，避免造成二次損傷。雖然皮膚本身不直接參與關(guān)節(jié)活動(dòng)，但適當(dāng)皮膚牽拉和按摩等可促進(jìn)皮下組織和關(guān)節(jié)囊松弛，減少術(shù)后粘連的發(fā)生^[34]。這對(duì)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、提高康復(fù)效果具有重要意義。此外在ARCR術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，還需注意保持皮膚的清潔和干燥以助于預(yù)防傷口感染和促進(jìn)組織愈合。

圍手術(shù)期糖尿病患者需嚴(yán)格控制血糖。周賽男^[35]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)糖尿病住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率為15%，高于正常住院患者的感染風(fēng)險(xiǎn)^[36]。感染不僅增加傷口愈合的難度，還可導(dǎo)致傷口擴(kuò)大、組織壞死等嚴(yán)重后果。因此，對(duì)糖尿病患者，ARCR術(shù)后尤其要關(guān)注傷口愈合進(jìn)度，預(yù)防感染的發(fā)生。

2.5" “治骨”在ARCR術(shù)后康復(fù)中的作用

ARCR術(shù)中在肱骨頭上植入錨釘是成功縫合肩袖的必要條件，骨為肩袖肌腱提供附著點(diǎn)和穩(wěn)定支撐。肩袖損傷往往伴隨著骨骼的磨損或撞擊，特別是肱骨頭與肩峰的撞擊，肩峰骨贅增生過(guò)多時(shí)需行肩峰成形術(shù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)如果ARCR術(shù)后臨界肩角過(guò)大，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩袖就會(huì)受到更大的拉力或剪切力，這種過(guò)度力量可導(dǎo)致肩袖組織在ARCR術(shù)后再次撕裂^[37]。Kim等^[38]通過(guò)測(cè)量ARCR術(shù)后患者的關(guān)節(jié)盂傾斜度變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再撕裂患者關(guān)節(jié)盂傾斜度變化幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于未再撕裂者。于萬(wàn)濤等^[39]研究認(rèn)為肩峰-肱骨頭間距是巨大肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后再撕裂的影響因素。以李盛華為代表的隴中正骨流派認(rèn)為，關(guān)節(jié)治療的目的在于實(shí)現(xiàn)“筋與骨力學(xué)平衡”^[40]。因此，作為ARCR不可缺少的一部分，佩戴外展支具可減少術(shù)后縫合部位的張力，同時(shí)保護(hù)骨骼的正確位置和穩(wěn)定性。

肩袖損傷患者多為中老年人，且此類人群多伴有骨質(zhì)疏松。研究發(fā)現(xiàn)肩袖肌腱足印區(qū)的骨密度和ARCR術(shù)后肩袖再撕裂率成反比^[41]。李瑩等^[42]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)老年肩袖損傷伴骨質(zhì)疏松患者采用ARCR聯(lián)合補(bǔ)筋丹可有效改善患者肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評(píng)分，且服用補(bǔ)筋丹的患者其并發(fā)癥總發(fā)生率更低。這些研究充分說(shuō)明骨密度是影響ARCR術(shù)后康復(fù)的重要因素。因此，對(duì)此類伴有骨質(zhì)疏松的肩袖損傷患者，要注重對(duì)其抗骨質(zhì)疏松的治療。

通過(guò)確保骨骼的正確位置和穩(wěn)定性、關(guān)注骨質(zhì)變化、進(jìn)行適量的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)骨骼與肌腱的協(xié)同作用。骨骼的適應(yīng)性和強(qiáng)度得到提升，可更有效地促進(jìn)ARCR術(shù)后的整體康復(fù)。

3" 小結(jié)

“五體共治”原則基于中醫(yī)五體理論提出，又融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，旨在對(duì)ARCR術(shù)后提供康復(fù)指導(dǎo)。肩袖損傷作為引發(fā)肩痛和功能受限的重要病理因素，治療方案需在“五體共治”原則指導(dǎo)下，根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的康復(fù)方案，結(jié)合中醫(yī)的調(diào)理方法和現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，達(dá)到最佳康復(fù)效果。ARCR術(shù)后康復(fù)階段應(yīng)綜合考慮患者筋、脈、肉、皮、骨的協(xié)調(diào)與平衡，密切關(guān)注五體的變化。治“筋”要注重對(duì)術(shù)后肌腱的保護(hù)，加強(qiáng)肌腱力量鍛煉，促進(jìn)肌腱修復(fù)愈合；治“脈”要促進(jìn)肩袖周圍的血運(yùn)，為肌腱修復(fù)提供充足的營(yíng)養(yǎng)供給；治“肉”要注重術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的鍛煉，防止肌肉萎縮；治“皮”要注重對(duì)術(shù)后傷口的保護(hù)，防止感染的發(fā)生，促進(jìn)本體感覺(jué)的恢復(fù)；治“骨”要重點(diǎn)保護(hù)術(shù)后骨骼的正確位置和穩(wěn)定性，關(guān)注老年患者骨密度及骨骼愈合情況。通過(guò)五體的全面康復(fù)，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的整體穩(wěn)定性和功能，預(yù)防肩袖損傷的復(fù)發(fā)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–02–20）

（修回日期：2025–07–14）

通信作者：柳直，電子信箱：3183282187@qq.com