Effectsof Pulmonary Function Rehabilitation Training Combined with MDTNutritional Intervention inPatients withMultipleDrug ResistanceTuberculosis/LIUYing，XIEShixiang，ZENGMeifang.//Medical Innovation of China， 2025，22（18）： 075-079

[Abstract] Objective： To explore the effects of pulmonary function rehabilitation training combined with multidisciplinary team （MDT） nutritional intervention in patients with multidrug-resistant tuberculosis. Method： A total of 1OO patients with multidrug-resistant tuberculosis admitted to Ganzhou Fifth People's Hospital from January to October 2O24 were selected as the research objects and randomly divided into the control group （with pulmonary function rehabilitation training intervention） and the observation group（with pulmonary function rehabilitation training + MDT nutritional intervention）， with 5O cases in each group.All patients were continuously intervened for 3 months.The nutritional status [body mass index （BMI），albumin （ALB），prealbumin （PAB）， hemoglobin （Hb）]， immune function （CD 3⁺ ，CD 4⁺ ，CD 8⁺ ，CD4+/CD8+），sputum bacteria turning negative， lesion absorption and cavity closure of the two groups were compared. Result： After the intervention，compared with the control group，the levels of BMI，ALB，PAB，Hb，CD3 f⁺ ，CD 4⁺ ，and CD4+/CD8 3⁺ in the observation group were significantly higher，and the level of CD8 ^?+ was significantly lower， the differences were statistically significant （ P lt;0.05）.After1 month，2 and 3 months of intervention，the rates of sputum bacteria turning negative in the observation group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant （ P lt;0.05）. The total absorption rate of the lesions in the observation group was 92.00% ，which was higher than 70.00% in the control group，the difference was statistically significant （ P lt;0.05）. The total closure rate of cavities in the observation group was 74.00% ，which was higher than 54.00% in the control group，the difference was statistically significant （Plt;0.05） .Conclusion：Pulmonary function rehabilitation training combined with MDT nutritional intervention can effctively improve nutritional status，enhance immunity and reduce tuberculosis lesions in multidrug-resistant tuberculosis patients.

[Key words]Pulmonary function rehabilitation training Multidisciplinaryteam Nutritional intervention Multidrug-resistanttuberculosis

First-author'saddress：Department of Tuberculosis，Ganzhou Fifth People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.18.018

結(jié)核病是一種由稱(chēng)為結(jié)核分枝桿菌（MTB）的好氧菌引起的疾病，它通常感染高氧組織[，當(dāng)感染者咳嗽、打噴嚏或吐痰時(shí)，它可以通過(guò)空氣傳播。每年有超過(guò)1000萬(wàn)人受到結(jié)核病的影響，結(jié)核病已成為全球第二大傳染病相關(guān)死亡原因，僅次于新型冠狀病毒感染（COVID-19）。利福平（RIF）[2]和異煙肼（INH）被認(rèn)為是最有效的結(jié)核病藥物，至少同時(shí)對(duì)RIF和INH具有耐藥性的MTB菌株的存在被定義為耐多藥結(jié)核病4，具有病程長(zhǎng)、治療難度大、復(fù)發(fā)率高的顯著特點(diǎn)[5-。2018年至今，已經(jīng)有超過(guò) 73% 的人經(jīng)過(guò)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)后被確認(rèn)對(duì)RIF和INH產(chǎn)生了耐藥性，是結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病治療的主要障礙之一凹。耐藥肺結(jié)核國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，由于患者普遍存在內(nèi)外循環(huán)功能異常和高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率極高，達(dá)到 40%～100%^[8-10] 。這不僅導(dǎo)致患者生理功能下降、機(jī)體抗炎及免疫功能受損，也是患者病情惡化和治療效果不佳的主要因素。MDT團(tuán)隊(duì)由多科室醫(yī)護(hù)人員組成[]，通過(guò)定期會(huì)診，為耐藥肺結(jié)核患者制訂綜合考慮疾病、心理、身體健康和社會(huì)因素的最佳飲食管理方案，提供精準(zhǔn)、個(gè)性化和全面的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[12-13]，可能有助于提升患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和增強(qiáng)免疫力。目前臨床關(guān)于MDT模式下的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)耐藥肺結(jié)核患者病情影響的報(bào)道較少，本研究以耐藥肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，以肺功能康復(fù)訓(xùn)練為對(duì)照，旨在探究MDT模式下的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的臨床護(hù)理價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2024年1—10月贛州市第五人民醫(yī)院收治的100例耐藥肺結(jié)核患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）細(xì)菌培養(yǎng)顯示結(jié)核分歧桿菌陽(yáng)性；（2）對(duì)多種抗結(jié)核藥物不敏感，符合耐多藥結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）影像學(xué)結(jié)果證實(shí)結(jié)核病灶存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往精神病史；（2）合并其他感染性疾病；（3）合并免疫功能障礙；（4）合并代謝性疾病。將患者隨機(jī)分為兩組，各50例。本研究經(jīng)贛州市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及家屬知情同意本研究。

1.2方法

根據(jù)患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑采用相應(yīng)的藥物治療方案，并予以健康教育?；颊咦≡浩陂g，提供肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)的普及，包括疾病的病因和傳播機(jī)制，以幫助患者掌握疾病信息。說(shuō)明結(jié)核病的潛在風(fēng)險(xiǎn)和堅(jiān)持治療的重要性，并囑咐患者規(guī)律服藥。出院指導(dǎo)中，強(qiáng)調(diào)維持良好生活習(xí)慣的必要性，減少在擁擠地方的逗留，并保持室內(nèi)通風(fēng)。

對(duì)照組輔助進(jìn)行肺功能康復(fù)訓(xùn)練。（1）腹式呼吸，患者需仰臥，分別將手掌置于腹部和胸部。呼吸過(guò)程中，雙手隨呼吸節(jié)奏外展和內(nèi)壓，保持呼吸的深度和動(dòng)作的協(xié)調(diào)，頻率控制在5＼～8次 /min ，練習(xí) 15～20min/ 次，2次/d。（2）縮唇呼吸訓(xùn)練要求患者通過(guò)鼻子吸氣后暫停 3～5s ，接著緩慢呼氣至少4s ，嘴唇呈吹口哨狀，收緊程度可自行調(diào)整，練習(xí)25～30min/ 次，3次/d。（3）患者每日參考醫(yī)生提供的食譜進(jìn)食，注意多攝入蛋白質(zhì)，保證攝取足夠熱量，盡量減少辛辣及刺激性食物。持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行MDT營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。（1）由感染科、呼吸科、內(nèi)分泌科和營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)護(hù)專(zhuān)家組成跨學(xué)科治療小組，明確各自的職責(zé)分工。（2）依據(jù)患者狀況，挑選或設(shè)計(jì)適宜的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略，進(jìn)行狀態(tài)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)篩查，以提高方案針對(duì)性，在實(shí)施干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行 24h 營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)。根據(jù)患者的身體素質(zhì)情況確定熱量攝入水平，蛋白質(zhì)攝入量為每人 1.5～2.0g/ （ kg?d ），其中高品質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白量的一半至三分之二；碳水化合物攝入量為 200～300g/d ；脂肪攝入量不超過(guò) 60g/d ；同時(shí)確保維生素、鈣、鐵的充足攝入。每日少食多餐，參考患者恢復(fù)情況對(duì)飲食方案進(jìn)行靈活調(diào)整。（3）采用多元化的教育手段，包括講座、視頻、專(zhuān)家解惑和個(gè)性化指導(dǎo)等，以提升患者的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知。（4）責(zé)任護(hù)士每日督促并協(xié)助患者遵循干預(yù)計(jì)劃，確保營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，定期開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估。（5）出院后，叮囑患者依舊遵循住院期間的營(yíng)養(yǎng)方案，經(jīng)線上或線下拜訪的方式進(jìn)行定期隨訪。持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，分別采集患者空腹靜脈血 5mL ，對(duì)患者白蛋白（ALB）前白蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）水平進(jìn)行檢測(cè)，所用儀器為日立全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)008AS）。測(cè)量患者體重、身高，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

1.3.2免疫功能干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，分別采集患者空腹靜脈血 5mL ，檢測(cè)T細(xì)胞亞群 CD3⁺ ）CD4⁺ 、 CD8⁺ 、 CD4⁺/CD8⁺ 含量，以評(píng)估患者免疫功能。所用儀器為邁瑞流式細(xì)胞儀（型號(hào)BircyteE6）。

1.3.3痰菌轉(zhuǎn)陰情況干預(yù)1、2、3個(gè)月后定時(shí)收集患者的清晨和夜間痰液，經(jīng)過(guò)3次痰涂片和痰培養(yǎng)檢查均為陰性，可視為痰菌陰轉(zhuǎn)。計(jì)算痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰率。

1.3.4病灶吸收情況通過(guò)分析患者胸部CT圖像來(lái)評(píng)估肺部病灶吸收情況：若CT顯示病變區(qū)域擴(kuò)大，則視為病情惡化；若CT顯示病變區(qū)域無(wú)明顯變化，則視為病情穩(wěn)定；若CT顯示病變區(qū)域縮小但不足一半，則視為部分吸收；若病變區(qū)域縮小達(dá)一半或更多，則視為明顯吸收?？偽章?σ=σ （部分吸收 + 明顯吸收）例數(shù)/總例數(shù) ×100% 。

1.3.5空洞閉合情況病灶空洞徹底消失為閉合；病灶空洞直徑減小 ?50% 為縮?。徊≡羁斩粗睆綔p小 lt;50% 為不變；病灶空洞直徑增大 ?50% 為增大；總閉合率 Σ=Σ （閉合 + 縮小）例數(shù)/總例數(shù) ×100% 。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（ 表示，經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì) Ψ_t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（ % ）表示，采用 χ² 檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男35例，女15例；年齡25＼～75歲，平均 （ 61.41±5.28 ）歲；病程1＼～6年，平均（ 3.83±0.94 ）年。觀察組男32例，女18例；年齡24＼～76歲，平均（ 62.39±5.17 ）歲；病程1＼～5年，平均 （ 3.04±0.82 ）年。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），有可比性。

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組ALB、PAB、Hb及BMI水平均高于干預(yù)前，且觀察組均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組免疫功能比較

干預(yù)前，兩組免疫功能水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組 CD3⁺ 、CD4⁺ 、 CD4⁺/CD8⁺ 水平均高于干預(yù)前， CD8⁺ 水平均低于干預(yù)前，且觀察組 CD3⁺ 、 CD4⁺ 、 CD4⁺/CD8⁺ 水平均較對(duì)照組高， CD8⁺ 水平較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見(jiàn)表2。

2.4兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較

兩組痰菌轉(zhuǎn)陰例數(shù)隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)而增長(zhǎng)，干預(yù)1、2、3個(gè)月后，觀察組轉(zhuǎn)陰率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表3。

2.5 兩組病灶吸收情況比較

干預(yù)3個(gè)月后，相較對(duì)照組，觀察組病灶總吸收率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=11.977 P=0.001 ），見(jiàn)表4。

2.6 兩組空洞閉合情況比較

干預(yù)3個(gè)月后，相較對(duì)照組，觀察組空洞總閉合率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=4.340 P=0.037 ），見(jiàn)表5。

3討論

耐藥肺結(jié)核患者肺功能會(huì)首先受到影響[4]，可影響肺部的氧氣交換能力，導(dǎo)致組織缺氧，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加，消耗更多的能量和營(yíng)養(yǎng)，從而增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者免疫力下降，不利于病灶管理[15]。本研究中，經(jīng)過(guò)干預(yù)后，兩組病情相關(guān)指標(biāo)均得到改善。原因之一在于腹式呼吸和縮唇呼吸的不同功效。腹式呼吸著重于深呼吸技巧，患者吸氣時(shí)通過(guò)深呼吸推動(dòng)內(nèi)臟器官向腹部擠壓，呼氣時(shí)患者膈肌的上升幅度比平常呼吸要大，肺底殘留的二氧化碳被更有效地排出，從而提升患者的肺容量。采用縮唇呼吸法時(shí)，體內(nèi)氣道間產(chǎn)生壓力差異，可防止胸腔在缺乏牽引力的情況下出現(xiàn)內(nèi)陷，延緩了小氣道的閉合，有助于排除體內(nèi)的殘余氣體，以引入更多新鮮空氣，從而改善患者的肺功能。肺功能與肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能相互影響，相輔相成，因此患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平及T淋巴細(xì)胞水平等指標(biāo)經(jīng)肺功能康復(fù)訓(xùn)練后均可得到一定程度的改善。

耐藥肺結(jié)核會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量的大量消耗，進(jìn)而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的狀況[，免疫球蛋白功能減弱，淋巴細(xì)胞的增值速度減慢，免疫功能受損后病情加劇。這類(lèi)疾病通常需要較為全面的管理方案，如果僅僅依賴(lài)藥物治療而不重視在營(yíng)養(yǎng)上的干預(yù)，往往會(huì)影響患者最終的康復(fù)效果。以MDT模型為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)支持策略針對(duì)個(gè)體患者的需求，旨在提供健康合理的飲食建議，以此達(dá)到緩解營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)并提高治療效果的目的。為此，本研究在肺功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，將MDT模式的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于耐藥肺結(jié)核患者，以評(píng)估其臨床價(jià)值。借助多學(xué)科的寫(xiě)作，匯聚多方專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，為患者量身定制了一套綜合性和科學(xué)性的護(hù)理計(jì)劃，通過(guò)構(gòu)建疾病宣教、專(zhuān)家解惑等互動(dòng)模式，增強(qiáng)了患者對(duì)自身健康狀況的了解，進(jìn)而提升了他們對(duì)治療方案和護(hù)理措施的遵循度，有效促進(jìn)了患者的康復(fù)速度。良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有助于維持正常的生理功能，攝入足夠的蛋白和能量后，更有利于抗結(jié)核藥物在體內(nèi)的活性和持續(xù)作用時(shí)間。通過(guò)降低負(fù)氮平衡和保持機(jī)體代謝均衡，可以確保組織細(xì)胞有效地參與身體的生理調(diào)節(jié)，體內(nèi)抗體合成隨免疫性能的恢復(fù)而增加，組織病灶得以有效恢復(fù)，有助于患者預(yù)后。ALB、Hb、PAB、BMI 是評(píng)估個(gè)體營(yíng)養(yǎng)水平的關(guān)鍵指標(biāo)[17-18]，這些指標(biāo)的下降可能表明營(yíng)養(yǎng)不良的存在。觀察組通過(guò)肺功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合MDT營(yíng)養(yǎng)干預(yù)3個(gè)月后，ALB、Hb、PAB、BMI水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明MDT模式營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于耐藥肺結(jié)核，能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。究其原因，主要得益于：（1）多學(xué)科合作可主張個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持，可根據(jù)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良提出針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)處方并實(shí)施。（2）多學(xué)科寫(xiě)作代表多角度、多途徑、多方法的集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有利于形成營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的合力，進(jìn)而增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況改善的效果。

T淋巴細(xì)胞水平作為免疫應(yīng)答的重要指標(biāo)，與耐藥肺結(jié)核發(fā)展、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。其中， CD3⁺ 通過(guò)激活T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞免疫效應(yīng)； CD4⁺ 通過(guò)放大免疫反應(yīng)，抑制結(jié)核桿菌生長(zhǎng)； CD8⁺ 起反向調(diào)節(jié)作用，通過(guò)顆粒介導(dǎo)作用清除結(jié)核分枝桿菌； CD4⁺/ CD8⁺ 值的大小與機(jī)體免疫功能成正相關(guān)。對(duì)耐藥肺結(jié)核患者給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，可有利于維持和改善機(jī)體免疫功能。本研究顯示，干預(yù)3個(gè)月后，兩組免疫能力相關(guān)參數(shù)均有所改善，且觀察組 CD3⁺ 、 CD4⁺ 水平及 CD4⁺/CD8⁺ 值均高于對(duì)照組、 CD8⁺ 水平則低于對(duì)照組，這說(shuō)明觀察組的免疫功能較對(duì)照組更為優(yōu)越，這與現(xiàn)有相關(guān)研究結(jié)果基本一致[19]。耐藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能與治療轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致免疫功能降低，抗結(jié)核桿菌能力減弱[20]，痰菌轉(zhuǎn)陰率降低；而長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良和負(fù)氮平衡狀態(tài)，會(huì)因能量匱乏導(dǎo)致患者病灶難以吸收、空洞難以愈合。本研究中，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率及空洞閉合率均較對(duì)照組優(yōu)，提示肺功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合MDT營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有效改善了患者的免疫水平，提高了機(jī)體的生理儲(chǔ)備功能，有利于痰菌的轉(zhuǎn)陰、病灶的吸收及空洞的閉合。

綜上所述，對(duì)耐藥肺結(jié)核患者應(yīng)用抗結(jié)核對(duì)癥藥物治療的同時(shí)，開(kāi)展肺功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合MDT營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以有效改善耐藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，進(jìn)而促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收和空洞閉合，改善臨床預(yù)后。

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（收稿日期：2025-04-03）（本文編輯：馬嬌）