Abstract：ObjectiveToinvestigate theriskfactors forsurvival aftertransjugular intrahepaticportosystemicshunt（TPS）in patientswithlivercirrosisandesophagogastricvaricealbleeding（EGVB），andtoestablishapredictivemodelforsurvivalafter TIPS.MethodsClinicaldatawerecollctedfrom352patientswithlivercirhosisandEGVBwhounderwentTIPSinDepartment ofGastroenterologyAfiliatedDumTowerHospitalofNanjing UniversityMedicalSchool，fromJanuaryO15toDecember2018， and the patients were randomly divided into training group （ n=248 ）andvalidation group （ n=104 ）at a ratio of 7：3 . The Cox regresionanalysiswasusedtoidentifytheindependentriskfactorsforsurvivalafterTIPS，andanomogrampredictivemodelwas established.Theindexofconcordance（C-index）andthereceiveroperatingcharacteristic（ROC）curve wereusedtossesste discriminatoryabilityofthemodelandthecalibratiocurveasusedtossstepredictivevalueoftemodel.Teindepedent samples t testwasusedforcomparisonofnormallydistributedcontinuousdatabetween two groups，andtheWilcoxonrank-sumtestwas usedforcomparisonofnon-noalldisriutedcontiuousdatabetweetwgroups；thechisquaretestwasusedforcomparisonof categoricaldatabetweentwogroups.TeKaplan-Meieranalysiswasusedtocalculatecumulativesurvivalrate.ResultsFortepatints in the training group，the 1-，3-，and 5-year cumulative survival rates were 91.1 % 79.5% ，and 77.0% ，respectively. The multivariate Cox regression analysis showed that age （hazard ratio [HR]=1.047 ，95 % confidence interval ?CI?：1.032-1.092，Plt;0.001） ，MELD score （HR=1.127，95%CI： 1.003—1.268， P =0.045），and serum sodium（Na）（ HR =0.928， 95%CI： 0.878—0.981， P =0.008）were independentinfluencingfactorsforsurvival，andapredictivemodelandanomogramwereestablishedbasedonthesefactors.The predictivemodelhadaC-idexofO.76OinthetraininggroupandO.757inthevalidationgroup.Inthetraining groupthenomogamhad an area under the ROC curve of O.8O7，O.788，and O.787，respectively，in predicting 1-，3- ，and 5-year cumulative survival rates. The calibrationcureshowedrelativelyhighconsistencybetweetheresultspredictedbythenomogramandtheactualresultsConclusionA nomogrammodelisestablishedbasedonage，MELDscore，andNaforpredictingsurvivalafterTSinpatientswithliverciosisnd EGVB，and this model has good discriminatory ability and accuracy.

KeyWords：Liver Cirrosis；Esophagealand Gastric Varices；PortasystemicShunt，Transjugular Intraepatic；Prognosis; Nomograms

Research funding：National Natural ScienceFoundation ofChina（82370628）

門靜脈高壓癥是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，包括腹水、肝性腦?。℉E）和出血。食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastricvaricealbleeding，EGVB）是肝硬化常見的主要并發(fā)癥，6周病死率為 10%～20%^[1] 。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）可以快速有效地降低門靜脈壓力，成為門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥（尤其是靜脈曲張出血和頑固性腹水）的重要治療方法。2017年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）實(shí)踐指南2推薦對(duì)內(nèi)科治療失敗或再出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)行早期TIPS。既往研究表明，TIPS可以改善肝硬化患者的反復(fù)靜脈曲張出血率和生存率[3-5]

近年來(lái)，多項(xiàng)研究報(bào)道了肝硬化門靜脈高壓癥合并EGVB患者的預(yù)后影響因素。Riggio等6指出，質(zhì)子泵抑制劑與肝硬化患者的輕微型HE有關(guān)，增加患者病死率。肌少癥是影響肝硬化患者預(yù)后的另一個(gè)因素。骨骼肌質(zhì)量下降不僅反映了患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，還與TIPS術(shù)后HE和患者生活質(zhì)量惡化相關(guān)[7]。腸道菌群紊亂可能與疾病進(jìn)展和不良預(yù)后有關(guān)[8]。既往已有研究評(píng)估了幾種肝病評(píng)分系統(tǒng)對(duì)TIPS治療后早期病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值。MELD和MELD-Na評(píng)分可有效預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后的早期生存情況[9]。一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示，年齡、腎功能、血清鈉和血清白蛋白水平是TIPS術(shù)后肝硬化患者長(zhǎng)期生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10]，對(duì)于低鈉血癥患者，TIPS支架置入應(yīng)謹(jǐn)慎。

現(xiàn)有的單一評(píng)分系統(tǒng)（如MELD評(píng)分）預(yù)測(cè)效能有限，整合多因素模型可提高準(zhǔn)確性[11]。列線圖作為多變量可視化預(yù)測(cè)工具，在腫瘤領(lǐng)域已展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)[12-13]。本研究擬通過(guò)分析TIPS術(shù)后EGVB患者的多種預(yù)后影響因素，構(gòu)建整合多因素的生存預(yù)測(cè)模型，為個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象對(duì)2015年1月—2018年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院接受TIPS二級(jí)預(yù)防的肝硬化伴EGVB患者進(jìn)行回顧性分析。所納入患者至少有1次靜脈曲張破裂出血史，排除TIPS治療失敗、合并嚴(yán)重心肺疾病、頑固性腹水、肝癌等惡性腫瘤的患者。

1.2TIPS過(guò)程所有手術(shù)均由本機(jī)構(gòu)2＼～3名經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸病學(xué)介人醫(yī)生完成。TIPS手術(shù)過(guò)程見既往研究中的詳細(xì)描述[14]。手術(shù)采用了經(jīng)頸靜脈入路，在局部麻醉下，經(jīng)肝、門靜脈造影后進(jìn)行。根據(jù)分流需要，在下腔靜脈和門靜脈之間放置相應(yīng)直徑的支架。支架置入前后測(cè)量門靜脈壓力。術(shù)中根據(jù)側(cè)支分流情況，進(jìn)行胃食管靜脈曲張栓塞術(shù)，包括鋼圈及組織膠等。

1.3隨訪所有患者在手術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后每年隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者精神狀態(tài)評(píng)估、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（肝功能、凝血功能和血常規(guī)）和多普勒超聲檢查（腹水、支架通暢性、門靜脈血流速度和血栓形成等）。隨訪終點(diǎn)是死亡或肝移植。

1.4預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證本研究采用隨機(jī)分組方法，將納入患者按7：3比例分為訓(xùn)練組與驗(yàn)證組。在訓(xùn)練組中，通過(guò)Cox回歸分析篩選TIPS術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并基于結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)1、3及5年累積生存率的列線圖模型。采用一致性指數(shù)（C-index）和受試者操作特征曲線（ROC曲線）評(píng)估模型的區(qū)分能力，同時(shí)通過(guò)校準(zhǔn)曲線分析模型預(yù)測(cè)生存率與實(shí)際觀察值的一致性，以全面驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)效能。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和圖表制作使用IBMSPSS20.0和R3.1.2（http：//www.R-project.org）以及 rms 統(tǒng)計(jì)軟件包。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P₂₅ P₇₅ ）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)。采用單因素及多因素 Cox 回歸分析評(píng)估預(yù)后影響因素，并通過(guò)Kaplan-Meier分析計(jì)算累積生存率。建立預(yù)測(cè)模型列線圖，并使用C-index、ROC曲線、校準(zhǔn)曲線對(duì)預(yù)測(cè)模型性能進(jìn)行評(píng)估。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料本研究共納人352例患者，其中男性

216例，女性136例；年齡27～85歲，平均 56.36±11.57） 歲；

酒精性肝硬化25例，肝炎肝硬化210例，免疫及其他原因肝硬化117例；MELD評(píng)分為 （10.42±2.39） 分。Child-Pugh分級(jí)A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)患者分別為97例（ 27.5% ）、240例0 68.2% ）、15例 （4.3% ）。末次隨訪時(shí)間2020年7月31日，中位隨訪時(shí)間為 39（1～66） 個(gè)月。訓(xùn)練組248例，驗(yàn)證組104例，兩組主要臨床和實(shí)驗(yàn)室資料見表1。

2.2生存分析及預(yù)后影響因素生存分析及預(yù)后影響因素基于訓(xùn)練組患者，其1、3、5年累積生存率分別為91.1%.79.5% 和 77.0% 。單因素 Cox 回歸分析顯示，年齡、Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分、凝血酶原時(shí)間、INR、白蛋白、總膽紅素、血清鈉、合并糖尿病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Child-Pugh評(píng)分C級(jí)、合并重度腹水與預(yù)后相關(guān)聯(lián)（ P 值均 lt;0.05 ）（表2）。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（ Plt;0.05. 納入多因素 Cox 回歸模型，并排除了包含在Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分中的變量，以避免共線性。最后，年齡、Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、合并糖尿病、血清鈉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)入 Cox 多因素分析。結(jié)果顯示，年齡 （HR=1.047，Plt;0.001） MELD評(píng)分 （HR=1.127 P=0.045 和血清鈉 （HR=0.928，P=0.008 是患者預(yù)后獨(dú)立影響因素（表2）。

2.3TIPS術(shù)后列線圖的建立在多因素Cox回歸分析的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后生存率的個(gè)體化列線圖（圖1）。根據(jù)列線圖，可以得到每個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分值，進(jìn)而可以評(píng)估相對(duì)應(yīng)的1、3和5年累積生存率。

2.4預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證訓(xùn)練組和驗(yàn)證組預(yù)測(cè)模型C-index分別為0.760和 0.757 。在訓(xùn)練組中，該模型預(yù)測(cè)患者TIPS術(shù)后1、3、5年生存率的AUC分別為0.807、0.788和0.787，而MELD-Na評(píng)分和年齡二者聯(lián)合的AUC分別為0.770、

2.5預(yù)測(cè)模型比較本研究應(yīng)用訓(xùn)練組數(shù)據(jù)比較了列線圖模型、Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、慢性肝衰竭聯(lián)盟-急性失代償（CLIF-CAD）評(píng)分和TIPS術(shù)后生存Freiburg指數(shù)（FIPS）對(duì)TIPS術(shù)后患者1年生存的預(yù)測(cè)價(jià)值（表3）。結(jié)果顯示基于年齡、MELD評(píng)分和血清鈉建立的列線圖模型AUC最高，且AIC和BIC均較小，模型更穩(wěn)定，預(yù)測(cè)性能更高。

3討論

良好的預(yù)后評(píng)估模型對(duì)于指導(dǎo)患者的治療、監(jiān)測(cè)和評(píng)估預(yù)后具有重要意義和價(jià)值。在本研究中，除年齡外，MELD評(píng)分和血清鈉是TIPS術(shù)后患者總生存率的兩個(gè)主要獨(dú)立影響因素。術(shù)前患者肝功能和腎功能指標(biāo)，如膽紅素、AIb和血清鈉與TIPS后患者的死亡有關(guān)。目前多項(xiàng)研究認(rèn)為腎功能、膽紅素水平和年齡可預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后生存率。門靜脈高壓繼發(fā)的腎功能障礙通常反映疾病已進(jìn)入終末期，也有研究提示SCr水平升高可作為預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要生物標(biāo)志物[15]。研究顯示，采用

Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后患者生存率，MELD評(píng)分預(yù)測(cè)效能更高[16]。但有研究指出MELD評(píng)分在預(yù)測(cè)肝硬化患者病死率時(shí)的局限性，約 15% 的終末期肝病患者的病死率無(wú)法被MELD評(píng)分準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，尤其是合并低鈉血癥的患者。這促使了MELD-Na評(píng)分的開發(fā)，通過(guò)納入血清鈉水平提高了預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[17]。MELD和MELD-Na評(píng)分都能有效預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后的生存率[18]，而在預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后30天和90天的病死率方面，MELD比MELD-Na具有更高的診斷價(jià)值[19]。本研究將年齡、血清鈉與MELD評(píng)分相結(jié)合，模型的預(yù)測(cè)效率較高，C-index為 0.760_? 。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪后，本研究發(fā)現(xiàn)列線圖模型對(duì)TIPS術(shù)后1年生存率預(yù)測(cè)性能最好，AUC最高，但AUC隨著時(shí)間的推移有所下降；這可能與TIPS改善腹水和腎功能有關(guān)，也反映了MELD評(píng)分在長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估中的局限性。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)基于MELD評(píng)分、血清鈉和年齡的預(yù)測(cè)模型的AUC高于MELD-Na評(píng)分和年齡的聯(lián)合。低鈉血癥可能與預(yù)后不良有關(guān)，圍術(shù)期頻繁使用利鈉利尿藥物可能導(dǎo)致醫(yī)源性重度低鈉血癥，這種治療相關(guān)干擾使得MELD-Na評(píng)分難以客觀反映病理生理狀態(tài)。因此，將MELD評(píng)分與血清鈉作為獨(dú)立變量分析，既可保持MELD評(píng)分系統(tǒng)原有的肝功能評(píng)估效度，又能單獨(dú)量化電解質(zhì)紊亂對(duì)預(yù)后的獨(dú)立影響，這種解耦式建模策略可能更適用于TIPS術(shù)后存在醫(yī)源性鈉波動(dòng)的臨床場(chǎng)景。此外，年齡被認(rèn)為是一個(gè)重要的預(yù)后因素，可能與衰老過(guò)程中認(rèn)知、心理和身體功能的減退有關(guān)。Saad等[20研究顯示肝功能較差的老年患者預(yù)后較差。研究也發(fā)現(xiàn)，年齡、Child-Pugh評(píng)分和血氨是TIPS術(shù)后30天非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。目前，年齡仍然是TIPS置入的相對(duì)甚至絕對(duì)禁忌證，關(guān)于TIPS在老年患者中安全性的研究證據(jù)很少。對(duì)于存在門靜脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥的老年患者，TIPS的適用性和安全性需要進(jìn)一步研究。值得注意的是，本研究單因素分析中還發(fā)現(xiàn)合并糖尿病是影響TIPS術(shù)后遠(yuǎn)期生存的危險(xiǎn)因素，在前期工作中，本研究團(tuán)隊(duì)也發(fā)現(xiàn)合并糖尿病增加TIPS術(shù)后顯性HE的發(fā)生率[22]，合并糖尿病的肝硬化患者在接受TIPS治療后，不僅早期HE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，其遠(yuǎn)期生存率也較差。

綜上，本研究開發(fā)一個(gè)預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后生存率的列線圖，其包括3個(gè)預(yù)測(cè)因子：年齡、MELD評(píng)分和血清鈉，這些指標(biāo)在臨床中很容易獲得，方便應(yīng)用于常規(guī)臨床實(shí)踐。通過(guò)內(nèi)部驗(yàn)證，列線圖的C-index為0.760，校準(zhǔn)曲線也顯示出良好的一致性，表明列線圖對(duì)EGVB患者TIPS術(shù)后1、3、5年生存情況具有較好的預(yù)測(cè)效能。這有助于醫(yī)務(wù)人員制訂個(gè)體化治療決策和個(gè)性化的患者隨訪策略。但本研究為回顧性研究，一些未知因素?zé)o法避免偏倚，且TIPS術(shù)前實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查相對(duì)局限。在未來(lái)的研究工作中，將結(jié)合更多研究結(jié)果，進(jìn)一步篩選影響EGVB患者TIPS預(yù)后的獨(dú)立因素，優(yōu)化列線圖預(yù)測(cè)效能，并在更具有代表性的人群中進(jìn)行外部評(píng)估，為臨床個(gè)體化篩選EGVB患者行TIPS治療提供更詳細(xì)、準(zhǔn)確、方便的方案。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2019年1月22日由南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：2018-276-02。所有治療和檢測(cè)均獲得患者或家屬知情同意，均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：尹曉春負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，擬定寫作思路，收集數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表，起草論文；張峰和諸葛宇征負(fù)責(zé)文章的審閱和修改。

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收稿日期：2024-11-11：錄用日期：2025-01-13本文編輯：劉曉紅

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