中圖分類號(hào)：R197.324；TP31 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編碼：1672-7274（2025）05-0200-03

Abstract： This article focuses on the research of empowering DRG full process management with the help of information systems.Firstly，the project background was introduced， including the process and requirements of promoting DRG payment reform through relevant national policies.Then， some pain points currently existing in hospitals were elaborated，such as difficulties in information data fusion，pre grouping of DRG cases，filling in medicalinsurance list diagnosis and surgical operations，and in-hospital operation management issues.Then the main purpose was explained，which is toachieve refined managementof hospital medical insurance operations.It also introduces management toolsandobjectives，including establishing relevant systems toachievereal-time monitoring and data analysis to achieve refined management goals.Finaly，summarize the project，covering itsachievements， shortcomings， and future prospects.

Keywords： information system; DRG; fullprocess management; hospitaloperation; reformofmedicalinsurance payment

1 項(xiàng)目背景

2019年6月5日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局等四部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（以下簡(jiǎn)稱“通知”），公布了30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單。

天津醫(yī)院秉承“立身以德、待人以仁、虛心篤學(xué)、博施濟(jì)眾”的價(jià)值追求，推行規(guī)范醫(yī)療、安全醫(yī)療、集成醫(yī)療、溫馨醫(yī)療，努力打造科學(xué)管理標(biāo)準(zhǔn)化、全程導(dǎo)控信息化、機(jī)制運(yùn)行規(guī)范化、發(fā)展途徑低碳化、服務(wù)模式人性化的一流現(xiàn)代化研究型醫(yī)院，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

2 DRG改革過(guò)程中存在的難題

在DRG改革推進(jìn)過(guò)程中，醫(yī)院不斷完善信息化建設(shè)管理體系，但目前仍存在以下難題：

2.1信息數(shù)據(jù)融合困難

2.1.1設(shè)備與系統(tǒng)差異

醫(yī)院各科室的醫(yī)療設(shè)備品牌繁多，系統(tǒng)軟件各異。

例如，影像科可能使用某知名品牌的高端影像設(shè)備，其自帶的操作系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）之間的數(shù)據(jù)交互存在障礙。檢驗(yàn)科使用的檢驗(yàn)設(shè)備軟件可能無(wú)法與其他科室的軟件實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，導(dǎo)致信息流通不暢。韓冬青、于惠蘭提到不同設(shè)備與系統(tǒng)間的差異給醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)管理帶來(lái)了諸多不便，影響了信息數(shù)據(jù)的有效融合[]。

2.1.2標(biāo)準(zhǔn)不完善

缺少完整的受控醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生在記錄病例時(shí)使用的術(shù)語(yǔ)可能不夠規(guī)范統(tǒng)一，不同科室之間對(duì)同一病癥的描述可能存在差異，這影響了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性，進(jìn)而阻礙了信息數(shù)據(jù)的融合?；贒RG的大數(shù)據(jù)分析雖能為提升醫(yī)院綜合能力賦能，但數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性問(wèn)題是制約其更好發(fā)揮作用的關(guān)鍵因素之一，而這與當(dāng)前醫(yī)療信息化標(biāo)準(zhǔn)不完善密切相關(guān)。

2.2DRG病例預(yù)分組問(wèn)題

2.2.1信息不明確

臨床醫(yī)生在收治病人治療過(guò)程中，對(duì)病例入組及

付費(fèi)權(quán)重不清楚。這種信息不明確的情況會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生在治療決策時(shí)缺乏針對(duì)性，影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，也不利于醫(yī)院在DRG支付模式下獲取合理收益。

2.2.2醫(yī)療技術(shù)針對(duì)性不足

楊曉慧強(qiáng)調(diào)了智慧化手段賦能醫(yī)院管理的重要性，若能通過(guò)信息化等手段讓醫(yī)生明確病例分組及付費(fèi)權(quán)重等信息，將有助于醫(yī)生更好地發(fā)揮專業(yè)技術(shù)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，然而目前在這方面仍存在不足[2]，這就導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法做到有的放矢，針對(duì)性提高醫(yī)療技術(shù)難度水平。

2.3清單診斷手術(shù)操作填寫問(wèn)題

2.3.1編碼版本差異

醫(yī)院當(dāng)前實(shí)際在用的疾病診斷分類與代碼、手術(shù)操作分類與代碼為國(guó)家臨床版，而醫(yī)保DRG結(jié)算用的是醫(yī)保版的疾病診斷分類與代碼、手術(shù)操作分類與代碼。這兩種版本在某些疾病和手術(shù)操作的編碼上存在差異，例如，對(duì)于一種特定的心臟手術(shù)，臨床版和醫(yī)保版的編碼可能不同，容易導(dǎo)致在填寫醫(yī)保結(jié)算清單時(shí)出現(xiàn)混淆。

2.3.2填報(bào)要求不同

用于DRG付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算清單，來(lái)源于病案首頁(yè)，但在填報(bào)要求上略有不同。

在醫(yī)保結(jié)算清單規(guī)范要求下，出現(xiàn)主診斷與主手術(shù)操作不一致的情況；診斷手術(shù)操作灰碼問(wèn)題也較為常見(jiàn)；診斷手術(shù)操作缺漏或高編多遍等情況也時(shí)有發(fā)生。

2.3.3質(zhì)控審核工作效率低

由于無(wú)信息化手段支持，醫(yī)院開(kāi)展結(jié)算清單質(zhì)控工作仍需人工逐一審核校正，效率低下。面對(duì)大量的結(jié)算清單，人工審核難以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成全量審核及上報(bào)返款工作，這給醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算帶來(lái)了壓力。秦永方在其專利“一種DRG/DIP精益成本核算與結(jié)余的方法（CN202211732172.9）”中雖主要聚焦于成本核算與結(jié)余方面，但也間接表明了信息化手段在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理各環(huán)節(jié)包括結(jié)算清單質(zhì)控中的重要性，若能利用信息化手段提高質(zhì)控審核工作效率，將有助于醫(yī)院更好地應(yīng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算相關(guān)工作[3]。

2.3.4科室溝通效率低、效果差

結(jié)算清單編碼人員與臨床醫(yī)生由于存在認(rèn)知不同，側(cè)重點(diǎn)不同，需要對(duì)問(wèn)題清單進(jìn)行溝通。線下逐一電話溝通的方式不僅效率低，而且效果差。加強(qiáng)科室間信息化溝通渠道建設(shè)是提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率的重要舉措，針對(duì)目前結(jié)算清單編碼人員與臨床醫(yī)生溝通不暢的問(wèn)題，可通過(guò)完善信息化溝通平臺(tái)等方式來(lái)改善這一狀況。

2.4院內(nèi)運(yùn)營(yíng)管理問(wèn)題

2.4.1缺乏量化指標(biāo)分析

沒(méi)有DRG付費(fèi)下多維度量化指標(biāo)分析，醫(yī)院無(wú)法準(zhǔn)確掌握不可控成本及可控成本構(gòu)成與分布。例如，醫(yī)院無(wú)法清楚地了解不同科室在藥品、耗材、人力等方面的成本消耗情況，以及這些成本與DRG付費(fèi)之間的關(guān)系。

2.4.2資源利用不足

由于缺乏對(duì)成本和收益的準(zhǔn)確分析，醫(yī)院可能無(wú)法合理安排醫(yī)療設(shè)備的使用、醫(yī)護(hù)人員的調(diào)配等，導(dǎo)致資源浪費(fèi)或短缺的情況發(fā)生。刁仁昌、石斌、薛虹等通過(guò)對(duì)南京市中醫(yī)DRG分組付費(fèi)改革的研究發(fā)現(xiàn)，合理利用資源是改革成功的關(guān)鍵因素之一，而目前醫(yī)院普遍存在資源利用不足的問(wèn)題，需要通過(guò)加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理等手段來(lái)改善這一狀況[4]。

2.4.3學(xué)科建設(shè)受阻

缺乏推進(jìn)學(xué)科建設(shè)的抓手，傳統(tǒng)的醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科或余量型科室可能在DRG付費(fèi)模式下面臨嚴(yán)重虧損滕曉燕、朱立峰、趙艷指出加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理信息化建設(shè)息息相關(guān)，通過(guò)提升運(yùn)營(yíng)管理信息化水平，可為學(xué)科建設(shè)提供更好的支持，目前醫(yī)院在這方面的不足影響了學(xué)科建設(shè)的推進(jìn)[5]。

3 主要目的

根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，制定可操作的信息化系統(tǒng)整體規(guī)劃。

加強(qiáng)系統(tǒng)使用培訓(xùn)，降低復(fù)雜度，滿足醫(yī)院內(nèi)不同的崗位需求，制定部門專項(xiàng)服務(wù)規(guī)程，并落實(shí)到每一位院內(nèi)職工。

規(guī)范醫(yī)保結(jié)算清單填寫的完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，提高主診斷、主手術(shù)操作選擇的準(zhǔn)確性。

通過(guò)DRG支付系統(tǒng)，建立基于DRG支付模式的醫(yī)保評(píng)價(jià)體系，形成包含醫(yī)療服務(wù)能力、運(yùn)營(yíng)效率、醫(yī)療質(zhì)量安全等多維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，推動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)更加科學(xué)合理。

通過(guò)醫(yī)保數(shù)據(jù)分析與監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)管醫(yī)院運(yùn)營(yíng)盈虧情況，針對(duì)科室具體問(wèn)題，對(duì)特殊病例逐個(gè)進(jìn)行分析，主動(dòng)控制成本，降低偏差病例占比。

4 管理工具和目標(biāo)

在DRG支付方式下，醫(yī)院為了應(yīng)對(duì)改革挑戰(zhàn)和達(dá)成精細(xì)化管理目標(biāo)，采用了一系列管理工具。這些工具

包括但不限于：

通過(guò)信息化賦能，醫(yī)院通過(guò)建立DRG運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控系統(tǒng)，覆蓋醫(yī)院醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、運(yùn)營(yíng)、臨床科室等部門的全院精細(xì)化管理，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)臨床端住院病例實(shí)時(shí)預(yù)分組、結(jié)算清單全流程質(zhì)控、全院科室病組多維度醫(yī)療數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)分析等各方面的實(shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析。這不僅提高了工作效率，還為管理層提供了決策支持，助力實(shí)現(xiàn)如下目標(biāo)。

4.1DRG事前模擬測(cè)算

臨床醫(yī)生在填寫病案首頁(yè)診斷手術(shù)操作信息后，通過(guò)DRG預(yù)分組管理能夠讓臨床醫(yī)生及時(shí)了解病例入組及付費(fèi)權(quán)重預(yù)結(jié)算信息，動(dòng)態(tài)了解病人費(fèi)用與醫(yī)保支付的差距，費(fèi)用過(guò)高的病例及時(shí)進(jìn)行費(fèi)用預(yù)警提醒，通過(guò)置入費(fèi)用結(jié)構(gòu)（藥耗占比等）層面標(biāo)桿數(shù)據(jù)對(duì)比，提醒主管醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到控藥品、控耗材以及不必要的服務(wù)支出，強(qiáng)化臨床科室自我管理的目的。

4.2提高醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量

系統(tǒng)搭建臨床-編碼-醫(yī)保三級(jí)審核流程，清單審核員參考清單質(zhì)控提醒對(duì)調(diào)整后的診斷手術(shù)操作進(jìn)行模擬分組，并可參考系統(tǒng)更多分組推薦，對(duì)清單進(jìn)行審核調(diào)整，確保清單填報(bào)完整、準(zhǔn)確合理入組，并可對(duì)全院科室的結(jié)算清單問(wèn)題及調(diào)整后創(chuàng)造價(jià)值進(jìn)行量化查看。

4.3實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理

通過(guò)DRG運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全院、科室、病組、醫(yī)療組、醫(yī)生多維度的指標(biāo)分析，包括定位超支節(jié)余、入組率、CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、高低倍率未入組QY組等病例類型、藥耗占比、平均住院日、同病組不同科室維度分析等，進(jìn)而對(duì)整體DRG付費(fèi)模式下相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行查看及對(duì)比分析，提高醫(yī)療服務(wù)效率及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

5 項(xiàng)目總結(jié)

5.1項(xiàng)目成果

5.1.1信息化系統(tǒng)建設(shè)方面

成功建立了DRG運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了全院精細(xì)化管理。這些系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、運(yùn)營(yíng)、臨床科室等多個(gè)部門，提高了工作效率，為管理層提供了決策支持。

5.1.2DRG管理體系建立方面

實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院精細(xì)化管理，通過(guò)DRG運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)進(jìn)行全院、科室、病組、醫(yī)療組、醫(yī)生多維度的指標(biāo)分析，包括對(duì)超支結(jié)余、入組率、CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、高低倍率未入組QY組等病例類型、藥耗占比、平均住院日等指標(biāo)的查看及對(duì)比分析，提高了醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，同時(shí)增強(qiáng)了科室成本意識(shí)。

5.2項(xiàng)目不足

5.2.1信息化標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

雖然在信息數(shù)據(jù)融合方面取得了一定進(jìn)展，但醫(yī)療信息化標(biāo)準(zhǔn)仍不完善，不同廠商采用的傳輸標(biāo)準(zhǔn)不同，完整的受控醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)仍未完全建立，這可能在一定程度上影響系統(tǒng)的進(jìn)一步優(yōu)化和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

5.2.2臨床醫(yī)生認(rèn)知問(wèn)題

部分臨床醫(yī)生可能對(duì)DRG相關(guān)知識(shí)和系統(tǒng)操作的熟悉程度不夠，盡管有預(yù)分組管理和相關(guān)培訓(xùn)，但在實(shí)際工作中可能仍然存在對(duì)病例入組及付費(fèi)權(quán)重理解不夠深入的情況，影響醫(yī)療技術(shù)難度水平的針對(duì)性提高。

5.3未來(lái)展望

5.3.1持續(xù)優(yōu)化信息化系統(tǒng)

隨著醫(yī)療信息化標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，持續(xù)優(yōu)化DRG運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控系統(tǒng)，進(jìn)一步提高系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和效率，加強(qiáng)數(shù)據(jù)融合能力，更好地服務(wù)于醫(yī)院的精細(xì)化管理。

5.3.2加強(qiáng)人員培訓(xùn)

進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生和相關(guān)工作人員的培訓(xùn)，提高他們對(duì)DRG知識(shí)的理解和系統(tǒng)操作的熟練程度，確保臨床醫(yī)生能夠更好地利用預(yù)分組信息進(jìn)行醫(yī)療決策，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，同時(shí)也提高清單填報(bào)的準(zhǔn)確性。

5.3.3拓展管理維度

在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，進(jìn)一步拓展醫(yī)院精細(xì)化管理的維度，例如，增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度、患者康復(fù)效果等方面的指標(biāo)分析，全面提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理水平，更好地應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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