中圖分類號：TL71；R141 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

放射治療是腫瘤治療的重要手段之一。近年來，放射治療設(shè)備技術(shù)的快速發(fā)展為腫瘤治療帶來了新的手段和更好的治療效果。作為放射治療實(shí)踐的重要保障，以《放射治療放射防護(hù)要求》（GBZ121—2020）[]和《放射治療輻射安全與防護(hù)要求》（HJ1198—2021）[2]為代表的輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)能夠確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在安全使用射線裝置或放射的同時(shí)，將公眾和醫(yī)護(hù)人員的受照劑量降至可合理達(dá)到的盡可能低的水平。然而，以移動式術(shù)中放射治療設(shè)備和超高劑量率（FLASH）放療[]為代表的新設(shè)備與技術(shù)的涌現(xiàn)也可能會與上述輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中的部分要求形成潛在矛盾。因此，在今后合適條件下，結(jié)合放射治療新設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展修訂相關(guān)輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)既能體現(xiàn)輻射防護(hù)的三個基本原則，也可促進(jìn)放射治療設(shè)備技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。本文圍繞近年來放射治療設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，從5個方面進(jìn)行了深入分析，重點(diǎn)探討了新設(shè)備與技術(shù)與現(xiàn)行輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)之間的潛在矛盾，并針對性地提出了一些參考建議，旨在為未來輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)提供理論支持和實(shí)踐依據(jù)。

1放射治療設(shè)備技術(shù)的發(fā)展態(tài)勢

近年來，放射治療設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展主要體現(xiàn)在以下5個方面。

1.1 醫(yī)用直線加速器已成為放射治療的主流

醫(yī)用直線加速器以其適應(yīng)癥范圍廣、運(yùn)維成本低的優(yōu)勢，逐漸成為放射治療的主流設(shè)備。

歷次全國放射治療行業(yè)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)用直線加速器的保有量在我國逐年大幅增加，至2020年最近一次的全國范圍調(diào)研結(jié)果顯示已達(dá)到2139臺。而傳統(tǒng)的Co-60治療機(jī)數(shù)量則顯著減少，從最多時(shí)的600多臺下降到不足60臺。此外，醫(yī)用直線加速器在所有放射治療設(shè)備中的占比已經(jīng)超過了 80% ，彰顯其在放射治療領(lǐng)域的主導(dǎo)地位[4-5]。與傳統(tǒng)的使用放射源的Co-60 治療機(jī)不同，醫(yī)用直線加速器是一種脈沖式射線裝置，只有出束照射時(shí)才有電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，而其出束照射時(shí)間僅占整個工作時(shí)間的一小部分，大部分工作時(shí)間用于患者的準(zhǔn)備和擺位、計(jì)劃的調(diào)用等。

1. 2 適形調(diào)強(qiáng)放射治療占據(jù)放射治療技術(shù)主導(dǎo)地位

適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)根據(jù)腫瘤形狀和位置調(diào)整射野的形狀和束流強(qiáng)度，能夠在保證腫瘤靶區(qū)足量照射的同時(shí)，盡可能降低周圍正常組織受照劑量，從而避免放射治療不良反應(yīng)發(fā)生。在適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，近年來非共面照射和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)（volumetric modulated arc therapy，VMAT）發(fā)展日益成熟，這些技術(shù)能夠提供更多的射野角度，并通過在每個射野角度下使用更多的子野，實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的劑量調(diào)控。

1.3移動式設(shè)備使術(shù)中放射治療技術(shù)煥發(fā)生機(jī)

移動式設(shè)備的出現(xiàn)使術(shù)中放射治療技術(shù)受到關(guān)注。此類設(shè)備通常搭載小型化、移動式加速器，使用電子束或低能X射線針對手術(shù)過程中不能切除的腫瘤、殘留病變、瘤床及易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)部位進(jìn)行治療。術(shù)中放射治療技術(shù)能夠在直視下進(jìn)行精確的區(qū)域定位，在病灶接收高劑量的同時(shí)使正常組織得到最有效的保護(hù)。此類設(shè)備通常具備較高劑量率，但工作負(fù)荷很小[6]

1.4質(zhì)子重離子設(shè)備數(shù)量在我國快速增長

質(zhì)子和重離子在射程末端具有“布拉格峰”劑量分布的優(yōu)勢，重離子還具有更好的生物學(xué)優(yōu)勢[7]。近年來，質(zhì)子重離子治療設(shè)備商業(yè)化發(fā)展趨于成熟，患者對于先進(jìn)技術(shù)的需求也日益增加，質(zhì)子重離子設(shè)備在全球，特別是我國進(jìn)人快速增長階段。

我國擁有質(zhì)子重離子設(shè)備配置許可的單位逐年增加，“十四五”期間，我國將在31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，不包括港澳臺）配置共41臺質(zhì)子重離子設(shè)備[8]。在上述配置實(shí)施后，我國質(zhì)子重離子裝置總數(shù)將達(dá)到60臺，約占全球配置總數(shù)的三分之一。質(zhì)子重離子設(shè)備與傳統(tǒng)醫(yī)用直線加速器存在本質(zhì)差異，因此機(jī)房的防護(hù)重點(diǎn)也從X射線轉(zhuǎn)移到中子和其他次生射線上。

1. 5 照射劑量率成數(shù)量級式增長

為了避免放射治療過程中患者體內(nèi)的組織器官運(yùn)動對患者實(shí)際受照劑量造成影響，臨床方面希望在定位準(zhǔn)確的前提下，用盡可能短的時(shí)間將劑量遞送至腫瘤靶區(qū)。無均整模式（flatteningfilterfree，F(xiàn)FF）具有中心軸劑量率高、散射低、危及器官保護(hù)更佳的特點(diǎn)，已成為當(dāng)前主流的放射治療技術(shù)。其中心軸處的輸出劑量率可達(dá)2400MU/min ，是傳統(tǒng)模式劑量率（ （600MU/min ）的4倍。

FLASH放射治療技術(shù)已被證明具有獨(dú)特的放射生物學(xué)優(yōu)勢，能更好地保護(hù)正常組織[9。表1比較了不同類型射線FLASH技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。目前只有電子FLASH放射治療技術(shù)已開展了相關(guān)的預(yù)臨床試驗(yàn)，質(zhì)子FLASH技術(shù)已經(jīng)在動物模型上開展實(shí)驗(yàn)，而X射線FLASH放射治療設(shè)備技術(shù)也實(shí)現(xiàn)突破，有望在未來進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段[10]FLASH超高劑量率放射治療技術(shù)將加速器的最大輸出劑量率提高到 40Gy/s 以上，相比于傳統(tǒng)模式劑量率提升了200倍以上。

2 現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)與放射治療設(shè)備與技術(shù)發(fā)展的不協(xié)調(diào)

放射治療設(shè)備與技術(shù)的快速發(fā)展，與現(xiàn)行輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[1-2]逐漸出現(xiàn)潛在的不協(xié)調(diào)問題。這些問題主要集中在評價(jià)指標(biāo)、計(jì)算參數(shù)與方法以及檢測條件三個方面。

2. 1 現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)中評價(jià)指標(biāo)的局限性

現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)[1-2]要求，根據(jù)關(guān)注點(diǎn)位置的使用因子、居留因子和周最大累積照射時(shí)間導(dǎo)出周圍劑量當(dāng)量率參考控制水平，并與最高周圍劑量當(dāng)量率參考控制水平比較，選擇其中較小者作為關(guān)注點(diǎn)的周圍劑量當(dāng)量率參考控制水平。然而最高周圍劑量當(dāng)量率并沒有相對明確的測量時(shí)間要求，使得機(jī)房防護(hù)評判高度依賴于瞬時(shí)周圍劑量當(dāng)量率（instantaneousdoserate，IDR）。然而使用IDR作為評價(jià)指標(biāo)存在一定的局限性[1-13]，具體表現(xiàn)為：

（1）最高周圍劑量當(dāng)量率與加速器的輸出劑量率成正比，與關(guān)注點(diǎn)到輻射源參考點(diǎn)距離的平方成反比，與屏蔽厚度成指數(shù)衰減。而與其他輻射防護(hù)相關(guān)因素（居留因子、使用因子等）無關(guān)。

（2）隨著加速器輸出劑量率的提高，要滿足機(jī)房外關(guān)注點(diǎn)最高周圍劑量當(dāng)量率低于控制水平要求，可以通過增加屏蔽厚度，或擴(kuò)大治療空間以增加距離等手段實(shí)現(xiàn)，但上述方法對機(jī)房的改造成本提出了更高的要求。

（3）使用IDR作為評價(jià)指標(biāo)，容易忽視通過限制駐留時(shí)間和工作負(fù)荷對人員受照劑量進(jìn)行控制，不利于實(shí)現(xiàn)防護(hù)最優(yōu)化。

在國際上，英國和美國的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中也針對采用IDR作為評價(jià)指標(biāo)的問題進(jìn)行了解釋和說明。英國醫(yī)學(xué)物理與工程研究所（IPEM）75號報(bào)告[14-15]中強(qiáng)調(diào)了依賴 IDR 進(jìn)行機(jī)房防護(hù)評判并不合理，并做出了下列說明：

（1）由于加速器等脈沖式射線裝置通常只在脈沖觸發(fā)的極短時(shí)間內(nèi)才會產(chǎn)生射線，出束占空比低，因此IDR作為評價(jià)指標(biāo)對于脈沖式射線裝置過于嚴(yán)格；

（2）推薦在IDR不至太高（ （lt;100μSv/h ）的情況下，采用年劑量限值作為防護(hù)是否合格的評判標(biāo)準(zhǔn)。

在美國國家輻射防護(hù)與測量委員會（NCRP）發(fā)布的151號報(bào)告[16-17]也強(qiáng)調(diào)，單純使用 IDR 作為控制水平并不能合理反映加速器等類型設(shè)備的真實(shí)運(yùn)行情況，未充分考慮設(shè)備的工作負(fù)荷。

2.1.1最高周圍劑量當(dāng)量率參考控制水平導(dǎo)出過程與實(shí)際情況不符

現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)中最高周圍劑量當(dāng)量率參考控制水平為 2.5μSv/h 。該參考控制水平是針對使用含放射源的放射治療機(jī)（即輻射持續(xù)存在），假設(shè)使用因子為1，居留因子為1，每天工作8小時(shí)，每周工作5天，工作人員年劑量管理目標(biāo)值不超過5mSv 的前提下推導(dǎo)出來的。但是對于目前主流的脈沖式醫(yī)用直線加速器是不合適的。目前放射治療實(shí)施過程中的實(shí)際情況通常并非連續(xù)出束，大部分工作時(shí)間通常用于擺位、圖像引導(dǎo)、治療計(jì)劃的調(diào)用和傳輸，而出束照射時(shí)間僅占全過程的一小部分。

如表2中所示，在一個非常繁忙的放射治療中心，職業(yè)人員的周劑量估算值將不超過54.7μSv 。若再考慮實(shí)際工作中，該工作量一般由三班次放射治療技師完成，因此單一放射治療技師的周平均劑量不超過 18.2μSv ，遠(yuǎn)小于現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的職業(yè)人員周劑量參考控制水平（ 100μSv/ 周）。在極端條件下（患者每天做一次治療，每周5次，每次等待1小時(shí)，家屬陪同）估算相關(guān)公眾的受照劑量，結(jié)果約為 3.9μSv/ 周，依然小于標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的公眾人員的周劑量參考控制水平（ 5μSv/ 周）。

2.1. 2 術(shù)中放射治療技術(shù)和FLASH技術(shù)發(fā)展受到制約

對于可移動式術(shù)中放射治療加速器，我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)同樣使用周劑量參考控制水平和最高周圍劑量當(dāng)量率參考控制水平作為評價(jià)指標(biāo)，對于居留因子大于等于1/2的場所，僅將最高周圍劑量當(dāng)量率參考控制水平從 2.5μSv/h 提高到10μSv/h^[1] 。即使按照提高后的參考控制水平，帶有普通屏蔽（診斷級）手術(shù)室依然很難滿足防護(hù)要求。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開展移動式術(shù)中放射治療技術(shù)，只能對現(xiàn)有手術(shù)室進(jìn)行改造，或單獨(dú)新建專用術(shù)中放射治療手術(shù)室，或采用移動式防護(hù)裝備。而對現(xiàn)有手術(shù)室進(jìn)行改造存在諸多困難（成本提高、破壞無菌環(huán)境，影響鄰近手術(shù)室正常運(yùn)行等），制約了術(shù)中放射治療技術(shù)的開展。

國際上對術(shù)中放射治療設(shè)備屏蔽防護(hù)的典型做法，通常以周劑量限值作為主要的評價(jià)指標(biāo)，以術(shù)中放射治療加速器工作狀態(tài)下在各手術(shù)室的劑量水平測量值為基礎(chǔ)，計(jì)算各手術(shù)室進(jìn)行術(shù)中放射治療的工作負(fù)荷最大限值。通過嚴(yán)格限制工作負(fù)荷來控制相關(guān)人員受照劑量。國內(nèi)外已有相關(guān)研究證明了此方法的可行性[18-19]。結(jié)合國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)的調(diào)研情況并結(jié)合我國實(shí)際情況，建議按照每周（5工作日/周）開展5例術(shù)中病例的保守工作量[20-21]，實(shí)測手術(shù)室外 IDR，結(jié)合工作負(fù)荷計(jì)算一定時(shí)間范圍內(nèi)的平均周圍劑量當(dāng)量率，推算是否超過人員（根據(jù)實(shí)際情況考慮涉及的職業(yè)人員或公眾）劑量限值作為手術(shù)室防護(hù)是否合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

未來，F(xiàn)LASH放射治療技術(shù)進(jìn)入臨床，最高周圍劑量當(dāng)量率參考控制水平可能不再適用于指導(dǎo)此類機(jī)房的屏蔽設(shè)計(jì)[22]。最高周圍劑量當(dāng)量率正比于加速器輸出劑量率，如按照FLASH治療典型輸出劑量率 40Gy/s 考慮，按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)需額外增加超過2個什值層進(jìn)行屏蔽（例如采用混凝土作為屏蔽層，將增加約 70cm 以上）[9]。值得注意的是，高劑量率模式僅代表單個患者出束治療時(shí)間顯著減少，但高劑量率模式往往需要在精確定位和擺位上投入更多時(shí)間，因而高劑量率模式并不會造成工作負(fù)荷的顯著增加。因此建議結(jié)合實(shí)測IDR，以平均周圍劑量當(dāng)量率為基礎(chǔ)，制定針對超高劑量率治療模式的屏蔽評判標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 現(xiàn)有使用因子不符合新技術(shù)使用情況

在機(jī)房的屏蔽估算中需要利用使用因子這一參數(shù)，它定義為輻射源入射到某一屏蔽墻的時(shí)間占輻射源總照射時(shí)間的份額?，F(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)中使用因子的推薦值是在常規(guī)放射治療和固定角度調(diào)強(qiáng)放射治療都存在優(yōu)勢角度（優(yōu)勢角度的使用因子推薦值都大于0.25，螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療各機(jī)架角度的使用因子推薦值為0.1）的情況下提出的。而針對主流的容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)，各機(jī)架角度的使用因子仍沒有明確的推薦值，使得目前放射治療實(shí)踐中通常使用和固定角度調(diào)強(qiáng)放射治療相同的使用因子。如圖1所示，根據(jù)對我院患者計(jì)劃機(jī)架角度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，以 14^° （束流的半角）為間隔進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)在以VMAT為主流技術(shù)的時(shí)代，各機(jī)架角度近似服從均勻分布，并未發(fā)現(xiàn)明顯的優(yōu)勢角度。建議針對VMAT治療方式，機(jī)架朝向旋轉(zhuǎn)平面內(nèi)墻體的使用因子取值為0.1。

2.3 最大射野和劑量率的檢測條件與實(shí)際情況 不符

現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定機(jī)房屏蔽效果檢測應(yīng)使用加速器最大照射野和最高劑量率。然而，根據(jù)對我院患者計(jì)劃的子野面積和劑量率的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)（如圖2所示），臨床實(shí)踐中以小射野和低劑量率為主，子野面積超過 160cm² 的情況極少，劑量率達(dá)到最大輸出劑量率的射野占比也很低。同時(shí)使用加速器最大射野和最大劑量率這種極端情況在臨床上更為罕見。

雖然目前國內(nèi)外在這一檢測條件上給出的標(biāo)準(zhǔn)相類似，都是在加速器最大輸出的條件下，但是這些條件是否適合未來的放射治療技術(shù)值得我們在今后的標(biāo)準(zhǔn)修訂中加以考慮。建議考慮隨機(jī)抽取一定數(shù)量的典型治療計(jì)劃，按照臨床實(shí)際流程累積測量一定時(shí)間（例如1小時(shí)）的條件下進(jìn)行測量。

3 總結(jié)與建議

輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)是我國放射治療事業(yè)順利發(fā)展的重要保障，我國在電離輻射防護(hù)領(lǐng)域建立了健全的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，特別是在放射治療領(lǐng)域，針對不同的臨床實(shí)踐，制定了一系列防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。隨著醫(yī)療裝備和技術(shù)的快速發(fā)展，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)中個別條款已顯露出與新設(shè)備技術(shù)存在潛在矛盾的問題。尤其是在現(xiàn)實(shí)中機(jī)房防護(hù)是否合格的評判標(biāo)準(zhǔn)，較多依賴最高周圍劑量當(dāng)量率這一評價(jià)指標(biāo)，很少通過限制駐留時(shí)間和工作負(fù)荷來控制相關(guān)人員受照劑量，使放射治療機(jī)房輻射防護(hù)過多依賴治療室的物理屏蔽。此外，通過分析能夠得出，最高周圍劑量當(dāng)量率參考控制水平的導(dǎo)出過程并未考慮現(xiàn)有主流的脈沖式醫(yī)用直線加速器的工作特點(diǎn)。隨著VMAT、非共面照射、FFF模式等技術(shù)已成為當(dāng)今放射治療技術(shù)的主流，這些技術(shù)對屏蔽計(jì)算參數(shù)的合理取值也將會產(chǎn)生重要影響。

為了支持和保障放射治療新設(shè)備、新技術(shù)在我國的研發(fā)和應(yīng)用，建議我國相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)委員會在未來修訂GBZ121—2020以及HJ1198—2021標(biāo)準(zhǔn)時(shí)能夠考慮上述情況。具體建議包括：1）建議對脈沖式醫(yī)用直線加速器，采用時(shí)間平均最高周圍劑量當(dāng)量率代替最高周圍劑量當(dāng)量率作為評價(jià)指標(biāo)；在機(jī)房防護(hù)效果評判過程中，通過測量IDR，結(jié)合工作負(fù)荷和使用因子計(jì)算特定時(shí)間范圍（任意一小時(shí)、日、周或年）內(nèi)的平均周圍劑量當(dāng)量率（推薦參考NCRP151號報(bào)告中采用的任意一小時(shí)周圍劑量當(dāng)量率）；2）建議結(jié)合平均周圍劑量當(dāng)量率，補(bǔ)充針對超高劑量率模式治療下的防護(hù)要求；3）在計(jì)算參數(shù)方面，建議分析并調(diào)研我國代表性醫(yī)院使用各種放射治療技術(shù)的實(shí)際情況，根據(jù)放射治療技術(shù)明確放射治療設(shè)備各角度使用情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，明確采用VAMT放射治療技術(shù)使用因子的推薦值為0.1;4）在檢測條件方面，建議根據(jù)一定數(shù)量的典型治療計(jì)劃，在更為接近臨床實(shí)際流程條件下通過累積測量一定時(shí)間，得到機(jī)房屏蔽效果的評估結(jié)果。

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Abstract：This study analyzes the recent advancements in radiation therapy equipment technology，focusing on medical linear accelerators，conformal intensity-modulated radiation therapy technology，proton and heavy ion therapy equipment，as well as new mobile radiation therapy devices and high-dose-rate therapy modes.The studyhighlights the challenges inaligning the development of radiation therapy technologies with existing radiation protection standards.The analysis result indicates that the growth and application of certain new technologies areconstrained by current radiation protection standards.Specifically，the use of the instantaneous maximum ambient dose equivalent rate as a criterion for evaluating radiation therapy roms is inconsistent with real working conditions，making it dificult to control personnel exposure based on variations in dwelltime and workload.This can lead to a significant increase in construction costs for shielding design.Furthermore，the current standards do not adequately account for changes in beam angles associated with new technologies，and the conditions for maximum field size and dose rate measurement do not accurately align with clinical practices. Based on this analysis，it is recommended that the current radiation protection standards for radiation therapy should berevised to replace the traditional evaluation criterion with the time-averaged maximum ambient dose equivalent rate.Additionally，relevant parameters and conditions should be optimized to better accommodate the evolving needs of modern radiation therapy equipment.Byupdating and refining existing radiation protection standards，the safetyof radiation therapycan be beter ensured while fostering the adoption of new radiation therapy technologies，ultimatelyachieving a harmonious development of radiation protection standardsand radiation therapy equipment technology.

Key words： radiotherapy; radiation protection; standards ; instantaneous dose rate