中圖分類號 R655.3 R734.2 文獻標識碼：A文章編號 2096-7721（2025）04-0542-05

Robot-assisted posterior segmentectomy of the right upper lobe under total pleural cavity atresia through the anterior universal approach： a case report （with surgical video）

TAO Shaolin， ZHANG Zuwang， QI Dongdong， KANG Poming，TAN Qunyou （DepartmentofThoracicurgery，University-TownHospitalofChongqingMedical University，Chongqing 4Ol331，Cina）

AbstractObeieTexploelalutiltndtecicaldaagsofbotasistedtacoopisurgeryRA）iater approach forcomplexpleuraladhesios，withacasepresetationofrightupprlobeposteriorsegment （S2）resection.Methods：Apatint withearly-stagelngcanerinteSsgmentanddifusepleuraladsiosunderwentRATSviaanteriorapproachonAugust22024. Preoperative3DurgicalpngaspodIntrapeatielyteta’sproprietary“4-6-8”totuvsalateac wasadoptedtoompleteadsiolysisndS2segmeetoyunderboticasistanceaximingparecalpresevationandmiiing traumawhilesingocolcaldicalityResults：Teproceureasueful，esugerylasted5in；icuingadgtie of 20 min and a console time of 1 9 0 m i n （110 min for adhesiolysis）. Intraoperative blood losswas12O mL.Postoperative air leak persisted for10dayswithoutothercomplications.Pathologyconfimedminimallinvasiveadenocarcinoma.Thepatientrecoveredunevetfuly. Conclusion：RATSsignfcantlyenhancesprecisionandexpandsindicationsforcomplexpleuraladhesios.Theanterior3-ptppach optimizes surgical access and operative space，providing critical technical supportfor challenging thoracic procedures. Kev wordeRnhot-aecieted Thoracic SurrarvSammantactomv.Plaural Adhacione.Iung Adenonarinoma

胸膜腔閉鎖是由于胸膜炎癥、腫瘤、結(jié)核以及連，是胸部手術中面臨的一項重大挑戰(zhàn)[1]。傳統(tǒng)的胸部損傷等引起的全胸膜腔臟壁層胸膜間的致密粘開胸手術曾是胸膜腔閉鎖松解的主要方法，近年來隨著腔鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術已成為重要的治療手段，但仍面臨手術視野差、時間長、易出血、易損傷肺組織以及術后并發(fā)癥多等問題[2-3]。機器人輔助胸腔鏡手術（Robotic-assisted Thoracic Surgery，RATS）因其具有三維視覺成像系統(tǒng)、動作定標系統(tǒng)、震顫消除系統(tǒng)和機械臂特有的“轉(zhuǎn)腕功能”，能夠三維、放大、穩(wěn)定、多方位地進行切割、縫合、打結(jié)等操作，在一定程度上還原了開胸手術操作習慣，已廣泛應用于肺癌的外科治療，特別是在疑難、復雜手術中的應用，其手術適應證亦在不斷拓展[4-5]。經(jīng)前側(cè)肺切除通用入路，即“4-6-8”三臂三孔位設計方法充分利用胸廓上下徑，能夠全方位、無死角地完成胸腔內(nèi)操作[6]。因此，本團隊采用該入路在手術機器人輔助下完成胸膜腔閉鎖松解及肺部手術，現(xiàn)將手術經(jīng)驗報道如下。

1 病例資料

患者，男，49歲，以“體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年，增大1月”人院。5年前患者常規(guī)體檢，行胸部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，其中最大位于右肺中葉，大小約 1 0 m m ，可見血管征，考慮惡性結(jié)節(jié)可能，余雙肺散在多發(fā)結(jié)節(jié)，最大位于右肺上葉后段，直徑為 5 m m 。術中探查見全胸膜腔致密粘連，中轉(zhuǎn)開胸后松解粘連，并行右肺中葉切除和淋巴結(jié)采樣術，術后病理結(jié)果提示浸潤性腺癌（ 期），術后給予定期隨訪觀察。1個月前常規(guī)復查胸部CT提示右肺上葉后段見約 8 m m× 7 m m 磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見支氣管穿行，較5年前明顯增大，實性成分增多，考慮早期肺癌（如圖1）。既往10多年前患者因車禍致右側(cè)第3＼～5肋骨骨折，經(jīng)保守治療后康復。診斷： ① 右肺上葉后段結(jié)節(jié)？

（AIS/MIA）； ② 右肺中葉浸潤性腺癌術后； ③ 右側(cè)胸部外傷史。術前采集患者肺結(jié)節(jié)HRCT圖像，并以DICOM格式保存后導人Mimics三維重建系統(tǒng)進行三維血管、支氣管及結(jié)節(jié)重建，顯示結(jié)節(jié)位于右肺上葉后段，行右肺上葉后段切除達到安全切緣范圍（如圖2）。

2 手術過程

2024年8月22日，患者靜脈吸入復合麻醉，使用深圳市精鋒醫(yī)療科技股份有限公司手術機器人（型號：MP1000）輔助經(jīng)前側(cè)入路行右側(cè)胸膜腔閉鎖松解、右肺上葉后段（S2）切除術。手術選擇雙腔氣管插管，左側(cè)單肺通氣，患者采取左側(cè) 折刀臥位。手術切口選擇本團隊改良的前側(cè)入路，即“4-6-8”三孔位設計方法，具體為腋后線第6肋間為鏡孔，腋后線第8肋間為左手臂孔，鎖骨中線第4肋間向外長約 切口為右手臂孔和輔助操作孔。床旁機械臂系統(tǒng)從患者背側(cè)頭肩部 進入，助手位于患側(cè)腹側(cè)。麻醉滿意，消毒鋪巾后，先行輔助切口，依次切開皮膚、肌肉進胸，探查見全胸膜腔致密粘連，找到臟壁層胸膜間隙，松解切口、臂孔及鏡孔周圍粘連，完成機器人連接，左手雙極抓鉗、右手單極電鉤。粘連松解以靶點為中心，由前到后，由上到下，由疏松到致密，沿臟壁層胸膜間隙走，及時止血，避免視野模糊和損傷臟層胸膜。縱隔面松解小心謹慎，血管鞘膜外松解避免血管損傷。胸頂部由四周向血管區(qū)域松解，找準胸膜間隙，若完全致密增厚，必要時沿臟層胸膜或肺尖部組織走行；前胸壁及心膈角粘連松解，必要時更換左右手操作器械松解；膈肌面粘連松解，注意能量器械引起膈肌跳動損傷；后方粘連松解注意避免半奇靜脈和后上胸交感神經(jīng)損傷。松解后方斜裂粘連到不全葉間裂，逐層解剖游離，顯露葉間動脈干，打開血管鞘膜游離，使用切割縫合器釘合離斷后方不全斜裂。顯露右肺上葉后段動脈分支（ ），并使用切割縫合器釘合離斷。繼續(xù)向上游離，在其后方顯露后段靜脈分支（ ），使用雙極電凝閉合凝結(jié)后剪斷。切除中間段和上葉支氣管間淋巴結(jié)，沿上葉支氣管向遠端游離，顯露后段支氣管分支，使用切割縫合器釘合離斷。使用通氣萎陷法和循環(huán)法結(jié)合，顯露后段段間平面并標識。使用切割縫合器沿標識部位釘合離斷，移出后段及結(jié)節(jié)（如圖3）。結(jié)節(jié)位于離體標本中央部位，切緣距結(jié)節(jié)超過 ，快速冰凍送活檢。更換持針器，縫合肺組織表面破損。溫水沖洗胸腔，檢查無明顯漏氣及出血后留置胸管1根，逐層關閉切口。手術順利，無中轉(zhuǎn)開胸，手術時長 ，其中Docking時間 2 0 m i n ，手術機器人腔內(nèi)操作時間 （全胸膜粘連松解時間1 1 0 m i n ），出血量約 1 2 0 m L 。術后復查胸片肺復張良好，輕度漏氣，持續(xù)引流10d后恢復，無其他并發(fā)癥發(fā)生，住院時間 1 2 d 。術后常規(guī)病理提示為微小浸潤性腺癌，送檢11組淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。隨訪至今，患者未出現(xiàn)不適癥狀，未發(fā)生復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

注：A.松解臂孔周圍致密粘連；B.松解后縱隔致密粘連；C.松解胸膜頂部致密粘連；D.打開后方不全斜裂；E.顯露葉間動脈干；F.釘合離斷后方不全斜裂；G.顯露后段動脈分支并釘合離斷；H.釘合離斷后段支氣管；I沿段間平面釘合離斷。

3 討論

胸膜粘連是胸外科手術中的常見問題，傳統(tǒng)開胸手術處理胸膜粘連時面臨的主要挑戰(zhàn)在于創(chuàng)傷大、術后恢復時間長。1910年瑞典醫(yī)生HansChristianJacobaeu為解決肺結(jié)核空洞患者的胸膜粘連問題，第一次成功地將腹腔鏡用于胸膜粘連烙斷術，從而拉開胸腔鏡手術的序幕。隨后胸腔鏡手術快速發(fā)展，在處理胸膜粘連方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。然而，面對復雜的胸膜粘連或胸膜腔閉鎖，仍然面臨以下挑戰(zhàn)[1-2]： ① 由于粘連導致胸膜腔狹小，胸腔鏡的鏡頭難以獲得清晰的視野，可能增加意外損傷肺組織或重要結(jié)構(gòu)的風險； ② 致密粘連部位往往內(nèi)含豐富的血管，且通常比較脆弱，容易出血，造成分離界限不清楚； ③ 胸腔鏡器械在精細操作時可能面臨技術瓶頸，尤其在深部或緊貼重要結(jié)構(gòu)的粘連分離中；④ 可能導致手術時間顯著延長，增加術后并發(fā)癥的風險等問題。

RATS作為近年來微創(chuàng)手術領域的重要創(chuàng)新，為處理復雜的胸膜粘連提供了新的技術支持[5]。與傳統(tǒng)胸腔鏡手術相比，機器人輔助手術具備： ① 高清三維視野，手術機器人提供了比胸腔鏡更清晰、更立體的三維高清視野，有助于在復雜粘連區(qū)域進行精準操作； ② 靈活的機械臂，手術機器人機械臂具有更高的靈活度，能夠在狹小的手術空間內(nèi)進行復雜動作，尤其適用于深部或緊鄰重要解剖結(jié)構(gòu)的粘連處理； ③ 精確的操作控制，手術機器人能實現(xiàn)微米級的精準操作，減少手抖帶來的誤傷風險，特別是在重要血管粘連需要精細分離時表現(xiàn)尤為突出；④ 清晰的手術創(chuàng)面，在手術機器人放大的視野下，臟壁層間隙清晰，且小血管或肺組織損傷創(chuàng)面可及時雙極電凝處理，保持視野清晰[8-9]。因此，手術機器人在一定程度上拓寬了手術適應證，復雜的胸膜粘連或胸膜腔閉鎖不再是手術相對禁忌證。該患者既往右側(cè)胸部外傷史后胸膜粘連，且行一次中轉(zhuǎn)開胸右肺中葉切除、淋巴結(jié)清掃術，術前胸部CT亦提示胸膜腔增厚，為胸膜腔閉鎖狀態(tài)。術中先行輔助切口，辨識臟壁層胸膜間隙，分離切口周圍及臂孔粘連，建立胸膜腔“隧道”，完成機械臂連接，并通過手術機器人以上優(yōu)勢，成功松解了胸膜腔閉鎖式粘連，為后續(xù)后段切除創(chuàng)造基礎條件，順利完成手術。

合理的手術入路和切口設計能夠使手術操作更加便捷、流暢，手術難度和風險也相應降低。目前關于機器人輔助肺切除入路和切口設計尚無統(tǒng)一標準[10]。國內(nèi)外主要采用三機械臂四孔法，即鏡孔位于腋中線第7＼～8肋，臂孔分別位于腋前線第5＼～7肋和腋后線第7＼～8肋，輔助孔位于腋前線第7＼～9肋[11-12]該方法充分利用胸腔前后徑，但鏡頭視野較傳統(tǒng)胸腔鏡有很大變化，需要較長的學習曲線；同時處理胸頂部病變時，機械臂或者器械容易出現(xiàn)不夠長的情況；在處理膈底處的病變時，病灶就在器械周圍，部分角度到達困難，特別是遇到全胸膜腔閉鎖情況，往往肋膈角、心膈角及膈底處游離困難；另外，后方臂孔緊鄰后胸壁，容易出現(xiàn)損傷或限制器械活動度，特別是清掃隆突下淋巴結(jié)，往往無法可視化完整切除[13]。而經(jīng)過本團隊改良后的經(jīng)前側(cè)肺切除通用入路，即腋后線第6肋間為鏡孔，腋后線第8肋間為左手臂孔，鎖骨中線第4肋間向外長約 切口為右手臂孔和輔助操作孔。將4孔縮減到3孔，即三機械臂三孔法。沿胸廓上下分布機械臂，充分利用胸廓上下徑大于前后徑的解剖結(jié)構(gòu)特點，能夠在胸腔內(nèi)全方位無死角地進行操作，該例患者胸膜粘連均能夠在鏡下完成松解。除此之外，該方法鏡孔位于腋后線第6肋間，視野更接近傳統(tǒng)胸腔鏡手術，學習曲線短，且在對隆突下淋巴結(jié)清掃時可全程可視化完成，術中使用的器械人路和方向亦接近胸腔鏡入路，助手能夠更快地適應和配合。

多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)伴隨著現(xiàn)代影像學技術的進步而越來越普遍，雖然大多數(shù)肺結(jié)節(jié)為良性病變，但在肺癌高危人群中，尤其在多發(fā)性結(jié)節(jié)的患者中，惡性病變的風險不可忽視[14]。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為數(shù)量多樣、形態(tài)多樣及分布多變等特點。特別是在影像學隨訪中，結(jié)節(jié)的動態(tài)變化（增大、縮小、消失或新發(fā)結(jié)節(jié)）是判斷其性質(zhì)的重要依據(jù)[15]。該患者5年前發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，行主病灶切除術，術后確診為早期浸潤性腺癌，其余結(jié)節(jié)隨訪觀察，目前見既往肺結(jié)節(jié)明顯增大，考慮惡性可能性較大，術后亦確診為微小浸潤性腺癌。肺段切除術既能確保腫瘤切除的徹底性，又能最大程度保留肺功能，被越來越多地應用于以肺結(jié)節(jié)為主要影像表現(xiàn)的早期肺癌患者[16]。術前三維重建能夠精準規(guī)劃手術切除肺段和安全切緣范圍[17]，患者術前重建提示結(jié)節(jié)位于右肺上葉后段中心位置，安全切緣均為肺段內(nèi)，行后段切除后提示病變位于段中間，從而能夠更加智能、微創(chuàng)地完成手術。

綜上所述，RATS因其放大的視野、靈活的手腕功能，在一定程度上拓寬了手術適應證，胸膜腔閉鎖也不再是手術相對禁忌證。經(jīng)前側(cè)通用入路，即“4-6-8”三臂三孔設計方法，沿胸廓上下分布，能夠更便捷地完成胸腔內(nèi)各部位的操作，特別適用于全胸膜腔閉鎖患者。多發(fā)肺結(jié)節(jié)惡性風險不可忽視，需要規(guī)律隨訪及早期診治。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：陶紹霖負責起草論文；陶紹霖、康珀銘、譚群友負責手術的實施；張祖旺、齊東東負責數(shù)據(jù)收集與整理；譚群友負責論文修改；陶紹霖、譚群友負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最終定稿。

參考文獻

[1] KobayashiN，KawamuraT，YanagiharaT，etal.Impactsofpleural adhesionson lobectomiesformalignant lungtumors[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2022，70（12）： 1042-1047.

[2] LISJ，ZHOUK，WUYM，etal.Presenceofpleural adhesionscanpredict conversion to thoracotomyand postoperative surgical complicationsin patients undergoing video-assisted thoracoscopic lung cancer lobectomy[J]. JThoracDis，2018，10：416-431.D0I：10.21037/jtd.2017.12.70.

[3] ByunCS，LeeS，KimDJ，etal.Analysis of unexpected conversion to thoracotomyduringthoracoscopic lobectomyinlungcancer[J].Ann Thorac Surg，2015，100：968-973.D0I：10.1016/j.athoracsur.2015.04.032.

[4] MattioniG，Palleschi A，MendogniP，etal.Approachesand outcomesof Robotic-Assisted Thoracic Surgery（RATS） forlungcancer：anarrative review[J].JRobot Surg，2023，17（3）：797-809.

[5] MerritRE.Robotic segmentectomy[J].Thorac SurgClin，2023，33（1）： 43-49.

[6] 陶紹霖，戴富強，梅龍勇，等.機器人輔助解剖性肺基底段切除術臨 床應用的回顧性分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2023，30 （1）： 65-70.

[7] GuerreroWG，Gonzalez-RivasD.Multiportal video-assisted thoracic surgery，uniportal video-assisted thoracic surgery and minimally invasive openchest surgery-selectioncriteria[J].JVis Surg，2O17，3：56.DOI： 10.21037/jovs.2017.03.11.

[8]TAOSL，F(xiàn)ENGYG，KANGPM， etal.Comparison of sleevelobectomy forlung cancer using mini-thoracotomy and an optimized robot-assisted technique[J].TechnolCancerResTreat，2021，20：15330338211051547. DOI：10.1177/15330338211051547.

[9]NIUZY，CAOYQ，DUMY，etal.Robotic-assisted versusvideo-assisted lobectomyforresectablenon-small-celllungcancer：theRVlobrandomized controlled trial[J].EClinical Medicine，2024，74：102707.DOI：10.1016/ j.eclinm.2024.102707.

[10]羅清泉，王述民，李鶴成，等.機器人輔助肺癌手術中國臨床專家共 識[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2020，27（10）：1119-1126.

[11]JIN WJ， ZHENG L，F(xiàn)ANX， et al.A comparison of three-port and four-port Da Vinci robot-assisted thoracoscopic surgery forlung cancer： aretrospective study[J].JCardiothorac Surg，2024，19（1）： 377.

[12]PariniS，MasseraF，PapaliaE，etal.Port placement strategies forrobotic pulmonarylobectomy： anarrativereview[J].JClin Med，2O22，11（9）： 2612.

[13].CallisterME，BaldwinDR，AkramAR，etal.British Thoracic Society guidelines for theinvestigationand management of pulmonarynodules[J]. Thorax，2015，70 Suppl 2：ii1-ii54.

[14]LIQQ，XIAOTJ，LIJD， et al.Thediagnosisandmanagement ofmultiple ground-glass nodulesinthe lung[J].EurJMedRes，2024，29（1）：305.

[15]NamJG，GooJM.Evaluationandmanagement ofindeterminate pulmonary nodules on chest computed tomographyin asymptomatic subjects：theprinciplesofnoduleguidelines[J].SeminRespir Crit Care Med，2022，43（6）： 851-861.

[16]Saji H， Okada M， Tsuboi M， etal.Segmentectomy versuslobectomy in smallsized peripheral non-small-cell lung cancer （JCOGO802/WJOG4607L）： a multicentre，open-label，phase3，randomised，controlled，non-ineriity trial[J]. Journal of Clinical Oncology，2022，40（24）： 2551-2562.

[17]LococoF，GhalyG，F(xiàn)laminiS，etal.Artificial intelligenceapplications in personalizing lung cancer management： state of the art and future perspectives[J].JThoracDis，2024，16（10）：7096-7110.

收稿日期：2024-09-29編輯：崔明璠