[摘要]"隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和衛(wèi)生健康條件的持續(xù)改善，國(guó)民人均壽命已延長(zhǎng)至78.1歲，人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。多項(xiàng)研究指出慢性病的患病率與年齡成正比，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)老年人所患慢性疾病的種類也不斷增加。老年人多病共患可導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、診療照護(hù)困難，患者生存質(zhì)量降低。老年慢性病共病模式及其管理策略的研究為老年健康照護(hù)問(wèn)題提供有效的解決方案。本文回顧近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)符合慢性病診斷的不同共病模式的識(shí)別方法及管理策略的相關(guān)研究進(jìn)展，并探索更適合中國(guó)老年慢性病共病患者的管理模式。

[關(guān)鍵詞]"老年人；慢性??；共病模式；管理策略

[中圖分類號(hào)]"R592；R492""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.13.022

第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年11月中國(guó)60歲及以上老年人口約2.6億，占全國(guó)總?cè)丝诘?8.7%，中國(guó)已步入輕度人口老齡化狀態(tài)[1]。伴隨社會(huì)人口老齡化而來(lái)的是慢性病患病人數(shù)的增加。據(jù)報(bào)道，中國(guó)2/3以上老年人口患有1種及以上慢性病，超2/5的老年人患有2種及以上慢性病[2]。多種慢性病共存時(shí)，疾病間的危險(xiǎn)因素與診療方案相互交織、錯(cuò)綜復(fù)雜，使得疾病管理難以達(dá)到預(yù)期水平。通過(guò)描述分析慢性病共存現(xiàn)象，探尋其規(guī)律，有助于預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸，為慢性病管理提供新的視角[3]。

1""共病與共病模式

共病通常定義為同一個(gè)個(gè)體同時(shí)存在兩種或多種慢性病[4]。共病在臨床中造成患者及家屬的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)增加，導(dǎo)致藥物間不良反應(yīng)、不良事件風(fēng)險(xiǎn)升高，同時(shí)易忽視臟器的功能維護(hù)及對(duì)生活質(zhì)量的實(shí)際需求。共病模式即在共病發(fā)展過(guò)程中受社會(huì)環(huán)境、生活行為等多種因素綜合影響，圍繞慢性病之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系形成的特定疾病組合模式。

2""共病模式研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外針對(duì)共病模式的研究熱點(diǎn)聚焦于對(duì)確診某一種慢性病與其他慢性病共病情況描述和常見(jiàn)慢性病共病的研究，如慢性阻塞性肺疾病、房顫等的共病模式研究[5-6]。共病模式結(jié)果來(lái)源于大量數(shù)據(jù)抽樣，研究表明高血壓–糖尿病或血糖異常升高–心臟疾病的共病模式最為常見(jiàn)，其中又以高血壓、糖尿病或血糖異常升高與各種共病模式組合相關(guān)性最高[7]。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能與高血壓、糖尿病的高發(fā)病率和機(jī)體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)作用于血管為其他慢性疾病的發(fā)生發(fā)展提供基礎(chǔ)有關(guān)。此外，國(guó)外對(duì)共病模式的研究更為廣泛，如精神疾病、肥胖、藥物的共病模式研究在國(guó)內(nèi)鮮少聽(tīng)聞。

3nbsp;"共病模式識(shí)別方法

目前共病模式研究多數(shù)基于疾病分布現(xiàn)狀提取數(shù)據(jù)后使用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析和數(shù)據(jù)挖掘方法得出特定的疾病組合[8]。其中常見(jiàn)的數(shù)據(jù)運(yùn)算識(shí)別方法如下：

3.1""關(guān)聯(lián)規(guī)則

關(guān)聯(lián)規(guī)則在電信業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，近年來(lái)延伸至醫(yī)學(xué)研究方面。關(guān)聯(lián)規(guī)則的特點(diǎn)在于對(duì)數(shù)據(jù)的分布沒(méi)有特殊要求，并通過(guò)制定核心指標(biāo)反復(fù)多次掃描數(shù)據(jù)得出核心指標(biāo)與其他指標(biāo)同時(shí)出現(xiàn)的分布情況[9-10]。在臨床中利用關(guān)聯(lián)規(guī)則識(shí)別共病模式的本質(zhì)是疾病組合間的因果關(guān)系。若多病共存存在一定規(guī)律，可利用關(guān)聯(lián)規(guī)則使用其中一種疾病來(lái)預(yù)測(cè)其他疾病合并情況，最后以支持度與置信度體現(xiàn)疾病間的聯(lián)系：支持度代表疾病合并發(fā)生概率，置信度代表疾病組合間病因的聯(lián)系[11]。

3.2""聚類分析

聚類分析的本質(zhì)是分析描述數(shù)據(jù)分布情況中具有離散差異的子組?，F(xiàn)實(shí)中醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)多為多元正態(tài)分布，可產(chǎn)生許多大小不一的子組，且子組間不易分離分類。聚類分析對(duì)數(shù)據(jù)的分析處理夾雜建模、簡(jiǎn)化等過(guò)程，最終對(duì)具有相似數(shù)量特征的大部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行分類[12]。聚類分析在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用具有很高的適配性，如對(duì)血漿中蛋白分子分類的目的并非把所有蛋白分子詳盡分類，而是將具有相似特點(diǎn)的大部分蛋白分子進(jìn)行分類研究，對(duì)剩下的少部分單獨(dú)研究，以節(jié)省大量的資源。目前聚類分析更常用于中醫(yī)組方用藥配伍規(guī)律的研究。Soysaler等[13]將聚類分析應(yīng)用于對(duì)心血管疾病住院患者共病的研究中，得出心血管疾病–血脂異常–高血壓–高血糖共病模式中患者占比達(dá)所有共病分類的44%。

3.3""主成分分析

每個(gè)變量在不同程度上反映數(shù)據(jù)間相關(guān)性，變量太多會(huì)增加計(jì)算量及分析問(wèn)題的復(fù)雜性。主成分分析通過(guò)恰當(dāng)?shù)臄?shù)學(xué)變換，使新變量為原變量的線性組合，選取少數(shù)幾個(gè)在變差總信息量中比例較大的主成分來(lái)分析數(shù)據(jù)特征[14]。主成分分析可對(duì)大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和可視化，通常用于生物醫(yī)學(xué)研究中檢測(cè)樣本組間的異同，優(yōu)點(diǎn)是將復(fù)雜的數(shù)據(jù)特征繪制成2個(gè)或3個(gè)維度的數(shù)據(jù)[15]。使用主成分分析在提取數(shù)據(jù)主要成分時(shí)，可消除有意義的數(shù)據(jù)信息降低圖像分析和模式識(shí)別領(lǐng)域?qū)Ξ惓Ｖ档拿舾卸龋痪哂袕V義上性能的穩(wěn)健性[16]。

3.4""潛在類別分析

潛在類別分析（latent"class"analysis，LCA）與聚類分析相同，在計(jì)算過(guò)程中均使用降維思維，是一種利用多個(gè)離散觀測(cè)變量作為指標(biāo)建模離散潛在變量的方法[17]。對(duì)大部分?jǐn)?shù)據(jù)挖掘技術(shù)來(lái)說(shuō)，確定描述整體數(shù)據(jù)特征的類別數(shù)主要依靠研究者對(duì)分析結(jié)果的理解，而LCA基于模型擬合指數(shù)可使用貝葉斯信息準(zhǔn)則確定最佳類別數(shù)[14]。基于模型還能將潛在的、沒(méi)有觀察到的數(shù)據(jù)推斷出來(lái)并加入到具有相似特征或聯(lián)系的類別中去[18]。

3.5""網(wǎng)絡(luò)分析

一個(gè)變量與其他變量間的聯(lián)系可看作它的個(gè)體網(wǎng)絡(luò)；網(wǎng)絡(luò)分析是利用大數(shù)據(jù)分析變量間聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)的集合得出網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的分析方法無(wú)法推演個(gè)體網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)間變化，網(wǎng)絡(luò)分析不斷引入變量確定變量間節(jié)點(diǎn)方向，從總體視角直觀地展現(xiàn)各變量間的關(guān)聯(lián)關(guān)系[19]。在共病研究中，個(gè)體存在的疾病組合與人群疾病組合中相同的疾病為節(jié)點(diǎn)連接起來(lái)形成疾病軌跡網(wǎng)絡(luò)，可預(yù)測(cè)共病發(fā)展軌跡[20]。

4""共病管理策略

老年共病患者長(zhǎng)期處于病程中，失能、衰弱、死亡及多重用藥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這對(duì)現(xiàn)存健康管理提出更高要求[21]。常見(jiàn)慢性病種都具備完善的診療指南及管理方案，但共病患者無(wú)法從單一的疾病管理中獲得最佳的診療效果。需要共病的慢病管理詳細(xì)規(guī)劃，對(duì)疾病進(jìn)行診療的同時(shí)關(guān)注老年共病患者對(duì)健康生活的需求，以促進(jìn)老年人的功能存續(xù)，改善生活質(zhì)量[22]。

4.1""根據(jù)健康狀況進(jìn)行分層管理

老年人的身體衰老與疾病共存，健康狀態(tài)受多種因素影響，病情并不能完全代表患者的健康狀態(tài)，即使患有多種疾病也可能處于病程穩(wěn)定期，機(jī)體器官系統(tǒng)仍具有較高的功能性[22-23]。老年人群新陳代謝水平難以維持正常功能，消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、跌倒等不隸屬疾病范疇的問(wèn)題也影響老年人的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量[24]。從整體評(píng)估老年人的健康狀態(tài)進(jìn)行分層管理，通過(guò)分層間群體差異建立不同的管理目標(biāo)可有效節(jié)約醫(yī)療資源。

4.2""制定共病臨床診療指南

常見(jiàn)慢性病均有規(guī)范的臨床診療指南，共病患者按單一疾病指南診療時(shí)，在疾病管理方面對(duì)飲食、生活習(xí)慣的制約條件過(guò)多，多數(shù)患者不能達(dá)到較高水平的自我約束。共病也意味著服藥種類數(shù)目的增加，對(duì)個(gè)體差異大的老年患者明顯增加藥物不良反應(yīng)、降低藥物作用效果[25]。制定共病臨床診療指南從老年人健康狀況的宏觀角度對(duì)疾病的診治予以全方位的把控，精簡(jiǎn)藥物數(shù)量、減少就醫(yī)次數(shù)，給予最優(yōu)化的治療。指南中也應(yīng)包含提高民眾對(duì)共病危害的理解并重視共病管理。

4.3""持續(xù)發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

中國(guó)的基層社區(qū)醫(yī)療慢病管理處于中等支持醫(yī)療水平，機(jī)構(gòu)質(zhì)量整體呈現(xiàn)南方優(yōu)于北方、城市優(yōu)于農(nóng)村的不均衡發(fā)展態(tài)勢(shì)[26-27]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是民眾就醫(yī)的首診環(huán)節(jié)，病患多來(lái)源于周邊社區(qū)及街道，病源固定，是慢病管理的重要途徑。應(yīng)持續(xù)發(fā)展社區(qū)基層醫(yī)療，增加經(jīng)濟(jì)投入與人才投入，鼓勵(lì)完善慢病管理、婦幼保健等模塊任務(wù)，發(fā)展其他特色醫(yī)療服務(wù)。提升基層醫(yī)療人員專業(yè)水平，進(jìn)行疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)建立慢病檔案，關(guān)注老年人身體健康狀況；讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，督促慢病管理，識(shí)別病情變化及時(shí)干預(yù)或轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，可避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

4.4""構(gòu)建以患者為中心，個(gè)體化、家庭化診療模式

共病管理提倡以患者為中心、個(gè)體化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療的連續(xù)性和整體性[28-29]。尊重患者意愿，最大限度地改善系統(tǒng)功能狀態(tài)和提升其生活質(zhì)量。處于疾病后期或終末期的患者對(duì)治療意愿、生活功能的要求可指導(dǎo)后續(xù)疾病治療[21]。老年人社會(huì)交流減少，家庭地位逐漸下降，在疾病管理中不能忽略家庭對(duì)疾病防治的影響。家庭支持為共病患者提供抵御疾病、自我管理的必要情感與行為支持。共病患者的生活行為方式與家庭密切相關(guān)，長(zhǎng)期積極的家庭支持可維持穩(wěn)定的健康干預(yù)效果。

4.5""自我管理的支持

在多種慢性病共存的情況下，一種慢性病本身可能成為其他慢性病的危險(xiǎn)因素，加速病情的惡化。僅僅依靠外界對(duì)疾病的管理，無(wú)法達(dá)到預(yù)期管理水平。自我疾病管理可激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力，促使患者改變不良的生活習(xí)慣，嚴(yán)格控制促進(jìn)疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素對(duì)共病管理有著不可或缺的作用。醫(yī)務(wù)人員制定共病個(gè)性化管理計(jì)劃、提醒激勵(lì)患者按時(shí)實(shí)施，患者積極配合正確認(rèn)知疾病風(fēng)險(xiǎn)、心理健康教育、按時(shí)用藥，實(shí)現(xiàn)慢性疾病的控制與改善[30]。

4.6""智能設(shè)備輔助醫(yī)療

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”平臺(tái)的構(gòu)建，可為老年人提供常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診及隨訪管理等服務(wù)，其遠(yuǎn)程服務(wù)的醫(yī)療特性具有緩解線下醫(yī)療資源擁擠和提高診療效率的優(yōu)勢(shì)[31-32]。通過(guò)穿戴設(shè)備、便攜式監(jiān)測(cè)和管理設(shè)備等輔助共病管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)健康狀態(tài)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，疾病數(shù)據(jù)及時(shí)反饋至后臺(tái)，醫(yī)務(wù)人員足不出戶即可了解病情變化，指導(dǎo)患者糾正錯(cuò)誤生活習(xí)慣并提醒患者注意事項(xiàng)等，對(duì)提高患者依從性和康復(fù)有重要意義。

5""總結(jié)與展望

中國(guó)的老年人口占比持續(xù)上升，慢性病及多病共患情況變得極為普遍。有關(guān)共病分布情況的調(diào)查研究表明兩種及以上疾病同時(shí)存在于同一個(gè)體并非偶然，慢性疾病之間具有依存性、聯(lián)系性[33]。利用特定工具識(shí)別特定疾病組合對(duì)后續(xù)的共病管理具有重要意義。在醫(yī)學(xué)中，關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用最為廣泛，其優(yōu)勢(shì)在于數(shù)據(jù)選擇限制小。將關(guān)聯(lián)規(guī)則分析應(yīng)用到共病模式中，算法基于患病率的篩選結(jié)果也傾向于患病率較高的慢性病，對(duì)高置信度、低支持度的規(guī)則發(fā)現(xiàn)效率低，得出的規(guī)則并不一定有意義[34-35]。在關(guān)聯(lián)規(guī)則識(shí)別共病模式時(shí)設(shè)置不同前項(xiàng)集數(shù)可得出不同前項(xiàng)集數(shù)的共病分類，如兩病組合和三病組合的共病模式，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的共病管理具有不確定性。

從共病管理角度來(lái)看，聚類分析是眾多主流識(shí)別方法中較為理想的選擇。聚類分析根據(jù)疾病間的差異從宏觀的層面識(shí)別共病模式，在同一聚類疾病間存在著病理生理聯(lián)系，可能擁有共同危險(xiǎn)因素，或作為并發(fā)癥出現(xiàn)[36]。共病組合之間的相似性有助于后續(xù)對(duì)疾病的統(tǒng)一和有效管理。此外，聚類分析算法可避免個(gè)體差異對(duì)總體分析結(jié)果造成的誤差，也可減少主觀因素對(duì)共病分組帶來(lái)的影響[37]。最后，聚類分析可通過(guò)算法得出最佳共病模式分類個(gè)數(shù)，結(jié)果較關(guān)聯(lián)規(guī)則更具穩(wěn)定性。

共病的復(fù)雜性意味著無(wú)法僅從單一慢病管理中獲得有效的健康效益。借助科學(xué)高效的共病模式識(shí)別方法，揭示慢性病間的相互聯(lián)系有利于提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年共病群體復(fù)雜性的理解，對(duì)存在共病的患者進(jìn)行統(tǒng)一的、規(guī)范的慢病管理。同時(shí)，明確的共病模式分類可使醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)一步優(yōu)化共病防控策略，確定具有針對(duì)性的防治目標(biāo)。多病共患嚴(yán)重影響老年人身心健康、增加家庭負(fù)擔(dān)，從醫(yī)患多角度綜合制定共病管理策略并不斷改進(jìn)，最終建立適合中國(guó)國(guó)情的共病管理體系是所有衛(wèi)生健康行業(yè)從業(yè)者共同的責(zé)任。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–18）

（修回日期：2025–04–17）