[摘要]"胎兒胎糞性腹膜炎（fetal"meconium"peritonitis，F(xiàn)MP）是發(fā)生在胎兒期的一類危重型急腹癥，發(fā)病率較低，但具有很高的病死率。FMP具有明顯的超聲影像學(xué)特征，因此產(chǎn)前超聲檢查是診斷該病的主要手段。通過產(chǎn)前超聲篩查，醫(yī)師可早期、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)并診斷FMP，這對(duì)胎兒的健康評(píng)估至關(guān)重要。本文報(bào)道1例FMP產(chǎn)前超聲表現(xiàn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高臨床對(duì)FMP的認(rèn)識(shí)，為FMP的產(chǎn)前超聲診斷及預(yù)后提供參考。

[關(guān)鍵詞]"胎糞性腹膜炎；產(chǎn)前；超聲檢查；腸管擴(kuò)張；腹腔積液

[中圖分類號(hào)]"R714.51""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.12.032

胎兒胎糞性腹膜炎（fetal"meconium"peritonitis，F(xiàn)MP）是一類危重型急腹癥，通常因胎兒宮內(nèi)消化道穿孔導(dǎo)致胎糞流入腹腔引起[1]。FMP發(fā)病率較低，但具有很高的病死率[2]。超聲檢查是診斷FMP的主要手段，是評(píng)估患兒手術(shù)與否的重要依據(jù)，一般有產(chǎn)前和產(chǎn)后確診兩種方式[3]。本文報(bào)道1例FMP病例，通過產(chǎn)前超聲診斷，結(jié)合圍產(chǎn)期基本情況及治療結(jié)果，旨在提高臨床對(duì)FMP的認(rèn)識(shí)，為FMP產(chǎn)前超聲診斷及預(yù)后提供參考。

1""病例資料

患者，女，27歲，既往體健，G1P0；末次月經(jīng)：2024年4月15日，根據(jù)胎兒頸后透明層厚度（nuchal"translucency，NT）推測(cè)末次月經(jīng)：2024年4月22日，預(yù)產(chǎn)期：2025年1月29日?；颊咴衅谝?guī)律產(chǎn)檢，傳染病系列、甲狀腺功能檢查、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、中孕期超聲篩查等未見明顯異常，孕16周于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院唐氏篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)，孕17周+行無創(chuàng)DNA提示低風(fēng)險(xiǎn)，未行B族鏈球菌篩查及陰道分泌物檢查等?，F(xiàn)停經(jīng)8個(gè)月，超聲提示胎兒多發(fā)畸形5d。孕28周+于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲檢查提示胎兒局部腸管增寬，最寬處約1.40cm，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一液性無回聲區(qū)，大小約2.33cm×1.47cm，羊水最大深度4.82cm。考慮為胎兒腸管增寬，胎盤血池，建議復(fù)查。孕29周+于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查提示胎兒腸管增寬，回聲增強(qiáng)，最寬處約1.50cm，羊水指數(shù)約11.93cm，建議患者就診上級(jí)醫(yī)院。孕30周就診于當(dāng)?shù)厥屑?jí)三甲醫(yī)院，建議患者羊水穿刺，但遭拒絕。孕31周+于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查產(chǎn)前超聲提示胎兒腸管寬約1.43cm，胎兒肝脾周圍腹腔內(nèi)可見游離液體回聲，深約2.46cm，胎兒陰囊一側(cè)鞘膜腔內(nèi)可見積液回聲，深約1.94cm，可測(cè)及羊水最大深度8.86cm，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一液性無回聲，大小約2.64cm×2.01cm，考慮為胎兒腸管增寬，胎兒腹腔積液，胎兒睪丸鞘膜積液，羊水過多，胎盤血池，建議患者就診上級(jí)醫(yī)院?；颊咄炀驮\于上級(jí)醫(yī)院，復(fù)查產(chǎn)前超聲提示胎兒腹腔內(nèi)可見大片狀無回聲，范圍約6.83cm×2.95cm，腸管漂浮其中，腸壁表面可見絮狀高回聲附著，部分腸管增寬，寬約1.42cm，羊水指數(shù)20.68cm，考慮胎兒腹腔積液，羊水較多，建議羊水穿刺；患者因自覺感冒癥狀，未遵囑。同天于網(wǎng)上醫(yī)院?jiǎn)栐\，不建議其行羊水穿刺。

患者于2024年12月2日（孕32周）就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，復(fù)查超聲提示胎兒腹腔可見大片狀游離無回聲區(qū)，較深處約2.86cm，腸管未見擴(kuò)張，呈團(tuán)狀分布，見圖1A和圖1B。胎兒會(huì)陰部可見大小約2.94cm×2.72cm無回聲團(tuán)，囊壁完整，邊界清，形態(tài)規(guī)則，通過一纖細(xì)交通口與腹腔相通，其內(nèi)壁可見一大小0.42cm×0.36cm等回聲，未見明顯血流信號(hào)，見圖1C，雙側(cè)胸腔受壓、變窄。羊水指數(shù)約28.35cm，最大深度11.11cm，見圖1D，考慮胎兒腹腔大量積液可能，透聲差，胎兒會(huì)陰部無回聲團(tuán)（睪丸鞘膜積液可能），羊水量過多，考慮FMP?；颊呦党醍a(chǎn)婦，現(xiàn)宮內(nèi)妊娠32周，孕期多次超聲提示胎兒腸管擴(kuò)張，復(fù)查超聲考慮胎兒存在FMP可能，建議終止妊娠。于當(dāng)天晚上因胎心監(jiān)護(hù)異常剖宮產(chǎn)一活男嬰，早產(chǎn)兒體質(zhì)量約2300g，外觀顯示腹部膨隆如鼓，陰囊腫脹如球，陰莖無法分辨。即刻給予氣管插管，正壓人工通氣，臍帶無菌結(jié)扎。立刻轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步治療?；純焊姑浢黠@，血氧低，口唇及腹壁皮膚黑紫，血氧飽和度45%～79%，20ml注射器穿刺抽吸腹腔內(nèi)液體約110ml，呈咖色，血氧穩(wěn)定后在全麻下取右中上腹探查切口約3cm，切開皮膚、皮下，分開肌層，剪開腹膜。腹壁炎癥水腫明顯，腹腔內(nèi)溢出部分咖色腹水，腹腔內(nèi)腸管粘連，腸壁廣泛炎性膿苔覆蓋，吸除液體，見距屈氏韌帶50cm處小腸壞死，穿孔，系膜缺如，伴多處陳舊性破潰區(qū)，長(zhǎng)度約30cm，遠(yuǎn)端距回盲部約20cm，切除壞死腸管，行雙口造瘺。術(shù)程順利。隨訪至術(shù)后1個(gè)月，胎兒喂養(yǎng)良好。

2""討論

FMP是胎兒在母體發(fā)育過程中出現(xiàn)的一種極為嚴(yán)重的急腹癥，其病理解剖特征表現(xiàn)為腹腔內(nèi)臟器之間出現(xiàn)廣泛的、復(fù)雜的粘連現(xiàn)象及明顯的鈣化灶形成。目前，仍不能明確FMP的直接病因及其與遺傳和感染等因素的關(guān)系。研究顯示FMP一般作為宮內(nèi)腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻和小腸閉鎖等的繼發(fā)癥[4-6]。研究指出血管調(diào)節(jié)功能障礙是發(fā)生FMP的機(jī)制之一[5]。腸系膜上動(dòng)脈分支的血液灌注不足可能削弱腸壁，隨后腸管蠕動(dòng)減少，近端腸管擴(kuò)張，腸壁破裂，造成腹部胎糞滲漏；由血管調(diào)節(jié)功能障礙產(chǎn)生的FMP在報(bào)道中未發(fā)現(xiàn)伴隨小腸閉鎖或腸扭轉(zhuǎn)跡象。在FMP感染相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，由于F508del是所有種族的常見突變，因此產(chǎn)前對(duì)細(xì)小病毒B19、巨細(xì)胞病毒及囊性纖維化篩查是非常必要的[7-8]。胎兒闌尾穿孔也可引起FMP[9]。研究顯示FMP可繼發(fā)于梗阻性病變（如結(jié)腸/肛門閉鎖）、先天性巨結(jié)腸癥或缺血性病變（如壞死性小腸結(jié)腸炎）[10-12]。因無特定的臨床表現(xiàn)，F(xiàn)MP的術(shù)前診斷非常困難。產(chǎn)后新生兒嘔吐、腹脹和發(fā)熱等急性腹部癥狀在各病例中較常見。在FMP遺傳相關(guān)方面，有研究指出母體乙肝病毒（hepatitis"B"virus，HBV）可穿過胎盤并誘導(dǎo)FMP[13]。Zhang等[13]研究病例中孕婦產(chǎn)前病史包括10年以上HBV病史、其HBV-DNA水平受到抑制（lt;20IU/ml），且正在口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯（300mg/d）；在21周5d時(shí)，通過產(chǎn)前超聲觀察到胎兒腹水、腸管回聲增強(qiáng)和腹內(nèi)鈣化。這些發(fā)現(xiàn)得到磁共振成像的證實(shí)，從而確診FMP。臍血和羊水中乙肝e抗原和乙肝表面抗原均為陽(yáng)性。妊娠35周+時(shí)，胎動(dòng)消失，導(dǎo)致胎死宮內(nèi)[13]。胎盤的組織病理學(xué)檢查顯示羊膜絨毛膜中的巨噬細(xì)胞攝取胎糞。在對(duì)FMP病理學(xué)研究中，研究人員使用人類胎糞懸浮液（meconium"slurry，MS）建立胎糞性腹膜炎的新生小鼠模型[14]。在該模型中，觀察到劑量依賴性死亡率，40%受試生物個(gè)體死亡劑量為200μl/體質(zhì)量；觀察到嚴(yán)重的血液和肝腎異常及炎癥基因表達(dá)增加。盡管抗生素治療無效，但酶法滅活的MS顯著提高小鼠存活率。重要的是觀察到小鼠對(duì)MS的全身性反應(yīng)明顯不同于小鼠對(duì)新生兒敗血癥的反應(yīng)。此外，在FMP遺傳相關(guān)因素方面，研究者發(fā)現(xiàn)四肽重復(fù)域7A（tetratricopeptide"repeat"domain"7A，TTC7A）基因缺陷可引起多發(fā)性腸閉鎖合并免疫缺陷而導(dǎo)致FMP[15]。研究表明由于TTC7A復(fù)合雜合突變，胎兒在子宮內(nèi)就存在腸道缺陷，出生后接受手術(shù)治療，并出現(xiàn)嚴(yán)重感染和敗血癥，證實(shí)存在多發(fā)性腸閉鎖合并免疫缺陷。

超聲檢查具有無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為FMP產(chǎn)前診斷的主要手段[1，"4-6，"12-13]。在超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常后，醫(yī)生可能建議進(jìn)一步影像學(xué)檢查或無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)獲取更全面的診斷信息。由于產(chǎn)前畸形篩查的時(shí)間通常在20～24周，因此FMP的超聲診斷在妊娠20周后最為常見[16]。此外，由于胎兒缺乏腸道蠕動(dòng)，胎糞在20周前不能輕易通過腸道破裂進(jìn)入腹腔[17-18]。研究表明FMP超聲表現(xiàn)一般包括以下特征[19-22]：①胎兒腸管局部擴(kuò)張?？赡苡商ゼS阻塞引起，在超聲圖像上，擴(kuò)張的腸管呈現(xiàn)為管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)徑增寬，腸壁增厚、回聲增強(qiáng)，有時(shí)可見腸腔內(nèi)液體潴留。腸管擴(kuò)張的程度和范圍因個(gè)體差異而異，但通常與FMP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。嚴(yán)重的腸管擴(kuò)張可導(dǎo)致腸壁缺血、壞死等并發(fā)癥。②胎兒腹水。一般在胎兒腸管穿孔后，由各種消化酶刺激腹膜產(chǎn)生。胎兒腹水的超聲圖像呈現(xiàn)為無回聲區(qū)，位于腹腔內(nèi)各臟器之間。大量腹水可能增加腹腔內(nèi)壓力，影響胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育。③腹腔內(nèi)鈣化灶。在超聲圖像上，鈣化灶呈現(xiàn)為強(qiáng)回聲點(diǎn)或斑塊，有時(shí)可形成“暴雪征”。鈣化灶的出現(xiàn)通常意味著FMP已進(jìn)入穩(wěn)定期或愈合期，因?yàn)殁}化是炎癥反應(yīng)消退后的殘留物。④胎糞性假性囊腫形成。當(dāng)胎糞較大、被纖維粘連時(shí)，可隔離出一個(gè)囊腫樣的包塊，稱為胎糞性假性囊腫。假性囊腫呈現(xiàn)為囊壁欠規(guī)整的不均回聲區(qū)，囊內(nèi)或囊壁上可見鈣化強(qiáng)回聲。假性囊腫的大小、形狀和位置因個(gè)體差異而異，可能位于腹腔的任何部位；囊腫的存在可能增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。⑤其他表現(xiàn)。除上述表現(xiàn)外，F(xiàn)MP的產(chǎn)前超聲還可能表現(xiàn)為羊水過多、腸管蠕動(dòng)減弱或消失、胎兒腹圍增大等。超聲診斷FMP具有時(shí)限性、多樣性，易漏診誤診，一般出現(xiàn)以上任意一項(xiàng)聲像圖表現(xiàn)時(shí)，即需要對(duì)本病提高警惕，動(dòng)態(tài)觀察病情變化。本病例中孕婦自妊娠28周發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔腸管增寬，直至妊娠32周時(shí)出現(xiàn)胎兒腹腔大量積液，未見明顯擴(kuò)張腸管，同時(shí)合并睪丸鞘膜積液，羊水量多。穿孔前出現(xiàn)典型的腸梗阻表現(xiàn)，腸腔擴(kuò)張，穿孔后原擴(kuò)張的腸腔消失，出現(xiàn)腹水，符合FMP的超聲表現(xiàn)，術(shù)中證實(shí)小腸穿孔、壞死。

盡管FMP的超聲特征較為明顯，但在實(shí)際診斷過程中，由于胎兒生理特點(diǎn)與超聲表現(xiàn)的復(fù)雜性、對(duì)FMP病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)不足等原因，可能導(dǎo)致產(chǎn)生診斷誤區(qū)。常見FMP超聲診斷誤區(qū)[23-25]：①氣體干擾導(dǎo)致的誤診或漏診。當(dāng)腹腔內(nèi)存在大量氣體時(shí)，可干擾超聲對(duì)病灶的顯示，導(dǎo)致誤診或漏診。②腹腔積液的單一診斷。部分患兒僅表現(xiàn)為腹腔積液，而未能發(fā)現(xiàn)腹水內(nèi)的散在強(qiáng)回聲點(diǎn)或其他相關(guān)異常聲像，導(dǎo)致誤診為單純腹腔積液。③假性囊腫的誤診。FMP的假性囊腫可能與其他腹部囊性包塊混淆，如腎源性囊腫、腸系膜囊腫、卵巢囊腫等。④對(duì)鈣化灶的識(shí)別不足。雖然腹腔內(nèi)鈣化灶是FMP的特征性表現(xiàn)，但超聲醫(yī)生可能因經(jīng)驗(yàn)不足或技術(shù)限制而未能準(zhǔn)確識(shí)別。當(dāng)超聲診斷出現(xiàn)上述不確定因素時(shí)，通常還可采用磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）、羊水穿刺等手段輔助診斷，如行MRI檢查，腸管擴(kuò)張和腹腔積液的表現(xiàn)與超聲相似，但MRI在微結(jié)腸可視化方面具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)MRI還可用于區(qū)分胎糞性假性囊腫和其他腹部囊腫[6，26-27]。研究證實(shí)在妊娠29周4d和31周6d期間反復(fù)穿刺可防止胎兒水腫和肺部發(fā)育不全，羊水過多的患者也可接受羊膜穿刺治療早產(chǎn)[28]。

本病例中胎兒出現(xiàn)腸管增寬持續(xù)1個(gè)月余，至孕32周產(chǎn)前超聲示胎兒腹腔腸管未見擴(kuò)張，呈團(tuán)狀分布，腹腔大量積液，透聲差，合并睪丸鞘膜積液，同時(shí)伴有羊水過多。根據(jù)臨床上Shinkichi"Kamata分類，本病例中的FMP屬于Ⅰ型[29]。

治療FMP的方法主要包括產(chǎn)前治療和產(chǎn)后治療。產(chǎn)前治療主要包括超聲引導(dǎo)下腹水抽吸和宮內(nèi)干預(yù)等措施[30]；產(chǎn)后治療主要包括外科手術(shù)和內(nèi)科保守治療等[31]。目前，盡早手術(shù)是治療FMP的主要手段，切除壞死腸管、修補(bǔ)穿孔、預(yù)防腹膜炎的蔓延是治療的關(guān)鍵[30]。對(duì)FMP常見的腸管擴(kuò)張、腹腔積液、腹腔內(nèi)鈣化和腹腔內(nèi)囊腫等病癥，一般需通過手術(shù)治療，因此在最初檢測(cè)到胎兒腸擴(kuò)張和梗阻的情況下，有必要多次產(chǎn)前超聲隨訪，監(jiān)測(cè)病情變化[32-33]。此外，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)產(chǎn)前超聲出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)FMP病癥同時(shí)伴有腹腔鈣化時(shí)，這類患者中一般50%的病例需要手術(shù)[34]。

超聲檢查發(fā)現(xiàn)FMP的跡象并不意味著需要立即分娩（因?yàn)橛锌赡茏园l(fā)宮內(nèi)閉合），對(duì)密切隨訪病情穩(wěn)定者，建議最佳分娩時(shí)間為35周，以避免疾病的發(fā)展并進(jìn)行早期治療。綜上，F(xiàn)MP的主要診斷方式是產(chǎn)前超聲篩查，做好產(chǎn)前超聲篩查工作，提高FMP的早期診斷，改善FMP的預(yù)后，做好圍產(chǎn)期管理，可有效降低圍產(chǎn)兒死亡率。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–05）

（修回日期：2025–04–04）