[摘要] 下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成引起的下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞而導(dǎo)致肢體慢性缺血的周?chē)鷦?dòng)脈疾病。特殊球囊基于不同的設(shè)計(jì)原理和作用機(jī)制，在該病治療中發(fā)揮重要作用。本文旨在闡述不同類(lèi)型球囊在治療下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化中的作用機(jī)制，并綜述其在臨床應(yīng)用中的具體情況和應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化；經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)；藥物涂層球囊；巧克力球囊

[中圖分類(lèi)號(hào)] R543" " " [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A" " " [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.025

下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈造成動(dòng)脈狹窄或閉塞而引發(fā)肢體缺血癥狀的一種周?chē)鷦?dòng)脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）。2015年全球約2.36億人患有PAD，高齡是PAD的危險(xiǎn)因素之一。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，70歲及以上的人群中，PAD患病率接近15%[1]。隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，ASD的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，該病的治療包括保守治療、藥物治療、介入和手術(shù)血管血運(yùn)重建。與單獨(dú)藥物治療相比，使用球囊和支架的經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angiography，PTA）可顯著改善臨床結(jié)局[2]。通過(guò)普通球囊血管成形術(shù)（plain old balloon angioplasty，POBA）機(jī)械性擴(kuò)張狹窄或閉塞段，可達(dá)到血管再通的目的。由于POBA只是機(jī)械性地撕裂血管內(nèi)膜和中膜，血管壁在損傷后可出現(xiàn)一系列的修復(fù)反應(yīng)，包括平滑肌細(xì)胞增殖、內(nèi)膜增生等，進(jìn)而引起術(shù)后管腔的再次狹窄或閉塞，術(shù)后1年的再狹窄率高達(dá)40%～60%。相對(duì)普通球囊而言，特殊球囊在兼顧球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上結(jié)合特殊的切割方法、載藥類(lèi)型、放射、冷凍等其他治療手段，可克服普通球囊治療的不足，提高治療的有效性與安全性，成為當(dāng)前ASO治療領(lǐng)域備受矚目的研究熱點(diǎn)。本文就各類(lèi)型特殊球囊的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1" 藥物涂層球囊

藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）表面涂有抗增殖藥物，主要成分為紫杉醇或雷帕霉素，通過(guò)球囊擴(kuò)張使藥物與病變血管壁接觸發(fā)揮抑制DNA合成和有絲分裂的作用，從而抑制內(nèi)膜增生，降低管腔再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。1991年，Wolinsky等[3]首次描述由穿孔球囊注入藥物進(jìn)入病變動(dòng)脈組織治療血管再狹窄的構(gòu)想。Scheller等[4]首次應(yīng)用DCB進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并證明其可抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，抑制支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）。Tepe等[5]開(kāi)展的THUNDER試驗(yàn)是DCB治療股動(dòng)脈的首次報(bào)道，結(jié)果顯示5年隨訪期間DCB的靶血管重建率、再狹窄率明顯低于POBA。國(guó)外的FEMPAC、PACIFIER、LEVANT-1研究同樣證實(shí)DCB有較好的近期療效。此外，多項(xiàng)試驗(yàn)亦表明DCB在股動(dòng)脈病變治療中是有效且安全的[6]。Sallustro等[7]評(píng)估最新一代DCB治療股動(dòng)脈病變的療效，與POBA相比，DCB 24個(gè)月的再狹窄/再閉塞率更低，初次通暢率更高。Teichgr?ber等[8]關(guān)于DCB治療股動(dòng)脈病變的長(zhǎng)期有效性和安全性隨機(jī)對(duì)照研究表明DCB的一期通暢率一直優(yōu)于POBA；同時(shí)DCB對(duì)ISR也有較好的療效。薈萃分析顯示DCB的使用可使靶血管血運(yùn)重建減少51%，同時(shí)在治療ISR時(shí)，DCB組的靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建率降低45%[9]。Anantha-Narayanan等[10]和Zhen[11]等的研究同樣驗(yàn)證DCB治療股動(dòng)脈ISR的靶病變血運(yùn)重建率較低，通暢率較高。Horie等[12]隨訪5年的長(zhǎng)期研究表明，接受DCB治療的股動(dòng)脈ISR病變患者的一期通暢率為65.7%，顯著高于未接受DCB治療者的18.7%。DCB局部給藥的方式可使藥物在病變部位集中釋放，提高藥物療效，有效維持血管通暢性，延長(zhǎng)治療效果的持續(xù)時(shí)間。且DCB不會(huì)改變血管的自然解剖結(jié)構(gòu)，保留血管的彈性和收縮功能，對(duì)維持下肢的血液循環(huán)和生理功能具有重要意義。但DCB術(shù)后再狹窄不能完全避免，在一些復(fù)雜病變或高?；颊咧?，仍可能出現(xiàn)血管再狹窄的情況。對(duì)膝下動(dòng)脈應(yīng)用DCB仍存在較大爭(zhēng)議，尚未達(dá)成共識(shí)，需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證其有效性及安全性。

2" 切割球囊

1991年，Barath等[13]首次報(bào)道切割球囊（cutting balloon，CB）的研究成果。CB有1～4個(gè)金屬刀片縱向排列在球囊表面。當(dāng)球囊膨脹時(shí)，刀片可對(duì)血管內(nèi)的病變組織進(jìn)行切割，使血管擴(kuò)張更規(guī)則、更有效，在一些復(fù)雜的血管病變（如鈣化病變等）處理中有特殊的優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)研究顯示，在股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變中進(jìn)行CB擴(kuò)張后狹窄部位的狹窄程度減少15%～45%。術(shù)后隨訪1年，與前期單純POBA患者的1年通暢率相比，CB通暢率更高（66% vs. 37%），表明在單純POBA擴(kuò)張基礎(chǔ)上加用CB可增加中期通暢率[14]。Poncyljusz等[15]研究表明術(shù)后12個(gè)月CB治療股淺動(dòng)脈病變的再狹窄率低于POBA，踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）改善優(yōu)于POBA。Shimada等[16]報(bào)道CB干預(yù)股動(dòng)脈病變后ABI由0.52±0.12顯著增加至0.80±0.15，Rutherford分期顯著降低，12個(gè)月和24個(gè)月的初次通暢率分別為75.3%和60.6%。CB治療膝下動(dòng)脈同樣有較好的短期效果，Iezzi等[17]應(yīng)用CB治療膝下分叉病變，術(shù)后6個(gè)月的一期和二期通暢率分別為89.3%和93.5%，術(shù)后12個(gè)月的一期和二期通暢率分別為77.7%和88.8%。對(duì)膝下動(dòng)脈的研究較少，需要更多的前瞻性研究驗(yàn)證其安全性及有效性。CB在擴(kuò)張血管時(shí)可對(duì)病變部位的內(nèi)膜和斑塊進(jìn)行精準(zhǔn)切割，減少血管內(nèi)膜的撕裂和損傷，并使血管擴(kuò)張更均勻，減少POBA擴(kuò)張可能導(dǎo)致的局部應(yīng)力集中和血管損傷，降低再狹窄的發(fā)生率。對(duì)長(zhǎng)段病變、多節(jié)段病變等復(fù)雜病變，CB可聯(lián)合其他介入治療方法提高治療效果。但CB的操作需要一定的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，操作不當(dāng)可對(duì)血管造成額外的損傷，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加；且CB在切割斑塊的過(guò)程中可能刺激血管，引發(fā)血管痙攣，特別是下肢小動(dòng)脈，血管痙攣可進(jìn)一步影響肢體的血供，加重疼痛、缺血等癥狀。

3" 雙導(dǎo)絲球囊

1993年，Yazdanfar等[18]報(bào)道一種擴(kuò)張嚴(yán)重鈣化冠狀動(dòng)脈的新技術(shù)。該技術(shù)使用平行于導(dǎo)絲的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管系統(tǒng)，即POBA擴(kuò)張平行預(yù)置于球囊和靶病變之間的雙根導(dǎo)絲技術(shù)。該技術(shù)以更小的壓力使球囊達(dá)到最佳的擴(kuò)張效果，實(shí)現(xiàn)對(duì)病變的可控?cái)U(kuò)張，使病變斑塊規(guī)則分離，從而減少對(duì)內(nèi)膜的損傷。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較雙導(dǎo)絲球囊與POBA在治療股動(dòng)脈病變的近期療效，結(jié)果顯示雙導(dǎo)絲球囊支架置入率低于POBA組，隨訪1年雙導(dǎo)絲球囊組的ABI增加0.31，Rutherford分級(jí)改善率為88.6%[19]。Hong等[20]研究表明，與POBA比較，雙導(dǎo)絲球囊可顯著降低嚴(yán)重夾層的發(fā)生率（40.5% vs. 75.0%，Plt;0.01）和總體支架置入率（27.0% vs. 55.3%，Plt;0.01）。研究證實(shí)雙導(dǎo)絲球囊對(duì)治療股動(dòng)脈病變是一種有效的血管準(zhǔn)備方法[21-22]。但目前對(duì)雙導(dǎo)絲球囊的相關(guān)研究較少，中遠(yuǎn)期效果不明確，且雙導(dǎo)絲球囊價(jià)格較昂貴，故不作為ASO的首選治療方案。

4" 冷凍球囊

低溫可使管壁中的彈力纖維變性，明顯減輕或消除擴(kuò)張引起的彈性回縮、抑制內(nèi)膜生成和膠原纖維合成，大幅度降低再狹窄的發(fā)生率。冷凍球囊的作用原理是在進(jìn)行PTA的同時(shí)將低溫施加至受治動(dòng)脈段的管壁和粥樣斑塊上，即取液態(tài)氧化亞氮注入球囊后，氧化亞氮立即膨脹為氣體狀態(tài)，使球囊迅速膨脹而擴(kuò)張動(dòng)脈管腔，并使球囊表面溫度降低至–10℃發(fā)揮治療作用[23]。Laird等[24]研究表明冷凍球囊的通暢率為70.1%，顯示出高度的急性血管造影成功率和低靶病灶血運(yùn)重建率。Samson等[25]使用冷凍球囊治療股動(dòng)脈病變，技術(shù)成功率96%，12個(gè)月再狹窄率為17.8%。44個(gè)月后重新評(píng)估，技術(shù)成功率僅88%，重度鈣化患者12個(gè)月和24個(gè)月的再狹窄率分別為61%和52%。McCaslin等[26]關(guān)于冷凍球囊的Meta分析表明，無(wú)法確定冷凍球囊較POBA有明顯益處。Fossaceca等[27]和Diaz[28]等的研究同樣證實(shí)這一結(jié)果；且Balastegui等[29]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)冷凍球囊可導(dǎo)致嚴(yán)重的纖維化、礦化和狹窄。冷凍球囊對(duì)下肢病變的治療效果并不確切，有待更多相關(guān)實(shí)驗(yàn)確定其治療效果。

5" 巧克力球囊和巧克力藥物涂層球囊

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局于2011年首次批準(zhǔn)巧克力球囊用于治療PAD。巧克力球囊是一種新型的半順應(yīng)性球囊導(dǎo)管，周?chē)惭b鎳鈦合金結(jié)構(gòu)約束，在充氣過(guò)程中，迫使球囊形成分段，這些分段的形狀類(lèi)似于巧克力棒，因此得名[30]。該球囊中鎳鈦絲的約束結(jié)構(gòu)可形成多個(gè)枕部和減壓槽，實(shí)現(xiàn)充氣過(guò)程的分段化、應(yīng)力的可控化，具有減輕血管壁損傷、減少夾層形成和補(bǔ)救性支架置入的優(yōu)點(diǎn)。褚云峰等[31]的隨機(jī)對(duì)照研究比較巧克力球囊和POBA治療股動(dòng)脈病變的療效，兩組的技術(shù)成功率分別為100%和96.97%，治療成功率分別為93.75%和81.82%，兩組的夾層發(fā)生率分別為6.25%和24.24%，巧克力球囊組的ABI顯著提高，治療效果均優(yōu)于POBA組。Sirignano等[32]報(bào)道巧克力球囊聯(lián)合DCB治療股動(dòng)脈病變，術(shù)后12個(gè)月的一期通暢率和二期通暢率均為98.8%。Shirai等[33]研究結(jié)果顯示巧克力球囊和POBA治療股動(dòng)脈病變嚴(yán)重夾層的發(fā)生率分別為4.2%和25.0%，緊急支架置入率分別為2.1%和15.9%。以上均證實(shí)巧克力球囊可降低嚴(yán)重夾層及緊急支架置入的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道巧克力球囊治療膝下動(dòng)脈病變手術(shù)前后的ABI、經(jīng)皮氧分壓變化及限流性?shī)A層發(fā)生率明顯低于POBA[34]。

巧克力DCB是在巧克力球囊表面浸涂抗增殖藥物和賦形劑的DCB，兼具二者功效。Shishehbor等[35]研究表明巧克力DCB和紫杉醇DCB治療股動(dòng)脈病變術(shù)后12個(gè)月的一期通暢率分別為78.8%和67.7%，安全性分別為88.9%和84.6%。B?hme等[36]也同樣證實(shí)其安全性及有效性。巧克力球囊的特殊設(shè)計(jì)可在擴(kuò)張血管時(shí)限制血管的彈性回縮，這有助于維持血管的開(kāi)放狀態(tài)，促進(jìn)血管的長(zhǎng)期通暢，提高治療的長(zhǎng)期效果，同時(shí)均勻擴(kuò)張有利于血管內(nèi)膜的修復(fù)和穩(wěn)定。尤其該球囊良好的貼壁性可減少血流渦流的形成，降低血栓形成的可能性。對(duì)提高手術(shù)成功率、改善臨床療效有積極作用，值得進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。

6" 沖擊波球囊

沖擊波球囊主要由球囊主體、能量發(fā)射裝置和導(dǎo)管系統(tǒng)組成。能量發(fā)射裝置集成在球囊內(nèi)部或附近，可產(chǎn)生并傳遞沖擊波能量。當(dāng)沖擊波球囊被定位到血管病變部位后，能量發(fā)射裝置被激活，產(chǎn)生一系列機(jī)械振動(dòng)形式的沖擊波在球囊內(nèi)傳播，使血管壁內(nèi)中淺層和深層的鈣化斑塊碎裂，從而改善血管順應(yīng)性。2017年，Brodmann等[37]首次報(bào)道使用沖擊波球囊治療股動(dòng)脈病變，手術(shù)成功率100%。術(shù)后30d和6個(gè)月時(shí)的血管通暢率分別為100%和82.1%。DISRUPT PAD Ⅱ研究表明沖擊波球囊可將12個(gè)月的初次通暢率提高至62.9%，同時(shí)使靶病變血運(yùn)重建率降低至8.6%[38]。與POBA相比，沖擊波球囊主要通過(guò)傳遞沖擊波的能量作用于血管壁，而不是單純的機(jī)械擠壓，因此可減少內(nèi)皮細(xì)胞脫落和損傷的程度。同時(shí)沖擊波對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞還具有一定的刺激作用，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和增殖，加速內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)過(guò)程。完整的內(nèi)皮細(xì)胞層對(duì)維持血管正常功能、防止血栓形成和抑制平滑肌細(xì)胞增殖具有重要意義。

7" 血管內(nèi)近距離放射治療球囊

血管內(nèi)近距離放射治療（intravascular brachytherapy，IVBT）是將射線源直接放置在血管內(nèi)靠近應(yīng)接受照射的血管壁處。照射使用γ或β射線，目的是防止炎癥性增生再狹窄[39]。IVBT球囊的治療原理是在進(jìn)行PTA的同時(shí)聯(lián)合IVBT。Andras等[40]的Meta分析結(jié)果表明，IVBT+PTA治療股動(dòng)脈病變24個(gè)月時(shí)的累積通暢率更高。6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月的再狹窄率低于PTA組。雖然IVBT短期通暢率較高，但其5年后兩者再狹窄發(fā)生率無(wú)明顯差異。Werner等[41]報(bào)道使用188Re液體球囊治療股動(dòng)脈段長(zhǎng)段支架內(nèi)狹窄，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月初次通暢率分別為95.2%和79.8%，臨床改善率分別為67.0%和62.2%。Balter等[42]提出IVBT是藥物洗脫支架時(shí)代難治性復(fù)發(fā)性ISR患者的良好臨床選擇。鑒于當(dāng)前可選擇的手段有限，IVBT球囊對(duì)狹窄血管和支架展現(xiàn)出理想的短期通暢率，改善ISR效果顯著，可為預(yù)防及治療ISR提供新的思路與策略，但仍有待更多的研究數(shù)據(jù)予以支撐和驗(yàn)證。

8" 小結(jié)及展望

ASO腔內(nèi)治療所應(yīng)用的特殊球囊均展現(xiàn)出獨(dú)特的性能與優(yōu)勢(shì)。DCB避免支架置入、抑制再狹窄，同時(shí)保留血管自身結(jié)構(gòu)；切割球囊通過(guò)精準(zhǔn)切割病變，適用范圍廣且能降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)；巧克力球囊可減少?gòu)椥曰乜s和實(shí)現(xiàn)均勻擴(kuò)張。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，未來(lái)球囊的設(shè)計(jì)和制造工藝不斷改進(jìn)和完善，同時(shí)結(jié)合藥物治療、減容治療、基因治療等其他治療手段，可進(jìn)一步提高ASO的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–16）

（修回日期：2025–03–17）