[摘要] 目的 分析對(duì)溫度驟降敏感的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（TMD） 患者的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)。方法 納入2022 年12 月—2023 年12 月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔科就診的TMD患者119 例，其中男性44 例，女性75 例，平均年齡為32.4±13.7 歲。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷確定是否對(duì)溫度驟降敏感，將TMD患者分為溫度驟降敏感組和溫度驟降不敏感組。觀察2 組患者的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)。采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 溫度驟降敏感組（50 例） 和溫度驟降不敏感組（69 例） 患者的性別及年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。溫度驟降敏感組患者關(guān)節(jié)/咀嚼肌疼痛的比例［86.0%（43/50）］ 略高于溫度驟降不敏感組［68.1%（47/69）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.031，P=0.025），兩組間關(guān)節(jié)雜音和下頜運(yùn)動(dòng)受限的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢測(cè)兩組患者共計(jì)238 側(cè)關(guān)節(jié)中，溫度驟降敏感組出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病影像改變的比例［82.0%（82/100）］ 顯著高于溫度驟降不敏感組［53.6%（74/138）］（χ2=20.675，Plt;0.001）。核磁影像顯示溫度驟降敏感組患者關(guān)節(jié)積液的比例［66.0%（33/50）］ 高于溫度驟降不敏感組［42.0%（29/69）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.602，P=0.018）。結(jié)論 伴有頜面部疼痛癥狀、關(guān)節(jié)積液和骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常影像學(xué)表現(xiàn)的TMD 患者更易對(duì)溫度驟降敏感。

[關(guān)鍵詞] 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征； 溫度驟降； 錐形線束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)； 磁共振成像

[中圖分類號(hào)] R782.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2025.2024321

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（temporomandibularjoint disorder syndrome，TMD） 是一系列具有相同或相似臨床癥狀和體征的疾病的總稱，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)/咀嚼肌疼痛、關(guān)節(jié)雜音或下頜運(yùn)動(dòng)受限，是WHO劃分的四大口腔常見病之一[1]。其致病因素較為復(fù)雜，可能包括先天解剖結(jié)構(gòu)異常、口腔不良習(xí)慣、情緒因素以及咬合因素等[2]。在本課題組前期的臨床調(diào)研中，TMD患者的主訴常涉及溫度驟降會(huì)誘發(fā)或加重其臨床癥狀，包括關(guān)節(jié)/咀嚼肌疼痛、關(guān)節(jié)雜音或下頜運(yùn)動(dòng)受限。有研究[3-4]探討了天氣參數(shù)對(duì)全身其他骨關(guān)節(jié)的影響。von Mackensen等[5]評(píng)估了溫度與骨關(guān)節(jié)病患者病情進(jìn)展之間的相關(guān)性。Brennan 等[6]發(fā)現(xiàn)在南歐人群中，溫度降低會(huì)使患者對(duì)于疼痛更為敏感，且更易導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變。Telfer 等[7]通過(guò)分析對(duì)比美國(guó)50 個(gè)城市連續(xù)5 年的網(wǎng)絡(luò)搜索量，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉骨骼疼痛癥狀的搜索量隨溫度的降低而增加。

然而，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于溫度與TMD的相關(guān)研究甚少，針對(duì)臨床上一些患者主訴中提及的溫度驟降對(duì)其TMD癥狀的影響，本課題組前期對(duì)溫度驟降敏感的顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)?。╰emporomandibularjoint osteoarthritis，TMJOA） 患者骨性結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)溫度驟降敏感的顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者常伴疼痛，關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)也發(fā)生改變[8]。本研究試圖從癥狀及影像學(xué)方面，初步分析對(duì)溫度驟降敏感的TMD患者的臨床特點(diǎn)。

1 材料和方法

本研究為橫斷面研究，經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：S2020-327-01）。所有患者均知情同意并簽署了知情同意書。

1.1 研究對(duì)象

納入2022 年12 月—2023 年12 月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔科就診的119 例TMD患者，其中男44 例，女性75 例，年齡（32.4±13.7） 歲（12～64） 歲，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷將TMD患者分為溫度驟降敏感組（50 例） 和溫度驟降不敏感組（69例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1） 根據(jù)2014 年新版國(guó)際顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria fortemporomandibular disorders，DC/TMD） [9]， 有關(guān)節(jié)/咀嚼肌疼痛、關(guān)節(jié)雜音或下頜運(yùn)動(dòng)受限等癥狀，并確診為TMD的患者；2） 未曾接受針對(duì)TMD的治療；3） 牙列相對(duì)完整，無(wú)根尖周炎、牙周炎和牙列缺損等長(zhǎng)期影響咀嚼功能的疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1） 有顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腫瘤、顳下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史、頜面部感染、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)疾病等可能影響研究結(jié)果的相關(guān)疾?。?） 體內(nèi)有心臟起搏器、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 不兼容的金屬裝置、患幽閉恐懼癥等無(wú)法進(jìn)行MRI 檢查者。

通過(guò)訪談法，讓患者完成調(diào)查問(wèn)卷[10-11]，包括“溫度驟降（季節(jié)交替/冬季溫度降低） 是否感覺(jué)TMD關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)或加重？”“不，較平常無(wú)特殊”“是的，開始出現(xiàn)癥狀/癥狀加重”。每位患者均由2 名獨(dú)立調(diào)查員（口腔專業(yè)主治醫(yī)師） 記錄并填寫是否對(duì)溫度驟降（季節(jié)交替/冬季溫度降低） 敏感，將患者分為溫度驟降敏感組和溫度驟降不敏感組。

1.2 臨床檢查

1） 關(guān)節(jié)疼痛：患者做下頜運(yùn)動(dòng)（開閉口、側(cè)方和前伸運(yùn)動(dòng)） 時(shí)關(guān)節(jié)和咀嚼肌有疼痛，或是按壓疼痛。

2） 關(guān)節(jié)雜音：患者做下頜運(yùn)動(dòng)（開閉口、側(cè)方和前伸運(yùn)動(dòng)） 時(shí)有關(guān)節(jié)聲響，或檢查時(shí)患者報(bào)告有關(guān)節(jié)聲響。

3） 開口度：無(wú)痛最大開口度為患者大張口時(shí)上、下中切牙近中切角之間的垂直距離，小于37 mm視為張口受限。

1.3 錐形束CT檢查

使用朗視HiRes 3D儀器（北京朗視儀器股份有限公司） 進(jìn)行錐形束CT 檢查，使患者取坐姿，眶耳平面與水平面平行，矢狀面與水平面垂直，下頜位于最大牙尖交錯(cuò)位。曝光電壓為100 kV，電流為4 mA，曝光時(shí)間為13 s，視野大小為16cm×8 cm。錐形束CT 圖像采集及重建標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[12]，矯正斜冠狀位和斜矢狀位使其分別與髁突內(nèi)外徑長(zhǎng)軸平行和垂直。

髁突形態(tài)觀察：在重建后矯正斜冠狀位和斜矢狀位的所有圖像中觀察髁突的形態(tài)。髁突形態(tài)的改變主要包括骨質(zhì)破壞（骨皮質(zhì)侵蝕、密度降低）、髁突磨平變短（髁突扁平變短）、骨質(zhì)硬化（骨組織密度增高）、骨質(zhì)增生（骨皮質(zhì)增生、可形成骨贅） 和囊樣變[12-14]。

1.4 MRI 檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《顳下頜關(guān)節(jié)常規(guī)MRI 檢查規(guī)范及關(guān)節(jié)盤移位診斷標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)》[15]，即采用盤分界角法：在閉口位斜矢狀面T1 加權(quán)圖像上，關(guān)節(jié)盤后帶和雙板區(qū)之間有明顯的分界線（盤分界線），關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突頂部，盤分界線與髁突12 點(diǎn)位垂線形成的夾角（盤分界角） 在前后15°之內(nèi)，定義為正常盤突關(guān)系，向前超過(guò)盤分界角15°定義為顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位（anterior disc displacement，ADD）。在閉口位斜矢狀面T1 加權(quán)圖像上，關(guān)節(jié)盤前緣超過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點(diǎn)。在開口位斜矢狀面圖像上關(guān)節(jié)盤髁突位置關(guān)系恢復(fù)正常，定義為可復(fù)性盤前移位（anterior disk displacement"with reduction，ADDwR）；在開口位斜矢狀面圖像上關(guān)節(jié)盤髁突位置關(guān)系不能恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)盤仍位于髁突前方，定義為不可復(fù)性盤前移位（anteriordisk displacement without reduction，ADDwoR）。若過(guò)量的滑液積聚在關(guān)節(jié)間隙，在T2 加權(quán)圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，則被稱為關(guān)節(jié)積液（joint effusion，JE）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，K-S檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，患者年齡不符合正態(tài)分布，使用四分位距（interquartile range，IQR） 表示并進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)；性別、臨床癥狀、髁突形態(tài)類型等定性資料使用構(gòu)成比描述并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。以雙側(cè)Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

溫度驟降敏感組和溫度驟降不敏感組患者的年齡及性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 臨床癥狀

溫度驟降敏感組患者的疼痛比例略高于溫度驟降不敏感組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溫度驟降敏感組和溫度驟降不敏感組的關(guān)節(jié)雜音及下頜運(yùn)動(dòng)受限的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 髁突骨質(zhì)改變

根據(jù)癥狀分組后，共238 側(cè)關(guān)節(jié)，依據(jù)錐形束CT 比較髁突骨質(zhì)影像改變，顯示溫度驟降敏感組出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病影像改變的比例顯著高于溫度驟降不敏感組（表3）。

2.4 ADD特點(diǎn)分析

MRI 檢查顯示，溫度驟降敏感組和溫度驟降不敏感組患者出現(xiàn)單側(cè)和雙側(cè)ADD的比例差異以及出現(xiàn)ADDwR 和ADDwoR 的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溫度驟降敏感組患者關(guān)節(jié)積液的比例高于溫度驟降不敏感組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

3 討論

TMD代表著累及咀嚼肌系統(tǒng)和（或） 顳下頜關(guān)節(jié)的具有一類相關(guān)臨床問(wèn)題的一組疾病的總稱，發(fā)病率5%～12%[16]，占人類肌肉骨骼系統(tǒng)疾病發(fā)病的第2 位。其病因機(jī)制尚不十分明了[17]，包括偏側(cè)咀嚼、夜磨牙、焦慮抑郁情緒、某些藥物以及寒冷刺激等均被認(rèn)為是TMD的誘發(fā)因素。

本研究通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷[10-11]確定TMD 患者是否對(duì)溫度驟降敏感，將其分為“溫度驟降敏感組”和“溫度驟降不敏感組”，研究結(jié)果顯示溫度驟降敏感組出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病影像改變的關(guān)節(jié)側(cè)數(shù)比例［82.0% （82/100）］ 顯著高于溫度驟降不敏感組［53.6% （74/138）］（Plt;0.001）。盡管溫度與骨關(guān)節(jié)病發(fā)病及癥狀加重是否相關(guān)一直存在爭(zhēng)議[18-19]，但多項(xiàng)研究[20-22]結(jié)果表明，包括溫度在內(nèi)的天氣因素與關(guān)節(jié)疼痛密切相關(guān)。在本研究中溫度驟降敏感組TMD 患者的疼痛比例［86.0% （43/50）］ 略高于溫度驟降不敏感組［68.1% （47/69）］（Plt;0.05），雖然目前尚無(wú)相關(guān)研究，但這與von Mackensen等[5]研究的膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病與寒冷環(huán)境影響的結(jié)果相接近，其研究結(jié)果表明寒冷環(huán)境是與膝骨關(guān)節(jié)病患者病情進(jìn)展密切相關(guān)的一種環(huán)境因素，被33%～66%的骨關(guān)節(jié)病患者認(rèn)為與其病情進(jìn)展密切相關(guān)，尤其是疼痛癥狀。另有研究[4]表明，冬季骨關(guān)節(jié)病患者關(guān)節(jié)疼痛程度明顯高于全年平均關(guān)節(jié)疼痛程度。對(duì)歐洲骨關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行的1 項(xiàng)為期2 周的臨床研究[11]表明，溫度驟降敏感者較溫度驟降不敏感者關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分更高。Fernandes等[23]探討了溫度與疼痛敏感性的相關(guān)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)溫度敏感性離子通道（transient receptor potential，TRP） 中TRPA1 在暴露于10 ℃環(huán)境72 h 后過(guò)度表達(dá)，使小鼠表現(xiàn)出更明顯的機(jī)械疼痛敏感性，其介導(dǎo)的Ca2+內(nèi)流可能是低溫驅(qū)動(dòng)骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制之一[24-26]。

本研究中TMD患者的MRI 影像結(jié)果顯示，溫度驟降敏感組患者觀察到關(guān)節(jié)積液的比例［66.0%（33/50）］ 高于溫度驟降不敏感組［42.0% （29/69）］（Plt;0.05）。其原因可能是低溫影響關(guān)節(jié)組織的收縮[27]，異常的機(jī)械應(yīng)力導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔壓力增大，關(guān)節(jié)盤和髁突出現(xiàn)變形，并激活或敏化關(guān)節(jié)內(nèi)的傷害性傳入神經(jīng)元，誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液的發(fā)生[28]。低溫也使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液粘度增加[29]，滑膜液的生理循環(huán)可能受到干擾，從而導(dǎo)致滑膜液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量淤積[30]。

本研究初步分析了對(duì)溫度驟降敏感的TMD患者臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)。作為口腔頜面部唯一可轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)的左右聯(lián)動(dòng)滑液關(guān)節(jié)，顳下頜關(guān)節(jié)具有一定的穩(wěn)定性和多方向活動(dòng)性。在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)溫度驟降敏感的TMD患者更易伴有頜面部疼痛癥狀、關(guān)節(jié)積液和骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常影像學(xué)表現(xiàn)。然而本研究仍存在一定局限性，作為一項(xiàng)橫斷面研究，無(wú)法確定溫度驟降敏感與TMD臨床癥狀及影像改變的因果關(guān)系，研究的樣本量較小也是一個(gè)限制因素，因此，溫度驟降與TMD之間的關(guān)系，仍需進(jìn)一步深入探討。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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（本文編輯 洪瀟）