[摘要] 目的 利用磁共振成像（MRI） 觀察改良前牙咬合板（MAS） 聯(lián)合再定位咬合板（ARS） 維持協(xié)調(diào)盤(pán)-髁關(guān)系的療效。方法 收集2024 年1—6 月就診于南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，手法復(fù)位成功的10 例顳下頜關(guān)節(jié)急性不可復(fù)性盤(pán)前移位（ADDwoR） 患者的臨床及影像學(xué)資料。每位患者在復(fù)位后使用MAS 和ARS 治療，分別在治療前，治療2 周、1 月、3 月后記錄患者的最大主動(dòng)開(kāi)口度（MMO） 和疼痛視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分（VAS）。通過(guò)MRI 分析治療前、治療3 個(gè)月后盤(pán)-髁關(guān)系、盤(pán)-髁角度、關(guān)節(jié)積液及雙線征的變化。結(jié)果 經(jīng)3 個(gè)月治療，患者臨床癥狀明顯改善，MMO由治療前的28.90 mm增加到46.85 mm，VAS 值由治療前的4.68 降至0.61。MRI 顯示，6 例盤(pán)-髁關(guān)系正常，2 例為可復(fù)性盤(pán)前移位，2 例為ADDwoR，盤(pán)-髁角度由治療前的58.84°降低至25.99°。結(jié)論 急性ADDwoR在手法復(fù)位成功后，MAS 聯(lián)合ARS 能有效維持正常的盤(pán)-髁關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病； 手法復(fù)位； 再定位咬合板； 不可復(fù)性盤(pán)前移位

[中圖分類(lèi)號(hào)] R782.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2025.2024317

顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤(pán)前移位（anterior discdisplacement without reduction，ADDwoR） 是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorders，TMD） 中的常見(jiàn)亞型之一，占2.6%～8.6%[1]，通常將張口受限病程在3 個(gè)月以?xún)?nèi)者歸為急性[2]。急性ADDwoR 主要表現(xiàn)為突發(fā)性張口受限、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等癥狀；此外，關(guān)節(jié)盤(pán)移位后髁突與關(guān)節(jié)窩之間摩擦力增大，易導(dǎo)致髁突發(fā)生退行性改變[3]，表現(xiàn)出髁突骨質(zhì)吸收破壞甚至頜面畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。近來(lái)研究[4]表明，與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位相比，ADDwoR 顯著增加了髁突骨質(zhì)破壞的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，故而早期診斷并及時(shí)復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)尤為重要。手法復(fù)位是目前臨床常用的保守復(fù)位方式，關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射后手法復(fù)位成功率較高， 達(dá)90%～95.2%[5-6]。然而若僅對(duì)急性ADDwoR 采取單純的手法復(fù)位而無(wú)后續(xù)處理，治療結(jié)束時(shí)磁共振成像（magnetic resonance image，MRI） 顯示約80% 患者ADDwoR 會(huì)復(fù)發(fā)[7]，這提示急性ADDwoR 復(fù)位治療的關(guān)鍵在于將復(fù)位后所獲得的協(xié)調(diào)盤(pán)-髁關(guān)系進(jìn)行穩(wěn)定。有學(xué)者[7-9]使用ARS 或物理治療等方式維持盤(pán)-髁關(guān)系，但后期復(fù)發(fā)率仍較高。

本課題組參考前伸再定位咬合板（anterior repositioningsplint，ARS） 消除關(guān)節(jié)彈響的原理[10]以及前牙咬合板的設(shè)計(jì)理念，設(shè)計(jì)制作改良前牙咬合板（modified anterior splint，MAS）。在手法復(fù)位成功后，椅旁制作MAS 和ARS，以期為臨床醫(yī)生解決上述難題提供一定的參考。本文收集了10例急性ADDwoR 治療前后的臨床及影像學(xué)資料，觀察MAS 聯(lián)合ARS 治療急性ADDwoR 的療效，重點(diǎn)關(guān)注盤(pán)-髁關(guān)系的維持效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 觀察對(duì)象

選擇2024 年1—6 月就診于南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師臨床及MRI 檢查診斷為急性ADDWoR，手法復(fù)位成功的患者10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1） 符合TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，經(jīng)MRI 檢查[12]證實(shí)為ADDwoR，且張口受限病程小于3 個(gè)月；2） 手法復(fù)位成功；3） 上下頜牙列完整，牙體及牙周條件允許進(jìn)行咬合板治療；4） 上下頜前牙為淺覆頜、覆蓋；5） 在前牙對(duì)刃位時(shí)彈響消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：1） 手法復(fù)位未成功；2） 無(wú)法遵循醫(yī)囑佩戴咬合板；3） 反頜、開(kāi)頜等錯(cuò)畸形；4） 顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)感染、外傷，患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病。本研究經(jīng)南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2024103）。所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)+透明質(zhì)酸鈉注射

囑患者保持張口，在耳屏中點(diǎn)前約1 cm處將針尖向上、前、內(nèi)方刺入直至抵達(dá)骨面，回抽無(wú)血后注入2%利多卡因2 mL 行關(guān)節(jié)上腔交替灌洗和抽吸3～5 次，抽凈灌洗液后注入透明質(zhì)酸鈉約1 mL。

1.2.2 手法復(fù)位

術(shù)者大拇指置于患側(cè)磨牙區(qū)、其余四指置于同側(cè)下頜骨下緣，緩慢施加一向前、向下的輕力，使髁突向前下移動(dòng)“追趕”上移位的關(guān)節(jié)盤(pán)。若患側(cè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響，隨后患者張口度明顯增大、張閉口時(shí)訴無(wú)明顯拉扯感，即代表關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位成功[13]。

1.2.3 MAS 與ARS 的制作和使用

在復(fù)位后2 周內(nèi)夜間佩戴MAS，之后3 個(gè)月佩戴ARS。每次復(fù)診時(shí)調(diào)磨ARS，使其與雙側(cè)后牙均勻接觸。

MAS 的制作：1） 手法復(fù)位成功后，將咬合記錄硅橡膠（Occlufast Rock，Zhermack SpA 公司，意大利） 由遠(yuǎn)中向近中注射在患者下頜磨牙面，囑患者緩慢閉口至上下中切牙切緣相距1～2 mm的對(duì)刃位，雙手穩(wěn)定患者下頜保持不動(dòng)直至咬合記錄材料硬化；2） 取適量熱塑成型材料（Luxa‐Form，Dental-Material Gesellschaft 公司， 德國(guó)）置于患者上頜前牙切緣及第一前磨牙面，在口內(nèi)對(duì)材料進(jìn)行塑形以形成咬合板上邊緣；3） 隨后將咬合記錄置于患者口內(nèi)，囑患者緩慢閉口至咬合記錄位并在熱塑材料表面形成較深的咬合印跡，確保制作MAS 的頜位與提前確定的治療性頜位一致；4） 形成合適的咬合板下邊緣，檢查其固位性，修整邊緣、拋光（圖1）。

ARS 的制作：參考孫浩等[14]的方法在硅橡膠咬合記錄確定的治療性頜位上進(jìn)行下頜ARS 的數(shù)字化設(shè)計(jì)與制作。

1.3 臨床檢查指標(biāo)

治療前及治療2周、1月、3月后復(fù)診時(shí)測(cè)定并記錄最大主動(dòng)張口度（maximum active mouth opening，MMO） 及視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分（visual analoguescore，VAS） 值。

1.3.1 MMO

最大主動(dòng)張口時(shí)上、下中切牙切緣間的垂直距離。

1.3.2 VAS 值

采用VAS 對(duì)患者靜態(tài)及動(dòng)態(tài)功能運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛值進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍為0～10 分，0 表示無(wú)疼痛，10 表示疼痛劇烈。

1.4 影像學(xué)觀察指標(biāo)

治療前及治療3 個(gè)月后行MRI 檢查，在閉口斜矢狀位正中層面上測(cè)量并比較治療前、后盤(pán)-髁角度、盤(pán)-髁關(guān)系、關(guān)節(jié)積液及雙線征。

1.4.1 盤(pán)-髁角度

參考Drace 等[15]的方法，如圖2 所示，L1 為過(guò)O 點(diǎn)垂直于Frankfort 平面的垂線，L2 為O 點(diǎn)和A點(diǎn)的連線，L1 與L2 的夾角為盤(pán)-髁角度。當(dāng)L2 在L1 前方時(shí)盤(pán)-髁角度為正值，反之為負(fù)值，其正常值為?15°～15°，大于15°時(shí)即代表關(guān)節(jié)盤(pán)前移位[12]。

1.4.2 盤(pán)-髁關(guān)系

在閉口斜矢狀位上，關(guān)節(jié)盤(pán)相對(duì)髁突前下移位，若開(kāi)口位時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)中間帶位于髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間，則為可復(fù)性盤(pán)前移位；若關(guān)節(jié)盤(pán)后帶仍位于髁突前方則可診斷為ADDWoR[12]。

1.4.3 關(guān)節(jié)積液

在快速自旋回波序列質(zhì)子密度加權(quán)成像斜矢狀閉口位上，連續(xù)兩個(gè)層面關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)定義為存在關(guān)節(jié)積液。

1.4.4 雙線征

髁突表面出現(xiàn)雙層皮質(zhì)骨線定義為雙線征，代表髁突有新骨[16]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

10 例患者中，女性9 例，男性1 例；年齡14～27 歲，中位年齡19 歲；張口受限病程2～88 d，中位病程30 d，均為單側(cè)患病。問(wèn)診及臨床檢查結(jié)果顯示10 例患者均無(wú)偏側(cè)咀嚼、夜磨牙等不良咬合習(xí)慣。

2.2 臨床療效

患者治療前后MMO和VAS 變化見(jiàn)表1。在治療2 周后，MMO 由治療前的28.90 mm 增加至46.10 mm，VAS 值由治療前4.68 降至1.58，而在治療后2 周、1 月、3 月MMO 與VAS 之間無(wú)明顯變化。治療結(jié)束時(shí)10 例患者均表現(xiàn)出不同程度的后牙開(kāi)，但隨訪2～4 周后，患者的咬合關(guān)系恢復(fù)至治療前的初始狀態(tài)。

2.3 MRI 觀察指標(biāo)

經(jīng)3 個(gè)月治療后，10 例患者中60%盤(pán)-髁關(guān)系恢復(fù)至正常，20%轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓮?fù)性盤(pán)前移位，20%仍為ADDwoR；盤(pán)-髁角度由58.84°降低至25.99°；術(shù)前積液檢出率90%，治療后為10%；60% 患者M(jìn)RI 影像出現(xiàn)雙線征，髁突有新骨生成，年齡為14～20 歲（表2）。典型病例，女性，14 歲，主訴張口受限1 個(gè)月，圖3 為典型病例治療前、治療3個(gè)月后的MRI 圖像。

3 討論

目前，在ADDwoR 的治療中，對(duì)于關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位的必要性尚存在爭(zhēng)議。在關(guān)節(jié)盤(pán)未解剖復(fù)位的前提下，有學(xué)者[17]利用穩(wěn)定型咬合板、理療等保守治療方式，促進(jìn)關(guān)節(jié)盤(pán)周?chē)M織的改建，可達(dá)到疼痛減輕或消除、張口度增大的療效。然而，盡管患者臨床癥狀顯著改善，但影像學(xué)研究[18]發(fā)現(xiàn)后期關(guān)節(jié)軟硬組織可能會(huì)出現(xiàn)退行性病變。對(duì)于青少年，ADDwoR 可能會(huì)影響髁突的正常生長(zhǎng)發(fā)育，從而繼發(fā)面部偏斜、下頜后縮等畸形[19]。研究[20]表明，復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)可快速改善患者疼痛癥狀和下頜運(yùn)動(dòng)功能，在遠(yuǎn)期療效方面，可避免關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步被破環(huán)。對(duì)于ADDwoR 患者，尤其是青少年，應(yīng)積極地行關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位治療。

關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位后如何對(duì)其位置進(jìn)行維持是治療急性ADDwoR 的關(guān)鍵。目前臨床上大多是通過(guò)佩戴ARS 暫時(shí)性地保持盤(pán)-髁位置。Kurita 等[7]在復(fù)位后通過(guò)ARS 進(jìn)行維持，數(shù)周后MRI 檢查提示復(fù)發(fā)率達(dá)39%（9/23）；Sembronio 等[21]同樣使用咬合板配合治療，然而MRI 檢查發(fā)現(xiàn)，5 例關(guān)節(jié)盤(pán)成功復(fù)位的患者在1 個(gè)月后僅3 例盤(pán)-髁關(guān)系維持正常。此外，還有學(xué)者利用其他類(lèi)型咬合板進(jìn)行維持，Lei等[6]在手法復(fù)位成功后使用自凝丙烯酸樹(shù)脂制作頜間固定咬合板配合ARS 使用，1 周后取得較好的臨床療效，但其長(zhǎng)期療效未見(jiàn)報(bào)道；宋志強(qiáng)等[22]在復(fù)位后利用Twin?Block 咬合板進(jìn)行治療，半年后MRI 顯示維持率為66.67%。上述研究表明，急性ADDwoR 可通過(guò)手法復(fù)位聯(lián)合ARS 等進(jìn)行復(fù)位治療，但復(fù)發(fā)率較高。

造成ADDwoR 復(fù)發(fā)的原因較多，如單純復(fù)位后關(guān)節(jié)盤(pán)周?chē)∪狻㈨g帶等處于不穩(wěn)定狀態(tài)或偏側(cè)咀嚼等，加上在初次復(fù)位后的3～5 d 的夜間[6]，下頜受到仰臥位姿勢(shì)的影響而向后移位，并且患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后無(wú)法自主控制下頜使其與咬合板保持接觸，導(dǎo)致咬合板在夜間無(wú)法發(fā)揮作用。本課題組參考ARS 治療可復(fù)性盤(pán)前移位的機(jī)制對(duì)前牙咬合板進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)專(zhuān)為復(fù)位后2 周內(nèi)夜間佩戴的MAS。前牙咬合板一般覆蓋上頜前牙區(qū)，戴入口內(nèi)后僅前牙接觸而后牙無(wú)接觸，一般用于治療咀嚼肌功能紊亂類(lèi)疾病。MAS 將前牙對(duì)刃位作為治療性頜位，其下邊緣延伸至下頜前牙臨床牙冠的2/3，戴入口內(nèi)后使下頜暫時(shí)“固定”在前伸位，防止由體位因素所引起的下頜后退，從而將下頜保持在“捕捉”關(guān)節(jié)盤(pán)的位置。在咬合板材料方面，筆者選用LuxaForm，其主要成分為聚已酸內(nèi)酯。研究表明，聚已酸內(nèi)酯材料具有良好的生物相容性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于制作骨組織工程生物支架等[23-24]。LuxaForm 在受熱軟化后表現(xiàn)出良好的可塑性，硬化時(shí)間短、硬化后強(qiáng)度較高，同時(shí)硬化過(guò)程中無(wú)刺激性氣味，本報(bào)道中10 例患者均未報(bào)告咬合板異味。

本文收集的10 例患者，經(jīng)3 個(gè)月的治療后，6例盤(pán)-髁關(guān)系保持協(xié)調(diào)，2 例為可復(fù)，與治療前ADDwoR 相比，相對(duì)有效率為80%，高于既往研究[9，22]報(bào)道的有效率。這可能是由于佩戴MAS 和ARS 可將下頜暫時(shí)地保持在盤(pán)-髁關(guān)系相對(duì)協(xié)調(diào)的位置，同時(shí)利用盤(pán)后組織自身的改建能力逐漸恢復(fù)其對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)的拉力，使關(guān)節(jié)盤(pán)與髁突保持動(dòng)、靜態(tài)協(xié)調(diào)[25]，從而使盤(pán)-髁關(guān)系最終轉(zhuǎn)變?yōu)檎；蚩蓮?fù)。此外，通過(guò)MRI 定量測(cè)量發(fā)現(xiàn)，盤(pán)-髁角度由58.84°降低至25.99°，關(guān)節(jié)盤(pán)前移量明顯減小。在本研究中，6 例患者影像出現(xiàn)雙線征，且均為盤(pán)-髁關(guān)系恢復(fù)至正常或可復(fù)性狀態(tài)，年齡為14～20 歲，一方面可能是由于前伸下頜本身可促進(jìn)髁突軟骨細(xì)胞分化與成骨[26]；另一方面，髁突發(fā)育在21～22 歲時(shí)趨于停滯，位置和形態(tài)正常的關(guān)節(jié)盤(pán)可以促進(jìn)發(fā)育期髁突表面沉積骨質(zhì)[27]。

治療2 周后患者M(jìn)MO 由28.90 mm 增加至46.10 mm，VAS 由4.68 降低至1.58，臨床癥狀迅速改善。筆者分析患者疼痛快速減輕可能是由于關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射可松解粘連、清除炎性因子、解除負(fù)壓[28]；另一方面MAS 屬于前牙咬合板， 可放松關(guān)節(jié)區(qū)周?chē)∪鈁29]?；颊進(jìn)MO迅速增大可能是由于復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)后，去除了髁突運(yùn)動(dòng)的機(jī)械阻擋，髁突可在關(guān)節(jié)窩內(nèi)做轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

復(fù)查MRI 發(fā)現(xiàn)2 例患者ADDwoR 復(fù)發(fā)。由于在本文中并未改變患者原有的頜位及咬合，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的原因可能是患者咬合關(guān)系與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)，在下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)程中關(guān)節(jié)盤(pán)再次被“擠壓”出關(guān)節(jié)窩[18，30]。此外，本報(bào)道選擇前牙對(duì)刃位作為治療性頜位，有研究表明93.5%可復(fù)性盤(pán)前移位在此位置可獲得協(xié)調(diào)的盤(pán)-髁關(guān)系[10]，但對(duì)于ADDwoR關(guān)節(jié)盤(pán)前移位程度稍大于可復(fù)性盤(pán)前移位[31]，在前牙對(duì)刃位時(shí)髁突移動(dòng)距離相對(duì)不足使得在此位置時(shí)盤(pán)-髁關(guān)系并非協(xié)調(diào)而出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

MAS 屬于部分牙列咬合板，戴用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)出現(xiàn)后牙伸長(zhǎng)等不可逆性咬合改變。有學(xué)者[32]建議部分牙列咬合板佩戴時(shí)間不超過(guò)1 周，出于復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)的考慮，筆者適當(dāng)延長(zhǎng)了MAS 的佩戴時(shí)間，用于復(fù)位后2 周內(nèi)的夜間。在本研究中，患者連續(xù)戴用ARS 3 個(gè)月后牙出現(xiàn)開(kāi)，但經(jīng)過(guò)2周隨訪發(fā)現(xiàn)其下頜逐漸后退至治療前的頜位，這與其他學(xué)者[33]報(bào)道的結(jié)果相似。

綜上，急性ADDwoR 經(jīng)手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)后，采用MAS 聯(lián)合ARS 可快速有效地改善患者癥狀，同時(shí)可維持協(xié)調(diào)的盤(pán)-髁關(guān)系，明顯降低ADDwoR的復(fù)發(fā)，但停止佩戴ARS 后其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率如何還有待進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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（本文編輯 洪瀟）