[摘要] 目的 本研究擬通過橫斷面研究探索老年人群口腔健康狀況與其認知功能的關系。方法 選取2022 年8 月—2024 年3 月就診于四川大學華西口腔醫(yī)院的老年人（年齡≥60 歲） 作為調查對象。根據蒙特利爾認知評估量表（MoCA） 評分將其分為認知功能障礙（CI） 組和健康對照（HC） 組。收集所有老年人的一般資料以及口腔健康狀況指標。采用獨立樣本t 檢驗和χ2檢驗進行組間比較，采用多元線性回歸模型對MoCA得分進行多因素分析。結果 研究共納入402 名老年人，CI 組余留牙數(shù)量顯著低于HC 組，齲均指數(shù)、簡化軟垢指數(shù)、牙齦指數(shù)、牙周袋深度（PD） 和臨床附著喪失均顯著高于HC組，義齒佩戴情況兩組無差異。多元線性回歸結果顯示，矯正混雜因素后，余留牙數(shù)量和PD與MoCA得分具有相關性。結論 CI 老年人相較于認知正常老年人口腔健康問題突出，余留牙數(shù)量和PD與老年人認知功能之間可能存在雙向關系。

[關鍵詞] 認知功能障礙； 老年人； 齲??； 牙周病； 牙齒脫落； 多元線性回歸

[中圖分類號] R787 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2025.2024108

認知功能障礙（cognitive impairment，CI） 被認為是介于正常衰老和癡呆癥之間的過渡階段。由于癡呆癥的不可逆性和治療難度巨大，盡早識別老年人CI，擴大干預時間窗口，對推遲和延緩癡呆癥的發(fā)生發(fā)展、減輕疾病負擔具有重要意義[1-2]。同時，口腔健康問題（如齲病、牙周病）在老年人群中普遍存在，口腔健康對一些中老年慢性疾病的發(fā)生發(fā)展和治療預后影響顯著[3-4]。近年來，越來越多的研究關注口腔健康問題和老年人CI 之間存在的雙向關系，但存在口腔健康評估方式粗略、認知功能評估缺乏規(guī)范、研究結果相互矛盾[5-8]等問題。此外，現(xiàn)有研究大多基于發(fā)達國家人口[9-10]，社會經濟差異可能導致兩者關系發(fā)生變化，以往研究成果能否直接推斷我國的老年人群有待商榷。因此，本研究采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評估老年人認知功能，遵循世界衛(wèi)生組織《口腔健康調查基本方法》[11]收集老年人口腔健康參數(shù)，分析兩者的相關性，以期為加強老年人口腔健康狀況管理和認知功能異常的早期識別和預防提供理論依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣，選取2022 年8 月—2024 年3月在四川大學華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診的412 名老年患者作為研究對象，納入標準為：1）年齡≥60 歲；2） 同意參加本研究。排除標準：1）患有嚴重全身性疾病和一般狀況較差而無法接受口腔檢查或功能測試者；2） 有明顯影響功能測試的智力障礙、視聽力障礙者。本研究獲得四川大學華西口腔醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：WCHSIRB-D-2021-482），所有調查對象或其親屬在接受調查前均了解本研究的目的并填寫書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

由受過培訓的護士采用課題組自制調查問卷對參與者進行訪談，問卷內容包括：1） 個人及家庭基本情況：年齡、性別、身體質量指數(shù)（bodymass index，BMI）、學歷、婚姻狀況、工作狀態(tài)、睡眠時長、家庭人均年收入等；2） 健康狀況：視力損害、聽力損害、罹患慢性病種類、服藥數(shù)量、基礎性日常生活活動能力（basic activities of dailyliving，BADL） 以及個人健康行為（吸煙、喝酒等）。

1.2.2 口腔檢查

由經過統(tǒng)一培訓且對參與者認知功能狀況均不知情的口腔醫(yī)生進行，采用口腔探針、口鏡、鑷子及牙周探針檢查參與者所有余留牙。內容包括：1） 齲病狀況：參考第四次全國口腔健康流行病學抽樣調查方案中齲病調查標準，視診結合探針檢測齲壞牙數(shù)（decayed teeth，DT）、因齲缺失牙數(shù)（missing teeth，MT）、因齲充填牙數(shù)（filledteeth， FT） 和齲均指數(shù)（decayed， missing， filledteeth，DMFT）；2） 口腔衛(wèi)生狀況：采用視診結合口腔探針檢查指數(shù)牙16、11、26、31 牙的唇（頰）面、36、46 牙舌面的軟垢和牙石程度，并計算簡化牙石指數(shù)（calculus index-simplified，CI-S） 和簡化軟垢指數(shù)（debris index-simplified，DI-S）； 3）牙齦及牙周狀態(tài)：參考中華口腔醫(yī)學會發(fā)布的《牙周基本檢查評估規(guī)范》團體標準，使用牙周探針探查全口余留牙的牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、牙周袋深度（probing depth，PD） 及臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）；4） 余留牙齒數(shù)量（口腔內所有除阻生齒以外剩余牙齒數(shù)量） 和義齒使用情況（是否佩戴義齒）。

1.2.3 認知功能評價

由2 名受過專業(yè)培訓的護士采用MoCA量表對參與者進行認知功能評價。MoCA 量表覆蓋注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結構技能、抽象思維、計算和定向力等認知域，對老年人早期認知功能下降的識別有較高的敏感度。量表總分范圍0～30 分，以26 分為分界值，如果受教育年限≤12 年則加1 分以校正因文化水平不同造成的偏差[12]。量表總體Cronbach’s α 值為0.848，重測信度0.959，識別輕度CI 的敏感度為80%～100%、特異度為50%～76%[13-14]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Microsoft Excel 軟件建立數(shù)據庫，剔除不符合納入標準、邏輯錯誤的答卷。采用SPSS29.0 軟件對整理后的數(shù)據進行統(tǒng)計分析，采用均值、標準差對計量資料進行描述，采用頻數(shù)（n）、百分比（%） 對計數(shù)資料進行描述。采用獨立樣本t 檢驗和χ2檢驗進行組間比較。采用逐步線性回歸分析進行多因素分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 老年人認知功能情況

共412 名老年人參與本次研究，其中5 名不符合納入標準，4 名未完成口腔檢查，1 名未完成認知功能評估，最終402 名老年人完成了本研究。納入的老年人中，MoCA 得分為6～30 分，平均得分（23.62±4.56） 分；得分分布的偏度值為?1.128，峰度值為1.274，可認為數(shù)據符合正態(tài)分布[15]。其中，167 名（41.54%） 老年人MoCA 得分小于26 分，被劃分為CI 組；剩余235 名（58.46%） 老年人被劃分為健康對照（healthy control，HC） 組。

2.2 不同認知功能老年人的一般資料和口腔狀況比較

組間比較結果顯示，CI 組年齡高于HC組，人均年收入、BADL 得分低于HC組；CI 組在初中及以下學歷、無業(yè)、罹患慢性病≥2 種占比均高于HC組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），詳見表1?？谇粻顩r方面，CI 組余留牙數(shù)量顯著低于HC組，DMFT、MT、DI-S、GI、PD、CAL均顯著高于HC組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 老年人認知功能影響因素的多元線性回歸分析

以老年人MoCA 得分為因變量，將余留牙數(shù)量、MT、DMFT、DI-S 等在單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，采用逐步法進行多元線性回歸分析，檢驗水準α 入=0.05，α 出=0.10。老年人MoCA 得分的多元線性回歸結果顯示，各變量容忍度gt;0.2，方差膨脹因子（variance inflationfactor， VIF） lt;5， Durbin-Watson 統(tǒng)計量為1.774，提示自變量之間相互獨立且不存在多重共線性。模型整體F=35.532、Plt;0.001，調整后R2=0.341，提示回歸模型成立且擬合程度良好?？谇灰蛩刂袃H余留牙數(shù)量和PD與MoCA得分存在相關關系（Plt;0.05）。詳見表3。

3 討論

本研究中，老年人的余留牙數(shù)21.85 顆，DMFT為5.95，F(xiàn)T 為2.17，GI、PD 和CAL 均處于較低水平，提示被檢老年人整體口腔健康狀況較好，考慮原因在于樣本人群的特殊性，就診于口腔醫(yī)院的老年人群可能具有更好的口腔保健意識。

本研究結果顯示，CI 組相較于HC組DMFT分值更高，與Gao 等[16]和Chen 等[17]研究結果一致。認知功能對齲病發(fā)生風險可能的影響因素有以下兩點：一是癡呆治療藥物。研究表明，膽堿酯酶抑制劑可能導致老年人唾液功能障礙，靜息時唾液分泌減少會增加老年癡呆患者罹患齲病的風險[16]。二是口腔自我護理能力的中介作用。認知受損老年人執(zhí)行復雜任務的功能能力逐漸喪失，口腔自我護理能力也逐漸退化。這種退化會影響老年人的口腔衛(wèi)生狀況，增加患齲風險[18]。有研究顯示[19]，在調整其他混雜因素后，療養(yǎng)院居民的認知狀態(tài)與牙齒齲壞程度無關，而口腔護理相關活動能力的喪失與DT 值增加具有相關性。本研究的多元線性回歸結果也佐證了這一觀點，即納入BADL 等其他影響因素后，老年人DMFT 值與其認知狀態(tài)的相關性消失（Pgt;0.05）。Silva 等[20]進一步指出，CI 患者DT 高水平及未治療齲情況普遍，根源在于缺乏定期、專業(yè)的口腔護理和指導。因此，重視老年人的口腔衛(wèi)生護理、為老年人及其照護者提供全面的口腔健康宣教和衛(wèi)生指導、提高老年人口腔自我護理能力和照護者的口腔護理操作能力是減少CI 老年人齲病發(fā)生的關鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，CI 組GI、PD、CAL均顯著高于HC 組，余留牙數(shù)量顯著低于HC 組。以上結果與既往研究結果一致[21-22]?？谇恍l(wèi)生管理缺乏和口腔醫(yī)療服務使用減少，是老年CI 患者罹患牙周牙齦疾病以及失牙的主要原因。一項瑞典大樣本縱向研究[9]表明，罹患癡呆癥的老年人口腔醫(yī)療服務的使用量較健康人群顯著減少，進而導致其牙周炎和牙齒脫落的發(fā)生率增高[23]。Naorungroj 等[10]進行的縱向研究也表明，認知功能是牙齒缺失的獨立預測因素。此外，一些生理和行為的改變也被初步證明可對CI 老年人的口腔衛(wèi)生狀況和牙周健康產生不良影響，如味覺改變、使用高能量食品補充劑等[5，9]。故在臨床工作中，醫(yī)護工作者應采取相應措施增強CI 老年人及其照護者的口腔保健意識，建議老年人定期前往口腔醫(yī)療機構監(jiān)測口腔情況，積極治療牙周炎等口腔疾病。這對于改善和維護CI 老年人牙周健康狀況、預防牙齒脫落具有重要意義。

多元線性回歸結果顯示，老年人PD 值越高，認知受損越嚴重，這與美國的一項大樣本橫斷面調查結果一致[3]。PD 一定程度上可以反映牙周炎的嚴重程度，牙周炎與CI 間的關聯(lián)已得到初步證實。Iwasaki 等[21]對日本179 名社區(qū)老年居民進行了長達5 年的隨訪，結果表明牙周炎是CI 的主要危險因素之一（OR=3.58， 95%CI=1.45～8.87）。Poole 等[24]發(fā)現(xiàn)牙周致病菌及其毒性產物能夠通過血液循環(huán)等途徑直接侵襲大腦，對腦功能造成直接損傷；Ishida 等[25]認為牙周病誘發(fā)的炎癥分子可刺激Aβ 的合成與沉積，這也是導致阿爾茲海默病的重要因素之一。

多元線性回歸結果還表明，老年人的余留牙數(shù)量與其MoCA得分正相關，與國內外研究[6，22]結果一致。Fang 等[26]發(fā)現(xiàn)，牙齒脫落會影響老年人的食物選擇。一些富含營養(yǎng)但難以咀嚼的食物攝入不足，可能致使老年人B 族維生素缺乏、營養(yǎng)狀況不佳，進而導致認知能力下降[5]。有研究[27]證明，牙齒脫落會引起中樞神經炎癥和神經退化，如海馬神經元數(shù)量的減少和基底前腦膽堿能神經元的變性，這些因素也與CI 密切相關。此外，隨著牙齒脫落數(shù)量的增加，老年人咀嚼肌強度下降，咀嚼功能和正常咬合關系受損，可能導致大腦血氧含量和皮質區(qū)域的改變，進而影響認知功能[28]。相較于學歷、就業(yè)狀況等難以改變的影響因素，口腔健康問題是更容易預防和干預的。因此，醫(yī)護人員應重視老年人牙周炎和牙齒脫落的預防和管理，可通過為老年人提供牙周維護和治療、及時修復脫落牙齒、指導老年人進行咀嚼功能鍛煉和合理膳食搭配等多種途徑，延緩老年人CI 的發(fā)生。

本研究暫未發(fā)現(xiàn)老年人義齒使用和認知功能之間的相關性。Yang 等[22]研究結果顯示，相較于使用義齒的老年人，不使用義齒的老年人認知功能受損的風險更高，且牙齒脫落和義齒使用對老年人認知功能的影響存在交互作用。既往研究[7，29]認為，義齒佩戴可以有效維持咀嚼功能、增加營養(yǎng)攝入、鼓勵社會參與，進而改善老年人的認知狀態(tài)。本研究與既往研究結果不一致的原因可能與橫斷面研究局限性、樣本來源差異及牙齒修復功能與適應性評估等信息的缺失有關。

本研究具有以下局限性：首先，本研究采用便利抽樣，樣本來自口腔醫(yī)院同一科室，可能存在一定選擇偏倚；橫斷面研究也不能確定口腔健康狀況與CI 之間的因果關系和時間順序。其次，認知功能下降與大量心血管疾病的傳統(tǒng)風險因素相關。盡管本研究采用多元回歸模型以排除其他競爭風險因素的混雜效應，但仍可能有未納入的混雜因素對研究結果產生影響，如生活習慣、對身體活動、飲食、鍛煉的態(tài)度等。最后，由于老年患者難以配合長時間的口腔檢查，本研究記錄的口腔健康數(shù)據有限，可能還有其他與CI 相關的臨床參數(shù)和行為未被納入，如唾液流速、黏膜異常情況、漱口水使用等。未來的研究在克服以上局限性的基礎上，還可進一步探討不同類型的口腔健康干預措施（如口腔保健、牙科治療、口腔功能鍛煉等） 對老年人認知功能的具體影響，以期為老年人的口腔健康管理和認知障礙預防干預提供更多理論依據。

在老齡化不斷加劇的社會背景下，口腔健康問題和CI 均會對老年人的生活質量和社會經濟產生重要影響，研究二者的相互關系對于預防疾病發(fā)生、減緩疾病發(fā)展和提升社會經濟效益有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，CI 老年人齲病、牙周炎和牙齒脫落等口腔健康問題相較于認知正常人群更為突出；PD、余留牙數(shù)量可能與CI 之間存在一定雙向關系。醫(yī)護人員應結合具體健康環(huán)境和人群特點，加強老年人口腔健康宣教和衛(wèi)生指導，積極開展老年人口腔相關疾病的預防、治療和護理，以維護老年人良好口腔環(huán)境，進而降低CI 的發(fā)生風險。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

[參考文獻]

[1] 尹孟凡， 崔玉蓉， 陳芝蕙， 等. 1990―2019 年中國阿爾茨海默病疾病負擔及危險因素[J]. 中華疾病控制雜志，2024， 28（1）： 32-39.

Yin MF， Cui YR， Chen ZH， et al. Analysis of disease burden and risk factors of Alzheimer disease in China from 1990 to 2019[J]. Chin J Dis Control Prev， 2024， 28（1）： 32-39.

[2] 史路平， 姚水洪， 王薇. 中國老年人群輕度認知障礙患病率及發(fā)展趨勢的Meta 分析[J]. 中國全科醫(yī)學， 2022，25（1）： 109-114.

Shi LP， Yao SH， Wang W. Prevalence and distribution trends of mild cognitive impairment among Chinese older adults： a meta-analysis[J]. Chin Gen Pract， 2022， 25（1）： 109-114.

[3] Sung CE， Huang RY， Cheng WC， et al. Association between periodontitis and cognitive impairment： analysis of national health and nutrition examination survey （NHANES） Ⅲ[J]. J Clin Periodontol， 2019， 46（8）： 790-798.

[4] 姜健紅， 石興蓮， 何權敏， 等. 老年慢性牙周炎患者健康素養(yǎng)與生活質量的相關性研究[J]. 華西口腔醫(yī)學雜志，2023， 41（6）： 694-700.

Jiang JH， Shi XL， He QM， et al. Correlation between health literacy and life quality in elderly patients with chronic periodontitis[J]. West China J Stomatol， 2023， 41（6）： 694-700.

[5] Nangle MR， Manchery N. Can chronic oral inflammation and masticatory dysfunction contribute to cognitive impairment[J]. Curr Opin Psychiatry， 2020， 33（2）： 156-162.

[6] Winning L， Naseer A， De Looze C， et al. Tooth loss and cognitive decline in community dwelling older Irish adults： a cross-sectional cohort study[J]. J Dent， 2022，119： 104077.

[7] Xu SY， Huang X， Gong Y， et al. Association between tooth loss rate and risk of mild cognitive impairment in older adults： a population-based longitudinal study[J].Aging （Albany NY）， 2021， 13（17）： 21599-21609.

[8] 陶玉飛， 何夢娜， 胡紅艷， 等. 牙周炎與認知功能障礙的相關性研究[J]. 華西口腔醫(yī)學雜志， 2022， 40（5）： 549-553.

Tao YF， He MN， Hu HY， et al. Correlation study of periodontitis with cognitive impairment[J]. West China J Stomatol， 2022， 40（5）： 549-553.

[9] Fereshtehnejad SM， Garcia-Ptacek S， Religa D， et al.Dental care utilization in patients with different types of dementia： a longitudinal nationwide study of 58 037 individuals[J]. Alzheimers Dement， 2018， 14（1）： 10-19.

[10] Naorungroj S， Slade GD， Beck JD， et al. Cognitive decline and oral health in middle-aged adults in the ARIC study[J]. J Dent Res， 2013， 92（9）： 795-801.

[11] World Health Organization. Oral health surveys basic methods[M]. 5th ed. Geneva： WHO Press， 2013.

[12] 中國癡呆與認知障礙診治指南寫作組， 中國醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會認知障礙疾病專業(yè)委員會. 2018 中國癡呆與認知障礙診治指南（三）： 癡呆的認知和功能評估[J]. 中華醫(yī)學雜志， 2018， 98（15）： 1125-1129.

Chinese Dementia and Cognitive Disorder Diagnosis and Treatment Guidelines Writing Group， Committee of Cognitive Disorders， Branch of Neurologist， Chinese Medical Doctor Association. 2018 Chinese dementia and cognitive disorder diagnosis and treatment guidelines （ Ⅲ）：cognitive and functional evaluation of dementia[J]. Natl Med J China， 2018， 98（15）： 1125-1129.

[13] 中國癡呆與認知障礙診治指南寫作組， 中國醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會認知障礙疾病專業(yè)委員會. 2018 中國癡呆與認知障礙診治指南（五）：輕度認知障礙的診斷與治療[J]. 中華醫(yī)學雜志， 2018， 98（17）： 1294-1301.

Chinese Dementia and Cognitive Disorder Diagnosis and Treatment Guidelines Writing Group， Committee of Cognitive Disorders， Branch of Neurologist， Chinese Medical Doctor Association. 2018 Chinese dementia and cognitive disorder diagnosis and treatment guidelines （V）：diagnosis and treatment of mild cognitive impairment[J]. Natl Med J China， 2018， 98（17）： 1294-1301.

[14] 陳紅， 于慧， 王春霞. 蒙特利爾認知評估量表（北京版）在青島市老年人群中應用的信效度研究[C]. 中華醫(yī)學會， 中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會. 中華醫(yī)學會第十三次全國精神醫(yī)學學術會議論文匯編. 濟南： 中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會， 2015： 59-60.

Chen H， Yu H， Wang CX. A study on the reliability and validity of the montreal cognitive assessment scale （Beijing version） in the elderly population of Qingdao city[C]. Chinese Medical Association， Chinese Society of Psychiatry. Compilation of papers from the 13th National Conference on Psychiatry of the Chinese Medical Association. Jinan： Chinese Society of Psychiatry， 2015：59-60.

[15] Kim HY. Statistical notes for clinical researchers： assessing normal distribution （2） using skewness and kurtosis[J]. Restor Dent Endod， 2013， 38（1）： 52-54.

[16] Gao SS， Chen KJ， Duangthip D， et al. The oral health status of Chinese elderly people with and without dementia：a cross-sectional study[J]. Int J Environ Res Public Health， 2020， 17（6）： 1913.

[17] Chen X， Clark JJ， Naorungroj S， et al. Oral health in nursing home residents with different cognitive statuses[J]. Gerodontology， 2013， 30（1）： 49-60.

[18] Chen X， Xie XJ， Yu L. The pathway from cognitive impairment to caries in older adults： a conceptual model[J]. J Am Dent Assoc， 2018， 149（11）： 967-975.

[19] Chen X， Clark JJ， Chen H， et al. Cognitive impairment，oral self-care function and dental caries severity in community-dwelling older adults[J]. Gerodontology， 2015，32（1）： 53-61.

[20] Silva M， Hopcraft M， Morgan M. Dental caries in Victorian nursing homes[J]. Aust Dent J， 2014， 59（3）： 321-328.

[21] Iwasaki M， Kimura Y， Ogawa H， et al. Periodontitis， periodontal inflammation， and mild cognitive impairment：a 5-year cohort study[J]. J Periodontal Res， 2019，54（3）： 233-240.

[22] Yang HL， Li FR， Chen PL， et al. Tooth loss， denture use， and cognitive impairment in Chinese older adults： a community cohort study[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci， 2022， 77（1）： 180-187.

[23] Delwel S， Binnekade TT， Perez RSGM， et al. Oral hygiene and oral health in older people with dementia： a comprehensive review with focus on oral soft tissues[J].Clin Oral Investig， 2018， 22（1）： 93-108.

[24] Poole S， Singhrao SK， Kesavalu L， et al. Determining the presence of periodontopathic virulence factors in short-term postmortem Alzheimer's disease brain tissue[J]. J Alzheimers Dis， 2013， 36（4）： 665-677.

[25] Ishida N， Ishihara Y， Ishida K， et al. Periodontitis induced by bacterial infection exacerbates features of Alzheimer’s disease in transgenic mice[J]. NPJ Aging Mech Dis， 2017， 3： 15.

[26] Fang WL， Jiang MJ， Gu BB， et al. Tooth loss as a risk factor for dementia： systematic review and meta-analysis of 21 observational studies[J]. BMC Psychiatry， 2018， 18（1）： 345.

[27] Douma JG， Volkers KM， Vuijk PJ， et al. The effects of video observation of chewing during lunch on masticatory ability， food intake， cognition， activities of daily living，depression， and quality of life in older adults with dementia： a study protocol of an adjusted randomized controlled trial[J]. BMC Geriatr， 2016， 16： 37.

[28] Alvarenga MOP， Ferreira RO， Magno MB， et al. Masticatory dysfunction by extensive tooth loss as a risk factor for cognitive deficit： a systematic review and metaanalysis[J]. Front Physiol， 2019， 10： 832.

[29] Gómez-Gómez ME， Zapico SC. Frailty， cognitive decline， neurodegenerative diseases and nutrition interventions[J]. Int J Mol Sci， 2019， 20（11）： E2842.

（本文編輯 洪瀟）