[摘要] 目的 探討數(shù)字化技術(shù)輔助下口內(nèi)入路行下頜骨良性腫瘤切除游離腓骨移植重建同期種植體植入的臨床應用。方法 收集12 例下頜骨良性腫瘤患者，術(shù)前均數(shù)字化技術(shù)行下頜骨三維重建，模擬下頜骨腫瘤切除腓骨切取重建及種植體植入；術(shù)中導板引導下，口內(nèi)入路行下頜骨腫瘤切除，腓骨切取、塑形、重建和口內(nèi)就位固定，并即刻行種植體植入；術(shù)后6 個月實施種植后二期手術(shù)，二期術(shù)后1～2 個月行義齒修復。結(jié)果 口內(nèi)入路切除后下頜骨缺損類型為：BrownⅠ類1 例，BrownⅠc 類4 例，BrownⅡ類1 例，BrownⅡc 類3 例，Brown Ⅲ類3例。切取腓骨長度為12～22 cm，腓骨塑形截斷數(shù)：2 段2 例，3 段6 例，4 段3 例，5 段1 例，均行折疊性腓骨重建缺損下頜骨和牙槽骨。共計植入44 個種植體，術(shù)后無1 例種植失敗。結(jié)論 口內(nèi)入路行下頜骨良性腫瘤的切除方法可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，且能很好地將數(shù)字化設(shè)計的重建折疊腓骨精確就位固定。移植腓骨即刻種植不影響血供，成功率高，是下頜骨良性腫瘤切除后下頜骨重建的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 口內(nèi)入路； 下頜骨良性腫瘤； 腓骨移植； 同期種植

[中圖分類號] R739.8 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2025.2024292

下頜骨是維持面下1/3外形和行使咀嚼、語言、吞咽等功能的重要器官，發(fā)生腫瘤的概率高于上頜骨，良性腫瘤發(fā)生率高于惡性腫瘤，良惡性腫瘤的發(fā)生比率為4∶1[1-3]。下頜骨良性病變或良性腫瘤常采用手術(shù)治療，會導致下頜骨及咀嚼器官牙齒部分或全部喪失；由于下頜骨是弓背形的結(jié)構(gòu)，其內(nèi)外附著或覆蓋咀嚼肌群，與面部神經(jīng)、頸深淺血管、面深部靜脈叢毗鄰緊密等，因此下頜骨腫瘤切除和頜骨的重建常采用直視頜下切口、口外入路的手術(shù)方法。隨著人們對面部美觀和功能要求的提高，口外入路引起的術(shù)后面部瘢痕和面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥常不被患者接受，同時患者要求恢復面部外形和修復喪失牙齒，因此口內(nèi)入路微創(chuàng)手術(shù)和術(shù)后外形咀嚼功能恢復重建已成為口腔頜面外科醫(yī)生急需思考和解決的問題。隨著計算機輔助外科在臨床廣泛應用，特別是計算機輔助設(shè)計/計算機輔助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM） 以及虛擬手術(shù)（virtual surgery，VS） 技術(shù)在口腔頜面外科的日益成熟，采用口內(nèi)入路行下頜骨部分或全部切除、術(shù)中行游離腓骨折疊重建并即刻行種植義齒修復等技術(shù)已被臨床應用[4-6]。本研究團隊從2022 年起，開展了計算機輔助下口內(nèi)入路下頜骨腫瘤切除及腓骨重建，并同期即刻行種植體植入，取得了良好的效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2022 年1 月—2023 年12 月在蚌埠醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科住院手術(shù)的12 例下頜骨良性腫瘤患者。其中，男性7 例，女性5 例；年齡21～46 歲，平均年齡31.25 歲；下頜骨成釉細胞瘤5 例，下頜骨囊腫保守治療反復復發(fā)4 例，下頜骨骨巨細胞瘤2 例，下頜骨黏液瘤1 例。研究經(jīng)蚌埠醫(yī)科大學倫理委員會批準（[2021]第219 號），所有患者均知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備和設(shè)計

術(shù)前行雙下肢彩色多普勒（color dopper ultrasound，CDU） 和計算機斷層掃描血管成像（computedtomography angiographhy，CTA） 檢查， 了解腓動脈及穿支血管的解剖結(jié)構(gòu)，并對頜骨、腓骨行高分辨率的CT 檢查，制備咬合導板。將掃描的影像學數(shù)據(jù)以DICOM格式導入Mimics 10.1 軟件，形成下頜骨、腓骨、牙體、血管和皮膚的三維重建模型，在下頜骨三維重建模型上模擬病灶的切除，在重建的腓骨及血管軟組織上模擬皮瓣的制備。采用鏡像技術(shù)對缺損的下頜骨牙槽骨行三維重建，并將模擬的下頜骨三維重建模型復制到腓骨模型上對腓骨進行分割塑形。設(shè)計下頜骨腓骨截骨板、成型板、輔助就位導板；通過3D打印技術(shù)成型，在3D打印的下頜骨模型上彎制重建鈦板。

在腓骨重建設(shè)計中，要求折疊腓骨上部要以上頜平面為參照，保持與平面平行，頜間距離為10～12 mm，腓骨前嵴為重建牙槽嵴頂端，方向指向為上后牙的舌面和前牙的舌側(cè)窩，折疊腓骨的下部要以恢復下頜骨外形為準則。

下頜骨截骨板依據(jù)下頜骨切除后缺損類型進行個性化設(shè)計。缺損類型根據(jù)Brown 分類法[7]，分為Ⅰ、Ⅰc、Ⅱ、Ⅱc、Ⅲ、Ⅳ、Ⅳc 類。Ⅰ類：一側(cè)下頜骨缺損累及下頜角但不累及同側(cè)尖牙區(qū)，且不伴同側(cè)髁突缺損；Ⅱ類：下頜骨缺損同時累及一側(cè)下頜角及尖牙區(qū)，但未到達對側(cè)尖牙區(qū)，且不伴同側(cè)髁突缺損；Ⅲ類：下頜骨前部缺損，累及雙側(cè)尖牙區(qū)但不累及雙側(cè)下頜角；Ⅳ類：下頜骨廣泛缺損，累及雙側(cè)尖牙區(qū)及一側(cè)或雙側(cè)下頜角，且不伴髁突缺損。Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類缺損若同時伴有髁突缺損，則分別記為Ⅰc、Ⅱc、Ⅳc。Ⅰ、Ⅱ類缺損，由于位置較深，不能以下頜角和髁突頸部作為截骨板放置位置，應設(shè)計以患側(cè)喙突和下頜支前緣為解剖標志個性化下頜骨截骨板；Ⅰc、Ⅱc、Ⅲ類缺損設(shè)計為以余留牙平面和對應下頜緣為標志的截骨導板。

重建鈦板的位置設(shè)計：BrownⅠ、Ⅰc、Ⅱ、Ⅱc 類缺損，重建鈦板一般放置于折疊腓骨的上部，設(shè)計固定釘要避開種植體的植入位置；Ⅲ類缺損涉及到下頜骨頦部骨質(zhì)缺損，重建板應置于折疊腓骨的下部，保持下頜骨頦部的外形，上部用微型鈦板固定。在重建的牙槽骨上設(shè)計種植部位、種植體數(shù)目和模擬種植操作過程。

1.2.2 手術(shù)實施過程

1） 口內(nèi)入路行下頜骨腫瘤的切除。首先在下頜骨下緣咬肌附著前緣行1～2 cm長的切口，鈍性分離出面動脈和面靜脈（面靜脈變異較大者可向下分離面總靜脈或向前游離頸前靜脈）；其次在口內(nèi)下頜骨病灶頰（唇） 和舌側(cè)正常齦緣組織內(nèi)行切口沿骨膜外向下分離，頰（唇） 側(cè)切斷咬肌或頦肌附著暴露下頜角、下頜下緣或頦下緣，舌側(cè)切斷下頜舌骨肌、頦舌骨肌在下頜骨的附著，將下頜骨內(nèi)側(cè)充分暴露。對BrownⅠ、Ⅰc、Ⅱ、Ⅱc類缺損者，需行患側(cè)下頜升支前緣附加切口，并切斷顳肌在升支前緣、喙突部附著，采用深部拉鉤、消融電極和內(nèi)窺鏡等切斷翼內(nèi)肌在下頜升支內(nèi)側(cè)附著或翼外肌、顳頜關(guān)節(jié)懸韌帶附著，充分暴露下頜骨升支內(nèi)側(cè)面或髁突，對可保留的下牙槽神經(jīng)用超聲骨刀從頦孔向后去除舌側(cè)骨板將下牙槽神經(jīng)游離舌側(cè)牽引；最后精確放置個性化下頜骨截骨板。BrownⅠ類缺損在同側(cè)頦部和喙突升支前緣放置2 個截骨板，BrownⅠc 類缺損僅需要同側(cè)頦部放置1 個截骨板；BrownⅡ類缺損在患側(cè)喙突升支前緣和健側(cè)頦部放置兩個截骨板，BrownⅡc 類缺損僅需在健側(cè)頦部放置一個截骨板；Brown Ⅲ類缺損依托雙側(cè)后牙牙冠結(jié)構(gòu)在雙側(cè)下頜體頦孔尖牙區(qū)放置2 個截骨板。用NSK 動力系統(tǒng)在截骨板部鋸斷下頜骨將病灶取出。

2） 腓骨的切取塑形重建。按常規(guī)方法[8-10]暴露腓骨，根據(jù)口腔內(nèi)軟組織缺損設(shè)計上皮島大小。將腓骨截骨塑形導板按設(shè)計打孔固定在腓骨上，常規(guī)游離腓骨周圍組織，用來復鋸切割腓骨，并根據(jù)需要制取一定長度腓動靜脈血管蒂，最后將塑形后的腓骨精確就位。根據(jù)Brown 缺損分類，術(shù)中采用不同的就位方法。BrownⅠ、Ⅱ類缺損，將頜骨病灶充分暴露后，去除部分腫瘤組織保留下頜骨連續(xù)性，將重建板就位，借穿頰器分別在要余留的下頜升支部和缺損近心端的健康頜骨上鉆孔（2～3 個） 鈦釘固定，再去除重建板，鈦釘留在鉆孔內(nèi)作為標志，重建板重新消毒；切除腫瘤后重新就位重建板，用穿頰器首先固定升支端再固定近心端；就位固定個性化就位導板，引導折疊腓骨上部就位并固定于重建板上，再拆除就位導板，就位固定折疊腓骨的下部。用重建板固定。BrownⅠc、Ⅱc 類缺損，先將個性化導板口內(nèi)就位固定引導折疊腓骨上部就位后，重建板就位固定，將折疊腓骨上部固定于重建板上，去除就位導板將折疊腓骨的下部就位并用微型鈦板固定。Brown Ⅲ類缺損，用平面板和雙側(cè)下頜余留后牙將雙側(cè)游離下頜骨就位于正中咬合關(guān)系，戴入含雙側(cè)下頜體下緣、頦部下緣的就位導板并固定，在將重建板就位固定后，首先將折疊腓骨下部在就位導板引導下就位并固定在重建板上，再依據(jù)上頜關(guān)系就位折疊腓骨的上部并用微型鈦板固定。

3） 血管吻合。理順游離血管蒂，防止血管吻合后出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，吻合方式為顯微鏡下間斷式的端端吻合，先行面動脈和腓動脈吻合，后行靜脈吻合（僅吻一根伴行的腓靜脈）。12 例患者中，9 例行腓靜脈與面靜脈吻合，2 例行腓靜脈與面總靜脈吻合，1 例行腓靜脈與頸前靜脈吻合。

4） 種植體植入。選擇的種植體均為瑞士士卓曼（Straumann） 種植系統(tǒng)（直徑4.1 mm，長度10 mm，BLT 型號）。手術(shù)方法按術(shù)前設(shè)計在種植體選擇的位置上分別采取定位、逐漸擴孔、全程攻絲、頸口成型、植體植入、螺絲覆蓋等步驟，將植體埋入，縫合創(chuàng)面。

5） 種植后二期手術(shù)。植體植入6 個月后行二期手術(shù)，如種植體移植腓骨表面為口腔黏膜覆蓋者，局麻下切開口腔黏膜和腓骨膜，沿腓骨表面向兩側(cè)剝離，去除覆蓋螺絲，安放愈合基臺；如為皮島者，在皮島與頰黏膜的愈合部行切口，將皮島向舌側(cè)翻起，去除皮下脂肪組織，修整皮緣并潛行分離頰側(cè)黏骨膜，安放愈合基臺后，將頰側(cè)黏骨膜與皮緣縫合。

1.3 術(shù)后處理

種植體植入后3～6 個月行影像學檢查，觀察頜骨與移植骨之間、移植腓骨之間、骨與種植體的骨結(jié)合情況；種植二期術(shù)后1～2 個月行義齒修復，BrownⅠ、Ⅰc 型采用支持式義齒修復，BrownⅡ、Ⅱc 類、Ⅲ型采用覆蓋式義齒修復。定期隨訪。

2 結(jié)果

依據(jù)Brown 分類[10]，12 例患者下頜骨切除后缺損的類型分別為：BrownⅠ類1 例，BrownⅠc 類4 例，BrownⅡ類1 例，BrownⅡc 類3 例，BrownⅢ類3 例。

12 例患者切取的腓骨長度為12～22 cm，塑形截斷數(shù)為：2 段2 例，3 段6 例，4 段3 例，5 段1例，均行折疊腓骨重建缺損下頜骨和牙槽骨。

12 例患者術(shù)后皮瓣的成活率為100%，其中1例患者皮瓣術(shù)后6 d 突發(fā)血管危象，搶救成功。

12 例患者植入44 個種植體。BrownⅠ、Ⅰc 類缺損者：植入2 個種植體，修復1 個下頜第一磨牙和2 個前磨牙；BrownⅡ、Ⅱc 類缺損者，植入4 個種植體，修復1 個下頜第一磨牙、2 個前磨牙、1個尖牙、2 個下前牙；Brown Ⅲ類缺損者，植入4～6 個種植體，行雙側(cè)下頜前牙、尖牙和部分前磨牙磨牙的修復。術(shù)后無1 例種植體植入失敗。

典型病例 患者，男，24 歲，左面部無痛性腫脹3 個月，口內(nèi)?？茩z查：左下頜前庭溝隆起，表面有咬合潰瘍，35、36、37 牙松動移位。X 線檢查示左下頜骨升支及磨牙區(qū)下頜體廣泛破壞。術(shù)前病理檢查為左下頜骨造釉細胞瘤。手術(shù)前行正中咬合位下螺旋CT 掃描，數(shù)字化三維重建，采用CAD/CAM技術(shù)模擬手術(shù)過程制備下頜骨截骨板、腓骨塑形板、下頜骨重建板；手術(shù)采用全麻下口內(nèi)入路行左側(cè)33 牙以后的下頜骨切除（BrownⅠc 類），切取的腓骨長度為18 cm，制備塑形腓骨為3 段（圖1）。種植體植入位置為35、37 牙位（考慮骨縫愈合未在34 牙位置種植），放入覆蓋螺絲，口內(nèi)縫合。術(shù)后6 個月切開種植體周圍皮島，去除脂肪組織，放置愈合基臺。1 個月后采用氧化鋯全瓷冠固定橋行支持式義齒修復34、35、36、37 牙缺損。義齒修復后半年復查，未見種植體周圍炎。

3 討論

3.1 數(shù)字化輔助口內(nèi)入路下頜骨切除

傳統(tǒng)的下頜骨切除方法為口內(nèi)外聯(lián)合入路切口方式，因為下頜骨結(jié)構(gòu)復雜，內(nèi)外毗鄰頭頸部血管、中樞神經(jīng)和強大的咀嚼肌附著肌腱，采用口外入路翻瓣，可充分暴露手術(shù)視野，有利于切除病灶及下頜骨組織，減少組織創(chuàng)面出血、滲血和血管、神經(jīng)的損傷等；同時有利于供區(qū)移植骨的塑形重建及受區(qū)血管的選擇和吻合。隨著“預見性”（predictive）、“預防性”（preventive）、“個體化”（personalized） 和患者“參與性”（participatory），即“4P”醫(yī)學概念的不斷強化，手術(shù)方式朝著精確化（precision）、微創(chuàng)化（minimally invasive）和功能化（functionalization） 發(fā)展[11]。傳統(tǒng)的口外入路下頜骨切除和重建存在著依賴手術(shù)經(jīng)驗，會導致：1） 骨組織切除過多或不足；2）不必要的下牙槽神經(jīng)損傷和牙齒喪失；3） 重建的下頜骨失準，影響面部外形及義齒修復等；4） 術(shù)后面部瘢痕嚴重影響患者的生存質(zhì)量。近年來，數(shù)字化的計算機輔助外科已成為口腔頜面部疾病診治的重要輔助手段，特別是在下頜骨腫瘤的切除和重建上已達到成熟[12-14]，其方法主要是在正中 位下將高分辨率的下頜骨影像學檢查（CT、MRI 和CBCT） 的數(shù)據(jù)以DICOM格式輸入到數(shù)字化設(shè)計軟件中，對病變組織器官實施三維重建，并通過VSP、CAD/CAM、3D 打印、口腔掃描等技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，模擬下頜骨腫瘤的切除，設(shè)計和制作精確的下頜骨截骨板。精確的下頜骨截骨板是實施單純口內(nèi)入路精準切除腫瘤骨組織的重要保障，下頜骨截骨板的設(shè)計主要根據(jù)截骨的類型，將截骨板放置在下頜骨有特殊解剖標志的部位，依據(jù)部位的解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計個性化的下頜截骨板。傳統(tǒng)的下頜骨截骨板放置部位主要有下頜骨頦部、尖牙-頦孔區(qū)、下頜角、髁突頸部等，但對僅以口內(nèi)入路切除下頜骨腫瘤的患者，由于下頜角、髁突頸部位置較深視野不清晰，對于需要保留髁突或部分下頜升支的BrownⅠ、Ⅱ類缺損患者，髁突頸部和下頜角已不適宜作為截骨導板放置位置，因此對BrownⅠ、Ⅱ類缺損，筆者將截骨板設(shè)計在患側(cè)喙突至下頜升支前緣部位，依據(jù)升支保留多少來設(shè)計個性化的截骨導板。Brown Ⅲ類缺損由于下頜體切除的不確定性，常借助雙側(cè)余留牙的平面聯(lián)合下頜緣設(shè)計個性化的截骨板?？趦?nèi)入路切除下頜骨病灶離不開各種手術(shù)器械的發(fā)明和改進，如深部拉鉤、骨質(zhì)牽引鉤、照明裝置、超聲骨刀、NSK 動力系統(tǒng)、消融電極和內(nèi)窺鏡等，這些器械可充分暴露手術(shù)視野，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，減輕創(chuàng)傷?？趦?nèi)入路行下頜骨切除時各種器械在術(shù)中的臨床應用特點：1） 各種牽拉照明裝置充分暴露口腔視野；2） 內(nèi)窺鏡消融電極有利于下頜升支內(nèi)側(cè)及髁突附著肌腱的切除，有利于止血和防止血管神經(jīng)的損傷；3） 個性化截骨導板確保計算機模擬下精確切除病灶和下頜骨；4） NSK動力系統(tǒng)能有效精準地將下頜骨深淺部位切斷，如手術(shù)中下牙槽神經(jīng)保留者，可用超聲骨刀從頦孔向后去除頰舌側(cè)骨板游離下牙槽神經(jīng)。

3.2 數(shù)字化外科引導下口內(nèi)入路下頜骨的三維重建

血管化的腓骨或髂骨移植是目前國內(nèi)外公認修復頜骨缺損的最佳方法，但頜骨缺損較大者，血管化游離腓骨瓣為首選[15-16]。這主要是因為腓骨可切取的長度較大，可滿足大范圍骨質(zhì)缺損修復；血管蒂解剖恒定，管口直徑與面部血管匹配吻合，長度適宜于不同頜骨部位及腓骨折疊性的修復；血管行走在腓骨后內(nèi)側(cè)，沿途發(fā)出豐富的骨穿支血管有利于腓骨的塑形，并在腓骨后緣發(fā)出2～3 支皮穿支血管，有利于口腔頜面部軟組織的修復重建等[17-18]。腓骨修復重建下頜骨組織缺損已從臨床經(jīng)驗化手術(shù)模式轉(zhuǎn)化成術(shù)前數(shù)字化設(shè)計、術(shù)中導板引導下切取塑形重建和以為導向牙槽骨重建等數(shù)字化功能外科模式[19]。臨床實踐已證明，術(shù)前數(shù)字化的設(shè)計和制作使術(shù)中切取腓骨時創(chuàng)傷小，避免肌肉血管神經(jīng)損傷；同時手術(shù)時間縮短，手術(shù)成功率高，治療周期短；更重要的是能精準重建缺損的下頜骨和牙槽骨，有利于面部外形恢復和種植技術(shù)的實施[20-22]。目前游離折疊腓骨重建下頜骨缺損技術(shù)日益成熟，其主要特點是：依據(jù)下頜骨缺損的類型，通過數(shù)字的設(shè)計將要切取的腓骨鋸為數(shù)段，一部分修復缺失下頜骨的下部，對稱性恢復面部外形，另一部分重建缺損下頜骨的上部和牙槽骨，增加修復骨的高度，有利于缺失牙的種植修復。本組12 例患者均行折疊腓骨修復，折疊腓骨的設(shè)計和塑型后的精確就位固定較常規(guī)腓骨移植復雜，其設(shè)計就位固定的特點是：1） 折疊腓骨上部的設(shè)計要以上頜平面為參照，平行于上頜平面，且有10～12 mm的頜間距離，下部的設(shè)計要以下頜骨下緣為參照。2） 依據(jù)Brown 分類類型，合理設(shè)計重建板的位置，有助于移植骨的就位固定，BrownⅠ、Ⅰc、Ⅱ、Ⅱc 類缺損重建板設(shè)計的位置應放在折疊腓骨的上部，Ⅲ類應放在折疊腓骨的下部。3） 口內(nèi)入路折疊腓骨的就位主要采用平面板、腓骨就位導板、重建板協(xié)助共同完成，一般先將折疊腓骨的上部就位固定，再將下部固位。4） 重建板固定釘?shù)脑O(shè)計位置、微型鈦板螺絲釘?shù)墓潭ㄎ恢靡荛_種植體的植入位置。

口內(nèi)入路游離腓骨重建最關(guān)鍵的技術(shù)是要確保移植皮瓣的成活，雖然小視野下顯微血管吻合技術(shù)已經(jīng)成熟[23-24]，但與口外入路相比具有以下難點。1） 口內(nèi)入路不能選擇最佳的與腓動靜脈相匹配吻合血管，雖然面動脈與腓動脈血管直徑較為匹配，但腓靜脈變異性很大，血管直徑較面靜脈粗大，本組患者出現(xiàn)了面靜脈的血管直徑明顯小于腓靜脈，針對此情況，筆者采取的方法是顯微鏡下腓靜脈管口自縫，縮小腓靜脈血管直徑。也可沿著頜下腺筋膜表面向下分離，選擇面總靜脈與腓靜脈吻合（2 例患者）；也可向前游離頸前靜脈，采用腓靜脈與頸前靜脈血管吻合（1 例患者）。2） 頜下小切口視野不清，增加顯微縫合時難度。本組1 例血管危象者因觀察及時，探查發(fā)現(xiàn)因線結(jié)靜脈吻合口血栓形成，搶救成功。3） 口內(nèi)入路視野受限，同時腓骨為折疊性重建，為防范血管蒂扭曲及組織擠壓增加了難度。4） 注重負壓管擺放，下頜骨前部缺損時可考慮皮片引流，下頜骨后部缺損時可采用耳前穿孔負壓引流，不建議在頜下附加小切口處放置負壓引流管以免擠壓血管蒂。

3.3 腓骨的重建和種植修復

數(shù)字化輔助外科設(shè)計下游離腓骨重建下頜骨缺損能加速骨質(zhì)的愈合，且腓骨的密質(zhì)骨和松質(zhì)骨的比值最接近下頜骨，有利于移植腓骨的骨松質(zhì)從頜骨內(nèi)獲得血供和種植體穩(wěn)定[25-26]。有學者[27]研究表明，正常下頜骨和移植的腓骨種植體植入修復后，負荷作用下二者周圍應力值無明顯差異。同時腓骨為骨膜和骨內(nèi)雙重供血結(jié)構(gòu)，能保證以為導向的腓骨塑形多處截骨間及種植體與腓骨之間達到骨性愈合[28]。移植骨種植方式分為即刻種植和延期種植。即刻種植的優(yōu)點是：減少手術(shù)次數(shù)和費用，患者易于接受；縮短治療周期，盡早地恢復口腔的語言和咬合功能；早期可使移植骨獲得功能性刺激，減少因骨切割塑形引起的生理性骨吸收。即刻種植的缺點是：影響皮瓣的血運造成血管危象，種植體植入錯位。延期種植的優(yōu)點是：骨質(zhì)成活愈合穩(wěn)定后能提高種植的成功率；在設(shè)計種植體植入位置時排除了影響骨質(zhì)愈合的因素，可合理設(shè)計種植數(shù)量和位置等。延期種植的缺點是：醫(yī)患溝通困難，患者基本拒絕二次或以上手術(shù)；咬合恢復不及時導致移植的腓骨或多或少形成位偏錯等。本研究中，12 例患者術(shù)前醫(yī)患溝通時均強烈要求即刻種植。種植體植入方式可分為兩種，第一種是腓骨塑形重建后按三維設(shè)計口內(nèi)種植，第二種是在腓骨切取塑形斷蒂前在腓骨內(nèi)種植，即虛擬缺損牙列位置確定種植體位置。第二種方法依據(jù)種植體位置確定腓骨位置，設(shè)計并打印頜骨-腓骨模型；預制成型重建板并掃描，將其與頜骨-腓骨模型融合，確定固位釘?shù)奈恢?；再根?jù)固位釘?shù)奈恢么_定種植體的位置，設(shè)計并三維打印集種植體植入、腓骨截骨和重建板固位螺孔位置為一體的三合一導板系統(tǒng)。筆者選擇了第一種方法，在設(shè)計種植體位置時注意以下幾點。1） 避開骨斷端吻合處；2） 先選擇種植體植入位置再決定重建板固位螺釘位置；3）種植體植入位置避開骨、皮穿支血管位置；4） 選擇植體的型號均為Straumann （骨成型） 4.1 mm×10 mm，因為腓骨的高度一般為13～15 mm，髓腔高寬度為6～8 mm。10 mm種植體植入時保證折疊腓骨上部底端的骨皮質(zhì)不被穿通，直徑為4.1 mm的植體植入可減少骨髓腔周圍骨松質(zhì)的損傷，有效保護營養(yǎng)血管。種植體植入腓骨后種植體周圍炎發(fā)生率較高，主要發(fā)生在義齒修復后，表現(xiàn)為種植體周圍肉芽組織，主要原因是皮膚組織不能牢固地附著在種植體上，種植體形成盲袋，細菌侵入和繁殖。傳統(tǒng)的預防方法是移植腭黏膜，但腭黏膜切取范圍有限，僅適應于局部種植周圍炎，且增加第二個手術(shù)區(qū)域，患者不易接受；有學者[29]認為，組織工程腭黏膜可修復面積較大的種植體周圍炎。本組12 例患者義齒修復后隨訪無1例種植體周圍炎的發(fā)生。主要原因是：1） 患者均為發(fā)生在下頜骨內(nèi)的良性腫瘤，因此手術(shù)中盡量保留了頜骨周圍牙齦組織，口內(nèi)縫合時種植體部位盡量用頰側(cè)黏骨膜覆蓋；2） 口內(nèi)采用皮島修復者，術(shù)后6 個月種植Ⅱ期手術(shù)時，切口選擇在種植體上皮膚與口腔黏膜愈合處，先將皮島翻起完全切除皮膚下脂肪組織并對皮緣進行修整，再將包含頰側(cè)腓骨膜、口腔黏膜一同翻起，更換愈合基臺后將愈合基臺從腓骨膜-口腔黏膜內(nèi)穿過，最后將皮緣與黏膜縫合局部加壓包扎。移植腓骨吸收是腓骨種植義齒修復后最常見的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在修復后6～12 個月。本研究中12 例患者術(shù)后均有不同程度的骨吸收，口腔檢查及咀嚼功能無任何癥狀，但X線檢查發(fā)現(xiàn)在骨內(nèi)種植體變短，呈水平骨吸收，但骨表面骨皮質(zhì)未見破壞，骨吸收的量與腓骨切割塊數(shù)無正比關(guān)系，折疊腓骨上段較下段吸收快，支持義齒修復BrownⅠ類骨吸收較覆蓋義齒修復Brown Ⅲ類骨吸收明顯。

口內(nèi)微創(chuàng)切口、數(shù)字化計算機外科輔助及種植義齒修復是頜骨腫瘤手術(shù)治療發(fā)展的趨勢，符合醫(yī)療發(fā)展的方向和患者對術(shù)后生存質(zhì)量提高的需求。雖然目前仍受到技術(shù)、材料、疾病性質(zhì)、治療方法、術(shù)后并發(fā)癥等因素影響，但是通過跨專業(yè)多學科的合作，微創(chuàng)腫瘤切除和同期頜骨種植重建手術(shù)方法將會更加完善，且更可能將“jawin a day”方法[30]作為頜骨腫瘤常規(guī)手術(shù)治療方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

[參考文獻]

[1] 李建成， 陳傳俊， 薛浩偉， 等. 2015-2020 年皖北地區(qū)口腔癌發(fā)病與死亡分析[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報， 2022， 47（12）： 1693-1697.

Li JC， Chen CJ， Xue HW， et al. Incidence and mortality of oral cancer in the north area of Anhui Province in 2015-2020[J]. J Bengbu Med Coll， 2022， 47（12）： 1693-1697.

[2] Graillon N， Akintoye SO， Iocca O， et al. Current concepts in targeted therapies for benign tumors of the jaw—a review of the literature[J]. J Craniomaxillofac Surg， 2023， 51（10）： 591-596.

[3] 李建成， 陳傳俊， 薛浩偉， 等. 2015—2020 年安徽皖北地區(qū)口咽癌發(fā)病與死亡分析[J]. 中華全科醫(yī)學， 2022，20（8）： 1411-1414， 1422.

Li JC， Chen CJ， Xue HW， et al. Incidence and mortality of oropharyngeal cancer in the northern part of Anhui Province， 2015-2020[J]. Chin J Gener Pract， 2022， 20（8）： 1411-1414， 1422.

[4] Wang Y， Ma D， Li Y， et al. Combined use of endoscopic techniques and virtual surgical planning for intraoral approach for hemi-mandibular resection and reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open， 2024， 12（3）： e5644.

[5] Shudo A. Endoscopically assisted marginal mandibulectomy using an intraoral approach alone for squamous cell carcinoma of the posterior mandibular gingiva： a technical note[J]. Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2022， 15（2）： 175-183.

[6] Frias V， Al Afif A， Markiewicz MR. Immediate free fibula flap after maxillectomy with simultaneous full-arch dental implant-supported prosthetic rehabilitation of the midface and mandible： the “super reconstruction concept”[J]. J Craniofac Surg， 2023， 34（7）： 2153-2156.

[7] Wang K， He Z， Yang X， et al. Poor condyle position after mandibular reconstruction and a classification system for patients with “VSCU” based on computed tomography：a cross-sectional study with retrospective data collection[J]. Quant Imaging Med Surg， 2024， 14（4）： 2747-2761.

[8] 楊東昆， 李建成， 吳志剛， 等. 游離腓動脈嵌合穿支皮瓣修復腮腺癌晚期局部病變術(shù)后缺損[J]. 中國修復重建外科雜志， 2022， 36（1）： 79-85.

Yang DK， Li JC， Wu ZG， et al. Application of free peroneal artery chimeric perforator flap in repairing the defect after advanced local lesions resection in parotid gland carcinoma[J]. Chin J Repar Reconstr Surg， 2022，36（1）： 79-85.

[9] Song P， Liang Q， Qian Y， et al. Analysis of survival quality of peroneal artery perforator flap in immediate repairment and reconstruction of oral and maxillofacial malignancies[J]. J Craniofac Surg， 2023， 34（5）： e474-e477.

[10] Li J， Zhuo F， Wang X， et al. Clinical data， survival， and prognosis of 426 cases of oropharyngeal cancer： a retrospective analysis[J]. Clin Oral Investig， 2023， 27（11）：6597-6606.

[11] 張志愿. 口腔頜面外科學[M]. 8 版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2020.

Zhang ZY. Oral and maxillofacial surgery[M]. 8th ed. Beijing： People’s Medical Publishing House， 2020.

[12] Jiang L， Lin H， Shao Z， et al. Efficacy of personalized 3D-printed osteotomy guide in maximizing fibular utilization and minimizing graft length for reconstruction of large mandibular defect[J]. Clin Oral Investig， 2024， 28（2）： 125.

[13] Kim SH， Kim AH， Choi YJ， et al. Personalized 3D-printed titanium cutting guide and prefabricated osteosynthesis plate for mandibular step osteotomy to treat severe mandibular prognathism[J]. J Craniofac Surg， 2022， 33（7）： 2247-2251.

[14] Alnasser AH. Maxillary and mandibular implant rehabilitation using a completely digital workflow： a technique[J]. J Prosthet Dent， 2024， 132（4）： 687.e1-687.e5.

[15] Krishnapriya VN， Manju V， Subash P， et al. Bite force evaluation in implant-assisted prosthetic rehabilitation of reconstructed jaws utilizing vascularized free fibula flap： a retro-prospective cohort study[J]. J Maxillofac Oral Surg， 2023， 22（Suppl 1）： 76-80.

[16] Eran Z， Ofir R， Oded G， et al. Long-term prosthetic aftercare of mandibular implant-supported overdenture[J].Appl Sci， 2022， 12（17）： 8673.

[17] 李建成， 宋培軍， 楊東昆， 等. 游離腓動脈雙葉穿支皮瓣在晚期口咽癌術(shù)后缺損解剖重建中的臨床效果[J].南方醫(yī)科大學學報， 2020， 40（6）： 814-821.

Li JC， Song PJ， Yang DK， et al. Effect of double-leaf perforator free flap posterolateral calf peroneal artery on reconstruction of oropharyngeal anatomy after ablation of advanced oropharyngeal carcinoma[J]. J Southern Med Univ， 2020， 40（6）： 814-821.

[18] 王續(xù)紀， 卓鳳， 劉森， 等. 游離腓動脈分葉穿支皮瓣在口腔癌術(shù)后復合性缺損中臨床應用研究[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2024， 38（8）： 737-742.

Wang XJ， Zhuo F， Liu S， et al. Clinical application of free peroneal artery leaflet perforator flap in postoperative complex defect of oral cancer[J]. J Clin Otorhinolaryng Head Neck Surg， 2024， 38（8）： 737-742.

[19] Qaisi M， Kolodney H， Swedenburg G， et al. Fibula jaw in a day： state of the art in maxillofacial reconstruction[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2016， 74（6）： 1284.e1-1284.e15.

[20] Chen J， Yin P， Li N， et al. Functional mandibular reconstruction with double-barrel fibular flap and primary osseointegrated dental implants improve facial esthetic outcome[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2019， 77（1）： 218-225.

[21] Okba HA， Helmy ES， Ayad WM， et al. Volumetric bone changes in double barrel vascularized fibula flap used for mandibular reconstruction： a randomized clinical trial[J]. J Craniofac Surg， 2025， 36（1）： 260-264.

[22] Li X， Al-Wesabi SN， Wu Y， et al. Innovative principle of implant-oriented fibula placement in mandibular reconstruction using double-barrel fibula and simultaneous implants： a technical note[J]. J Stomatol Oral Maxillofac Surg， 2024， 125（2）： 101682.

[23] Sadigh Y， Mechri I， Jain A， et al. Validation of novel microsurgical vessel anastomosis techniques： a systematic review[J]. J Reconstr Microsurg， 2025， 41（1）： 28-36.

[24] Vitkos EN， Kounatidou NE， Konsolaki E， et al. Can loupe magnification be a viable alternative to operative microscope magnification for vascular anastomosis in reconstructive surgery？ A systematic review and metaanalysis[J]. J Stomatol Oral Maxillofac Surg， 2024， 125（3S）： 101845.

[25] Lubamba GP， Ma Z， Huang G， et al. Segmental mandibulectomy and microvascular reconstruction with fibula free flap： comparison between intraoral and extraoral approaches[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg， 2024， 97： 33-40.

[26] Kasai S， Nagasao T， Sakamoto Y， et al. An anatomical study on the availability of contralateral recipient vessels in hemi-mandibular reconstruction with vascularised free fibula transfer[J]. J Plast Surg Hand Surg， 2017，51（5）： 358-361.

[27] Nesappan T， Ariga P. Comparison of stresses around dental implants placed in normal and fibula reconstructed mandibular models using finite element analysis[J]. J Clin Diagn Res， 2014， 8（8）： ZC45-ZC50.

[28] Govoni FA， Felici N， Ornelli M， et al. Total mandible and bilateral TMJ reconstruction combining a customized jaw implant with a free fibular flap： a case report and literature review[J]. Maxillofac Plast Reconstr Surg，2023， 45（1）： 6.

[29] Sieira Gil R， Pagés CM， Díez EG， et al. Tissue-engineered oral mucosa grafts for intraoral lining reconstruction of the maxilla and mandible with a fibula flap[J]. JOral Maxillofac Surg， 2015， 73（1）： 195.e1-195.e16.

[30] Khatib B， Cheng A， Sim F， et al. Challenges with the jaw in a day technique[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2020，78（10）： 1869.e1-1869.e10.

（本文編輯 李彩）