[摘要] 目的 研究0～6 歲腭裂患者經(jīng)Sommerlad-Furlow （SF） 法腭裂修復(fù)術(shù)后上頜牙弓的發(fā)育變化影響因素。方法 納入18 月齡前行SF 法腭裂一期整復(fù)的患者共183 例，術(shù)后在不同年齡段隨訪并收集上頜牙弓數(shù)字化模型，使用3-matic Research 12.0 測量牙弓及腭弓的長度和寬度，探究SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后患者0～6 歲上頜牙弓的發(fā)育變化規(guī)律，以及性別、年齡、腭裂類型和松弛切口對上頜牙弓發(fā)育的影響。結(jié)果 SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后，0～2 歲與3～6 歲上頜牙弓長度及寬度部分指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），3～6 歲各年齡段指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；男性后牙弓寬度及后腭弓寬度大于女性（P=0.001），男性前牙弓長度及全牙弓長度小于女性（Plt;0.05）；相較于單純腭裂組，單側(cè)唇裂伴腭裂組牙弓長度更短（Plt;0.01），而后腭弓更寬（Plt;0.01）；有無硬腭松弛切口組間上頜牙弓的各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 影響0～6 歲SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后兒童牙弓寬度的主要因素是性別和年齡，而影響牙弓長度的主要因素是年齡和腭裂類型。

[關(guān)鍵詞] 腭裂； Sommerlad-Furlow法腭裂修復(fù)術(shù)； 鼻咽旁松弛切口； 上頜牙弓

[中圖分類號] R782.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024094

腭裂是口腔頜面外科常見的一種先天性發(fā)育畸形[1]。輕者僅懸雍垂處部分裂開，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為上腭完全裂開，甚至伴有唇裂及牙槽突裂，根據(jù)其是否伴有唇裂，可分為單純腭裂（cleft palateonly，CPO）、單側(cè)唇裂伴腭裂（unilateral cleft lipand palate，UCLP）、雙側(cè)唇裂伴腭裂（bilateralcleft lip and palate，BCLP） [2-3]。腭裂不僅會影響患者外觀，也會帶來語音、進(jìn)食、聽力等諸多功能障礙，影響患者的日常生活[4-5]。臨床上整復(fù)腭裂的常用方法有兩瓣法和Von Langenbeck 法。腭裂術(shù)后帶來的并發(fā)癥主要包括腭咽閉合不全（velopharyngealinsufficiency，VPI） [6]、腭裂術(shù)后腭瘺[7-8]以及上頜骨生長發(fā)育的抑制[9-10]。上頜骨的發(fā)育與性別、年齡等諸多因素相關(guān)，而腭裂術(shù)后患兒上頜骨發(fā)育受術(shù)中硬腭松弛切口的應(yīng)用、術(shù)后瘢痕的攣縮以及手術(shù)本身的創(chuàng)傷等因素影響，會表現(xiàn)出明顯的生長發(fā)育受限[11-12]。且不同腭裂類型由于畸形的復(fù)雜性，所表現(xiàn)出的發(fā)育受限程度也不相同。雖然Furlow 和Sommerlad 等學(xué)者創(chuàng)造性提出了能趨利避害的手術(shù)方法，但由于適應(yīng)證局限，只能適用于少部分患者。石冰團(tuán)隊提出以鼻咽旁松弛切口為特點的華西Sommerlad-Furlow（SF） 法腭裂整復(fù)術(shù)，在減少大范圍傳統(tǒng)硬腭松弛切口使用的基礎(chǔ)上，既延長了軟腭，又完成了腭帆提肌的解剖重建，同時還擴(kuò)大了適應(yīng)證，目前在臨床上已取得良好的術(shù)后效果[13-15]。目前正畸治療針對唇腭裂患者牙弓管理的療效已經(jīng)得到證實[16]，尋找恰當(dāng)?shù)母深A(yù)時機(jī)和合適的擴(kuò)弓量有賴于對唇腭裂患兒上頜牙弓規(guī)律的把握，目前已有研究[17]報道3 歲齡SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后患兒上頜牙弓發(fā)育情況，但針對乳牙列期前及乳牙列期的SF法腭裂修復(fù)術(shù)后患兒上頜牙弓發(fā)育規(guī)律尚不明確，本研究擬探究0～6 歲腭裂患兒經(jīng)SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后上頜牙弓發(fā)育規(guī)律，并分析其影響因素。

1 材料和方法

1.1 研究對象

對四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科2017 年1 月—2023 年1 月的183 例于18 月齡前行SF 一期腭裂整復(fù)患者的術(shù)后上頜牙弓或上頜牙弓石膏模型進(jìn)行數(shù)字化掃描，并在之后的不同年齡段隨訪，研究患者術(shù)后的上頜牙弓發(fā)育變化規(guī)律，以及性別、年齡、腭裂類型和松馳切口對上頜牙弓發(fā)育的影響。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1） 0～6 歲唇腭裂患兒，患兒出生后即診斷為非綜合征型單（雙） 側(cè)完全性（唇）腭裂；2） 已行唇、腭裂修復(fù)術(shù)，其中腭裂修復(fù)均在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院完成，術(shù)式為使用鼻咽壁松弛切口的華西法腭裂整復(fù)術(shù)；3） 不存在影響牙齒近遠(yuǎn)中徑測量長度的齲病、牙列缺失、涉及測量點的修復(fù)體、夜磨牙癥等癥狀；4） 無正畸治療史，無不良口腔習(xí)慣史；5） 無其他頜面部疾病史，如面斜裂等。

1.2 樣本采集

利用3D掃描儀收集數(shù)字化上頜牙弓模型，使用 Mimics Research 20.0 進(jìn)行三維重建，使用3-maticResearch 12.0 測量牙弓及腭弓的長度和寬度。

1.3 定點測量

1） 定點（圖1）。①乳尖牙牙尖Ar，Al；②乳尖牙舌軸嵴腭側(cè)齦緣交點Cr，Cl；③第二乳磨牙中央窩Sr，Sl；④第二乳磨牙舌溝與腭側(cè)齦緣交點Mr，Ml；⑤兩乳中切牙接觸區(qū)中心點IP。若乳尖牙未萌則取乳尖牙萌出點位置，第二乳磨牙未萌則取牙槽嵴遠(yuǎn)中末端頰腭側(cè)中點。

2） 測量指標(biāo)。①前牙弓寬度：Ar-Al；②后牙弓寬度：Sr-Sl；③前腭弓寬度：Cr-Cl；④后腭弓寬度：Mr-Ml；⑤前牙弓長度：IP 至Cr-Cl 連線的垂直距離，過IP 做Cr-Cl 連線的垂線，垂足為D，IP-D的長度即為前牙弓長度；⑥全牙弓長度：IP 至Mr-Ml 連線的垂直距離，過IP 做Mr-Ml 連線的垂線，垂足為O，IP-O的長度即為全牙弓長度。

所有的定點和數(shù)據(jù)測量均由2 名研究人員分別測量3 次，取平均值納入后續(xù)數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用One-sample Kolmogorov-Smirnov test 來檢驗各組數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布及其方差齊性，2 組間均值的差異采用t 檢驗，3 組間均值的比較采用單因素方差分析，多因素分析采用線性回歸分析。統(tǒng)計效能定為Plt;0.05。

2 結(jié)果

共納入183 例患兒，其中男性84 例，女性99例，年齡為7 個月～6 歲。

2.1 不同性別患兒上頜牙弓的發(fā)育差異

男性后牙弓寬度及后腭弓寬度大于女性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；男性前牙弓長度、全牙弓長度小于女性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；男女間前牙弓寬度、前腭弓寬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）（表1）。

2.2 不同年齡患兒上頜牙弓的發(fā)育規(guī)律

男性84 例中，0～2 歲（乳牙列期前） 13 例，3歲28 例，4 歲15 例，5 歲18 例，6 歲10 例。所有年齡組方差分析統(tǒng)計結(jié)果顯示：后牙弓寬度、前腭弓寬度、全牙弓長度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），其余測量指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。組間兩兩比較顯示：0～2 歲男性患兒后牙弓寬度明顯小于其他年齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）；0～2歲男性患兒前腭弓寬度、全牙弓長度大于其他年齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；3～6 歲各年齡組男性患兒后牙弓寬度、前腭弓寬度、全牙弓長度組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖2）。

女性99 例中，0～2 歲22 例，3 歲42 例，4 歲20 例，5 歲8 例，6 歲7 例。所有年齡組方差分析統(tǒng)計結(jié)果顯示：后牙弓寬度、前腭弓寬度、后腭弓寬度、前牙弓長度、全牙弓長度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），前牙弓寬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。組間兩兩比較顯示：0～2 歲女性患兒后牙弓寬度、后腭弓寬度小于其他年齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；0～2 歲女性患兒前腭弓寬度大于3、4、5 歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）；0～2歲女性患兒前牙弓長度、全牙弓長度大于3、4、5 歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；3 歲女性患兒前牙弓長度小于4 歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。其余測量指標(biāo)組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖2）。

2.3 不同腭裂類型患兒上頜牙弓各指標(biāo)的比較

CPO、UCLP 和BCLP 組間方差分析結(jié)果顯示， 后腭弓寬度（Plt;0.01）、前牙弓長度（Plt;0.05）、全牙弓長度（Plt;0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其余測量指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。組間兩兩比較顯示，CPO 組后腭弓寬度小于UCLP 組（Plt;0.01）， 前牙弓長度、全牙弓長度大于UCLP 組（Plt;0.01），其余測量指標(biāo)組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖3）。

2.4 有無采用硬腭松弛切口對患兒上頜牙弓發(fā)育的影響

在183 例病例中，無硬腭松弛切口133 例，有硬腭松弛切口50 例。分析統(tǒng)計結(jié)果表明，有硬腭松馳切口組與無硬腭松馳切口組間牙弓寬度、腭弓寬度以及牙弓長度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）（圖4）。

2.5 0～6 歲唇腭裂兒童上頜牙弓長度及寬度多因素回歸分析

對性別、年齡、腭裂類型、有無松弛切口做多因素線性回歸分析。性別（P=0.038） 和腭裂類型（P=0.028） 是前牙弓寬度的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，腭裂類型（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)0.175）對前牙弓寬度的影響大于性別（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)0.164）。性別和年齡是后牙弓寬度的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），年齡（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)0.531） 對后牙弓寬度的影響大于性別（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)0.226）。年齡是前腭弓寬度的影響因素， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。性別（P=0.003） 和年齡（P=0.003） 是后腭弓寬度的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，年齡（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)0.218） 對后腭弓寬度的影響小于性別（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)0.222）。年齡（P=0.040） 和腭裂類型（P=0.041） 是前牙弓長度的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，年齡（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)0.153） 對前牙弓長度的影響稍小于腭裂類型（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)0.160）。年齡（Plt;0.001） 和腭裂類型（P=0.007）是全牙弓長度的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，年齡（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)0.296） 對全牙弓長度的影響稍大于腭裂類型（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)0.201）。

3 討論

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，0～6 歲SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后兒童上頜牙弓發(fā)育的影響因素在不同性別、年齡、腭裂類型之間存在差異，因此臨床上對其進(jìn)行術(shù)后正畸治療時應(yīng)當(dāng)考慮這些影響因素。

通過對不同性別的SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后患兒牙弓數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，牙弓寬度和性別之間的差異主要集中在牙弓后份，男性后牙弓寬度、后腭弓寬度大于女性，這與國內(nèi)外其他學(xué)者[17-20]對正常兒童以及唇腭裂兒童上頜牙弓發(fā)育的研究結(jié)果一致。這可能是男性的面型發(fā)育普遍較女性寬大的原因之一[21-22]，而牙弓長度在性別之間的差異主要表現(xiàn)為男性前牙弓長度、全牙弓長度小于女性。這也與劉侃等[23]對正常兒童上頜牙弓所報道的結(jié)果一致，這些結(jié)果提示在針對0～6 歲SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后正畸擴(kuò)弓量的選擇上要注意考慮性別間的差異。

對不同年齡進(jìn)行比較時，筆者發(fā)現(xiàn)SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后0～2 歲階段兒童的前腭弓寬度大于3～6 歲階段，這與其他研究[24-25]結(jié)果一致。0～2 歲階段全牙弓長度大于3～6 歲階段，這與大部分人日常實踐中的常識相悖，按照正常的生長發(fā)育邏輯，即便上頜牙弓及腭弓在不同年齡階段生長快慢有所不同，但總體趨勢應(yīng)當(dāng)是隨著年齡的增長逐步增大。然而，鄧清[26]針對正常兒童乳牙列的研究也曾報道過類似的結(jié)果，并且在其他發(fā)育時期正常兒童的相關(guān)研究[18-19]里也都有類似的牙弓長度隨年齡增長而縮短的結(jié)果報道，其原因可能是，乳牙列期上頜第二乳磨牙的近中移動導(dǎo)致牙弓長度的短縮，然而針對這一結(jié)論尚需進(jìn)一步的深入探究。需要注意的是，本研究中納入的樣本為在18 月齡前行SF 法腭裂一期整復(fù)的0～6 歲患者，其中0～2 歲患者牙弓采樣時間距手術(shù)時間較近。然而牙槽骨組織不斷動態(tài)變化，其內(nèi)部的細(xì)胞成分之間的相互作用會對外部負(fù)荷做出反應(yīng)[27]，發(fā)生骨改建。早期的唇裂、腭裂整復(fù)術(shù)在修復(fù)軟組織畸形時，上頜牙弓周圍的應(yīng)力環(huán)境就已隨之發(fā)生變化，有學(xué)者[28]對唇裂術(shù)前（平均年齡約0.38 歲齡）、腭裂術(shù)前（平均年齡約1.17 歲齡）、腭裂術(shù)后1 年（平均年齡約2.36 歲齡） 的患兒上頜牙弓進(jìn)行縱向研究發(fā)現(xiàn)，各組在牙弓長度和寬度之間均觀察到了顯著性差異。因此，雖然尚未得知唇腭裂手術(shù)對上頜牙弓的影響是具體在術(shù)后多久發(fā)生的，然而將0～2 歲SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后患者的上頜牙弓數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計仍是十分有必要的。在今后的實驗中，也會將其與正常兒童的上頜牙弓數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，進(jìn)一步探究SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后患兒牙弓相較于正常兒童的變化規(guī)律。

當(dāng)裂隙類型不同時，UCLP 組后腭弓寬度大于CPO 組。UCLP 組前牙弓長度、全牙弓長度小于CPO 組，而CPO 組與BCLP 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明0～6 歲UCLP 組患者相比于CPO患者的矢狀長度生長發(fā)育受到抑制。這與Wada 等[29]研究結(jié)果一致。腭裂類型已被證實是影響腭裂術(shù)后效果的因素之一，研究[30]報道腭瘺的發(fā)生率與腭裂類型相關(guān)。從胚胎發(fā)育角度來說，CPO 患者與腭裂伴唇裂患者的發(fā)病機(jī)制不完全相同。諸多研究[9，31]表明，未行手術(shù)的腭裂患者，無論是否伴有唇裂，其上頜骨均具有基本正常的生長發(fā)育潛力。而唇裂修復(fù)術(shù)可能會對唇腭裂患者的上頜生長發(fā)育產(chǎn)生抑制[32]，這在一定程度上與本研究中UCLP 患者上頜矢狀長度較CPO患者表現(xiàn)出的抑制結(jié)果相關(guān)。因此在針對唇腭裂患兒的正畸治療中，臨床醫(yī)師可能要更加關(guān)注腭裂伴有唇裂患兒的上頜牙弓管理。后續(xù)的實驗中，本研究團(tuán)隊也會將不同裂隙類型的SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后患兒與正常兒童上頜牙弓數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，進(jìn)一步深入探索SF 法是否會對不同裂隙類型的唇腭裂患兒上頜牙弓產(chǎn)生不同的影響作用。

本實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SF 法腭裂修復(fù)時有無硬腭松弛切口對唇腭裂兒童上頜牙弓的長度及寬度均無明顯的影響。這與文獻(xiàn)[33]中報道的常規(guī)腭裂術(shù)式術(shù)后結(jié)果不一致。這可能是因為SF 法腭裂修復(fù)術(shù)中采用了鼻咽旁松弛切口。這一切口的存在有利于關(guān)閉腭部鼻腔側(cè)裂隙，從而讓術(shù)者能利用更多的術(shù)區(qū)組織關(guān)閉腭部口腔側(cè)裂隙，因此減少了對硬腭松弛切口的依賴[34]。正因如此，SF 法術(shù)中所做的硬腭松弛切口大多為有條件的松弛切口，不是手術(shù)時剝離大面積裸露骨面的松弛切口，從而減少了裸露骨面對患兒上頜牙弓發(fā)育的影響。

通過多因素回歸分析可知，性別和腭裂類型是前牙弓寬度的影響因素，性別和年齡是后牙弓寬度、后腭弓寬度的影響因素，年齡是前腭弓寬度的影響因素，年齡和腭裂類型是前牙弓長度、全牙弓長度的影響因素。由此可以看出，影響0～6歲SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后兒童牙弓寬度的主要因素是性別和年齡，而影響牙弓長度的主要因素是年齡和腭裂類型。這提示正畸醫(yī)生在針對SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后患兒上頜牙弓寬度特別是后部牙弓寬度管理時，要注意考慮男女性別之間的差異；而在針對患兒上頜牙弓長度的管理時，要關(guān)注患者的裂隙類型，單純腭裂患者往往比單側(cè)完全性腭裂患者的上頜牙弓長度更長，單側(cè)完全性腭裂患者可能需要更早進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼深A(yù)。需要注意的是，針對不同年齡、性別、腭裂類型患兒具體擴(kuò)弓量的選擇，尚需要將其與正常兒童上頜牙弓進(jìn)行比較才能得出恰當(dāng)?shù)膮⒖?，這也正是本研究團(tuán)隊所計劃的下一步重點工作。

本研究的主要不足是樣本量的欠缺，后續(xù)開展深入研究可以將納入年齡擴(kuò)大為0～12 歲，對乳牙列和替牙列期SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后患兒上頜牙弓的總體發(fā)育規(guī)律進(jìn)行探索，也可納入正常兒童作為對照組比較SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后患兒相較于正常人群的差異。

綜上所述，通過對183 例0～6 歲SF 法腭裂修復(fù)術(shù)后兒童的上頜牙弓模型測量和統(tǒng)計分析，初步發(fā)現(xiàn)在不同性別、年齡、裂隙類型間兒童上頜牙弓生長存在差異，正畸醫(yī)生在診療過程中，需充分考慮患者性別、年齡及裂隙類型等差異，在適當(dāng)年齡選擇合適的干預(yù)手段，以期達(dá)到最佳的牙弓管理效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（本文編輯 杜冰）