[摘要] 當前固定修復邊緣的低質量現狀與邊緣相關并發(fā)癥高發(fā)生率高度關聯(lián)，并與齦緣（G）、預備體邊緣（P）、修復體邊緣（R） 三個邊緣（簡稱“三緣”） 的共識性定義及時空幾何位置關系不明確相關。本文從現有術語“齦緣”作為表面解剖標志存在的問題展開討論，提出了符合幾何學和測量學并更具表面解剖標志意義的術語“齦緣線”，明確了邊緣區(qū)有預備體邊緣、修復體邊緣、齦緣、粘固（粘接） 層、齦溝等參與方，通過對預備體邊緣、修復體邊緣、粘固（粘接） 層等進入齦溝可能誘發(fā)各種醫(yī)源性損害風險的討論，強調了保持齦溝各種正常生理作用的重要性。進一步論證了“三緣”間及其與粘固（粘接） 層間的適宜時空幾何位置關系，根據邊緣區(qū)“三緣”與粘固（粘接） 層的空間位置關系提出了邊緣位置的9 型分類法（齦剖面上）、243 型分類法（近遠中向），克服了以往邊緣位置分類納入對象單一不全、風險因素失控等問題，具有實用性強、風控點明確、主控幾何量效能好等優(yōu)勢。進一步定義的“RPG間距”代表牙體預備臨床程序中先后出現并可以實測的預備體邊緣完成線或修復體邊緣完成線與齦緣線之間齦剖面上的間距，通過對齦下設計、生物導向性預備技術等不足的討論，“齦溝/齦溝液+生物學寬度=牙周第一道保護屏障”的生理與臨床意義的解析，結合現有臨床循證證據提出齦上RPG200 方案，即預備體邊緣與修復體邊緣均位于齦緣線上且與其間距小于200 μm，該推薦設計方案具有裸眼隱身的美觀效果，也對齦緣、齦溝等無損傷，并方便醫(yī)生與患者進行清潔維護等優(yōu)勢。本文提出的邊緣區(qū)邊緣位置的新分類法以及推薦的RPG200 齦上新設計方案為邊緣區(qū)的修復設計與各種并發(fā)癥的防控提供了新思路。

[關鍵詞] 齦緣（線）； 預備體邊緣； 修復體邊緣； 目標修復空間； 齦溝生理作用； 顯微修復與制作； 生物學寬度； 生物導向性預備技術

[中圖分類號] R783.3 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2025.2024379

以貼面、嵌體及全冠等為代表的口腔固定修復體，因具有舒適、美觀及療效好等特性，自面世以來就備受患者和業(yè)界的關注[1-2]。經過數十年的相關材料與技術的不斷發(fā)展完善，全瓷修復體在生物、理化及美學性能方面均表現出明顯優(yōu)勢[3-5]，瓷貼面與瓷全冠等瓷美學修復體早已成為治療牙體缺損、牙色異常及種植體上部修復的主流治療方式[6-7]。一定量的牙體預備是對天然牙開展固定修復治療時的核心臨床操作[8]，其目的是通過去除部分牙體硬組織，形成提供容納目標修復空間（targeted restorative space，TRS）、粘接界面及邊緣的預備體[1，9-10]。

預備體邊緣質量高低與長期、穩(wěn)定、有效的固定修復效果密切相關[11-12]。不符合生物學原則的預備體邊緣位置易產生菌斑堆積、侵犯生物學寬度，導致牙周組織附著喪失[13-15]。2011 年一項大樣本調查研究顯示，預備體邊緣質量不合格率為51.31%～64.15%[16]； 2022 年進一步研究顯示， 其不合格率更上升至80.12%～87.78%[17]。與不容樂觀的預備體邊緣質量相比，國內義齒返工率僅為5.06%～8.55%[18-19]，說明部分醫(yī)技的質量意識仍顯不足，這類問題長期存在將顯著推高邊緣并發(fā)癥發(fā)生的風險。此外，隨著牙體保存、牙髓保護等微創(chuàng)理念被廣泛認可[20]，以及瓷美學材料性能與加工制作技術的不斷提升，現有瓷美學修復材料已可將修復體邊緣最小厚度由早期的0.5～1.0 mm降低至0.2～0.3 mm[21-22]，甚至還有更薄的可能[20，23]。面對極薄超薄的需求，其對應的預備體邊緣的預備量往往是微米級，裸眼已無力做好這些實操，這也對未來醫(yī)技的勝任力提出了更高的要求，對邊緣的精準預備與制作也帶來了更高的技術挑戰(zhàn)。

盡管筆者在瓷美學修復預備體邊緣與修復體邊緣的專家共識[24]中，明確了預備體邊緣與修復體邊緣相關術語的名稱與內涵，但提升固定修復邊緣質量仍然任重道遠。主要原因在于我國牙周疾病高發(fā)，牙周健康維護自身面臨諸多問題，再加上業(yè)界對齦緣（gingival margin，簡稱G）、預備體邊緣（preparation margin，簡稱P）、修復體邊緣（restoration margin，簡稱R） 三個邊緣（簡稱“三緣”） 適宜的空間幾何位置關系還缺乏清晰認知，導致醫(yī)師和技師難以在實踐中準確測量和評估邊緣預備的幾何量，進而無法根據偏差準確校對預備的量與形[24-25]。另外，目前研究還忽略了粘固（粘接） 層作為邊緣區(qū)的參與方和重要風險因素，未明晰其與邊緣區(qū)其他參與方的適宜位置關系以及相關的適宜處理措施。

為了解決當前邊緣質量提升困難的難題，本文重新評估了當前已有術語“齦緣”命名與釋義的不足，提出了符合幾何學和測量學的表面解剖標志的新術語“齦緣線”，并解讀了邊緣區(qū)內各參與方——“三緣”間及其與粘固（粘接） 層間的時空幾何位置關系，為今后邊緣區(qū)的統(tǒng)籌設計與精準實施提供認知支撐，助力有效防控修復后邊緣并發(fā)癥的發(fā)生。

1 “齦緣”的再定義

1.1 “齦緣”認知的現狀

1.1.1 國內各口腔規(guī)劃教材對“齦緣”的現有定義

“十三五”本科規(guī)劃教材《口腔組織病理學（第八版）》中對游離齦的定義是指“牙齦邊緣”不與牙面附著的部分，其冠方為牙齦邊緣，根尖方為游離齦溝，內側為釉質表面，外側為口腔[26]?！堆乐懿W（第五版）》中對游離齦的定義為：游離齦，又稱邊緣齦，呈領圈狀包繞牙頸部，寬約1 mm。正常呈粉紅色，菲薄而緊貼牙面。游離齦與牙面之間形成的間隙稱齦溝[27]?！犊谇唤馄噬韺W（第八版）》對游離齦的定義為：波浪狀牙齦的邊緣，就是齦緣[28]。由此可見，國內經典教材在定義“齦緣”這一牙體預備時必須明確的表面解剖結構時并無共識，部分定義中甚至將齦緣與游離齦劃等同，導致二者之間的實質性區(qū)別不明顯，或存在定義不清晰、位置范圍不明確等問題。此外，盡管口腔修復體、預備體與齦緣關系密切，但《口腔修復學》《口腔種植學》等規(guī)劃教材仍缺少對“齦緣”的明確定義，現有的數值要求也不符合幾何學和測量學的基本要求，導致適宜的邊緣區(qū)參與各方的幾何位置不明確、不唯一。因此，目前國內各口腔分支學科教材對術語“齦緣”的命名和釋義尚無共識，幾何屬性不明確，其與邊緣區(qū)參與方適宜位置關系討論不足。而“齦緣在哪里”不明晰，齦緣是無法作為表面解剖標志來指導相關工作，進一步導致了臨床醫(yī)師間、醫(yī)師與技師間交流時對齦緣的判定也將無章可循，容易產生混淆，嚴重影響了邊緣相關并發(fā)癥防控工作的順利實施。而與齦緣高度相關的“齦溝與齦溝液的生理作用”，長期以來并未引起足夠重視。

1.1.2 國外學界對“齦緣”的相關定義

2017 年第9 版修復學詞表（GPT-9） 及2023 年第10 版修復學詞表（GPT-10） 中，其對“free gingiva（游離齦） ”的定義為：the part of the gingivathat surrounds the tooth and is not directly attached tothe tooth surface。而對“free gingival margin （游離齦緣） ”的定義為：the unattached gingiva surroundingthe teeth in a collar-like fashion and demarcatedfrom the attached gingiva by a shallow linear depression，termed the free gingival groove[29]。盡管此處將游離齦、游離齦緣分為獨立詞條，但二者的釋義近似，同樣也未說明游離齦緣的具體界限與區(qū)別等關鍵幾何位置信息。

綜上所述，國內最新教材、國外詞典普遍存在對術語“游離齦”“齦緣”的命名和釋義內涵不清，未作“點-線-面-體”幾何屬性與空間位置的區(qū)分，數值要求不符合測量學規(guī)范要求，也缺乏共識性的觀察及測量方案，無法準確賦值或復檢。

1.2 新的基于幾何學與測量學且有臨床意義的“齦緣線”的提出

作為表面解剖標志，筆者認為有幾何量屬性的“齦緣線”比模糊的“齦緣”更準確。新術語“齦緣線”（free gingival margin line） 的釋義為：在健康牙齦狀態(tài)下，游離齦冠方最高點在頸部牙面的正面投影形成假想的頂點線，此時的游離齦冠方最高點的連線就是齦緣線）。假想的“齦緣投影頂點線”和實際的“齦緣線”是預備體與修復體的邊緣設計和實施時的重要表面解剖標志（圖1）。

由上述新釋義可見，“齦緣線”幾何屬性是線，且有兩條：第一條是假想的位于頸部牙面的“齦緣投影頂點線”，第二條是實際的“齦緣冠方頂點線”。從二者的幾何位置關系示意圖（圖2）可見，兩條“齦緣線”對臨床指導意義有所區(qū)別：1） 第一條“齦緣投影頂點線”位于預備體頸部牙體表面，其幾何位置則與目標預備體邊緣密切關聯(lián)，意味著這條齦緣線是臨床醫(yī)師牙體預備時的表面解剖位置參考線；2）“齦緣冠方頂點線”位于游離齦上，其幾何位置與目標修復體邊緣完成線直接關聯(lián)，意味著這條齦緣線是目標修復體邊緣制作和修復體戴入后的表面解剖位置參考線。因此，這臨床意義有差異的兩條“齦緣線”才是目標預備體與修復體邊緣設計的重要體表解剖標志。兩條“齦緣線”的明確釋義才能解決醫(yī)生和技師實操時的表面解剖位置無明確參考標志的難題，也有助于未來困擾行業(yè)邊緣質量難題的突破。

1.3 影響“齦緣線”位置穩(wěn)定的因素

與醫(yī)師制備的預備體邊緣、技師制作的修復體邊緣位置較穩(wěn)定不同，齦緣線的空間位置并非固定不變，其變化的規(guī)律尤其是何時進入穩(wěn)定期等還待明確?，F有研究顯示，齦緣線位置受牙周表型、生理性與病理性狀態(tài)及牙周治療等多因素影響。因此，有必要對各因素進行梳理，明確齦緣這一軟組織結構隨各時空因素動態(tài)變化，為接下來闡述適宜的“三緣”幾何位置關系提供認知基礎。

1.3.1 牙周表型與齦緣線的關系

牙周表型（periodontal phentotypes） 最早于1898 年由Seibert 和Lindhe 提出，分為薄扇型牙齦和厚平型牙齦兩類。2018 年牙周病與植體周病新分類國際研討會進一步將其分為3 類：厚扁平型、厚扇貝型與薄扇貝型[30]。2023 年一項橫斷面研究顯示，中國人可按照牙齦厚度0.8 mm區(qū)分牙齦厚薄，其中厚齦型占比49.6%，薄齦型占比50.4%[31]。

現有針對牙齦厚薄的實測認定方法分為3 種：目測法、牙周探針法、穿刺測量法。目測法與牙周探針法均采用裸眼目視測量，從測量學要素看缺乏客觀計量單位，且面對如此菲薄、半透明的游離齦緣采用裸眼測量的結果是不可信的（圖3）。穿刺測量法采用牙周探針或根管銼，在齦緣根方2 mm處穿刺測量牙齦厚度，除牙周探針作為量具本身的不足外，值得注意的是該實測方案的測量點實際不在齦緣線處，所測得數據也非齦緣厚度。根據《牙周病學（第八版）》對游離齦的“寬約1 mm”定義可知，目前穿刺測量法要求在齦緣根方2 mm處的測量點可能已位于附著齦，而非游離齦緣區(qū)域[25]。由此可見，上述對牙周表型的定義均未回答與口腔修復密切相關的齦緣線位置。從測量方法角度看，對牙周表型的測量也未關注齦緣與齦緣線的厚薄，如此高發(fā)的極薄超薄的齦緣的測量，也未在更合適的顯微鏡或放大鏡視野下進行，更沒有注意到測量對象并不是解剖標志齦緣線，而是距其根方2 mm處牙齦的厚薄。同時，當測量精準度要求小于1 mm時，牙周探針或根管銼等不規(guī)范量具僅能通過估計小數點后數值，無法準確測量目標厚度。

此外，薄齦生物型更易出現牙齦退縮、修復體邊緣褪色等情況，而我國青年人牙齦生物型以薄扇貝型為主[32]，提示在以青年人為主要診療對象的美學修復領域，醫(yī)師做預備體邊緣及修復體邊緣位置設計時還要考慮牙周表型的影響。

1.3.2 口腔治療對齦緣線位置的影響

除上述牙周表型對齦緣線位置的影響外，修復治療時的排齦操作、牙周治療等口腔治療同樣會影響齦緣的位置。

不同排齦方法對齦緣垂直向及水平向位置均有影響。采用傳統(tǒng)機械法排齦后，齦緣垂直向退縮0.132 mm、水平向變化0.212 mm，采用激光法排齦可達0.613 mm的垂直向退縮[33]。采用雙線排齦法和Nd：YAG激光排齦法后即刻、排齦后1 周及6 周的齦緣位置均出現不同程度的退縮[34]，提示在口腔固定修復診療時，齦緣位置均會受排齦操作影響而出現變化。若口腔修復醫(yī)師忽視此影響，則易導致修復后的邊緣位置與設計位置差距較遠，降低長期穩(wěn)定的美學修復效果。

根據2021 年中華口腔醫(yī)學會發(fā)布的《維護牙周健康的中國口腔醫(yī)學多學科專家共識（第一版）》，牙周治療后需待牙周狀態(tài)進入穩(wěn)定期，才能進行牙體頸部邊緣的預備[35]。然而，當前尚缺乏針對最新牙周疾病分類中各分級分期階段的患者，在臨床程序方面應采取何種措施以及需要等待多長時間才能獲得穩(wěn)定的“齦緣線”的共識性建議。這也直接影響了齦緣做為體表解剖標志的可靠性，更使得“三緣”的精準位置討論陷入邏輯困局。

因此，齦緣線在上述不同情況下何時進入穩(wěn)定狀態(tài)、如何變化，對預備體邊緣與修復體邊緣設計及實施關系重大，也將影響修復后修復體更換時機的選擇，目前還尚待突破。另外，目前對與其高度關聯(lián)的齦溝健康的維護和生理作用的重視依然不足。

2 齦緣、預備體邊緣、修復體邊緣“三緣”間及其與粘固（粘接） 層間的適宜幾何位置關系討論

由前述討論可知，固定修復學術語名稱上的“邊緣”其實有三個：1）“預備體邊緣”，由醫(yī)生通過手術預備獲得，是由醫(yī)師把控的重要臨床質量指標；2）“修復體邊緣”，由技師或專業(yè)設備制作出來，是由義齒加工制造企業(yè)把控的產品質量指標；3）“齦緣（建議采用齦緣線） ”，是固有的牙周組織的體表解剖標志，其健康狀況及是否穩(wěn)定會直接影響預備體邊緣和修復體邊緣的位置設計、預備手術、修復體邊緣的制作及修復預后效果等。另外，在邊緣區(qū)正式修復體粘接或黏固后，還有“粘固（粘接） 層”出現。以往傳統(tǒng)討論中沒有涉及邊緣區(qū)的所有參與方，僅討論了預備體與齦緣的位置關系（齦上、齦下、平齊齦緣）。為此，下文將重點討論“三緣”間及其與粘固（粘接） 層間的時空幾何位置關系，并由此推出適宜的RPG200 齦上方案。

2.1 齦緣、預備體邊緣、修復體邊緣的時空幾何位置關系認知現狀

2.1.1 經典教材僅聚焦預備體邊緣與齦緣的位置關系

經典教材的“三緣”位置關系討論均聚焦在預備體邊緣與齦緣二者間齦剖面上的相對位置，即“齦上”、“齦下”、“平齊齦緣”[9] （圖4），很遺憾缺少了正式修復后邊緣區(qū)的重要參與方及風險引入方——修復體邊緣和粘固（粘接） 層的加入，這使得在修復治療后時，修復體邊緣的位置關系核查和檢驗長期缺乏參與各方的位置關系依據，也暴露業(yè)界對齦溝機械屏障、激活免疫及營養(yǎng)交換等生理作用的保護、牙周健康第一道屏障的重視不足[26，36-37]。而粘固（粘接） 層進入齦溝，除了高發(fā)粘接劑殘留危害大外，還會因為粘固（粘接）層裸露面無法拋光，粗糙的粘固層裸露面深入齦溝內，長期激惹累積的危害是不容忽視的。而長期以來美學區(qū)相當大比例的預備體邊緣都是“齦下”類型的，這些主導的設計方式恰恰是當前美學修復的主要風險點。因此，邊緣區(qū)的討論不能選擇性缺少粘固（粘接） 層、齦溝等的參與，這種無視也是當前邊緣質量問題綿延不絕的重要原因。

另外，當目前還無法明晰前文所述的作為表面解剖標志的“齦緣線”位置如何變化波動、何時穩(wěn)定等基本問題時，在現有經典認知中，關于預備體邊緣的“齦上、齦下、平齊齦緣”3 種位置分類似乎沒有問題。然而，如果分類邏輯缺乏穩(wěn)定唯一的對照基線，那么支撐對比3 個位置分類的邏輯底層也就隨之消失。

根據前述分析，由于以往對齦緣線的準確位置缺乏充分認識，因此臨床牙體預備后最不可能出現的預備體邊緣與齦緣二者位置關系就是“平齊齦緣型”，而對牙周健康影響最小的“齦上”設計臨床上卻很少采用。因此，針對適宜的“三緣”時空位置關系的討論或重新構建，首先還得分析以往形成“齦下”預備體邊緣常見而“齦上”預備體邊緣罕見的認知原因。

下文將以美學（美容） 修復為例，分析討論“齦下”方案主導美學修復的原因以及其弊端。

“齦下”預備體邊緣作為美學修復臨床常用設計的原因是不少醫(yī)技認為其美觀效果好，與牙齦對接好，沒有間隙，患者滿意度高，即無間隙的修復體邊緣的“美觀隱身效果好”。然而，“齦下”預備體設計等同于美觀效果好的結論卻有待商榷：其一，齦下預備體邊緣短期效果尚可，可能是由于牙齦的炎性反應等的累積常常相對滯后，但并不是沒有隱患的；另外，裸眼下檢視效果尚可，顯微鏡下檢視不一定尚可。由于頸部預備時齦下設計極易損傷齦緣、齦溝，破壞維護牙周健康的第一道屏障，常常導致或加重修復后的齦炎、牙周炎等并發(fā)癥，反而影響了中遠期的美觀修復效果。其二，齦下預備體邊緣設計，預備時排齦時間較長，有研究[38]顯示機械排齦超過15 min 即會大幅增加牙齦退縮風險，導致不少病例的齦緣線難以穩(wěn)定，并失去解剖標志的作用，目標的邊緣位置設計無法準確到位。其三，粘固（粘接） 后齦溝內粘結（粘接） 劑無法去盡導致殘留，進入齦溝內的粘固（粘接） 層裸露面也無法拋光，其表面粗慥，菌斑附著無法清除，將嚴重影響牙周軟硬組織健康，最終也會影響患者長期的美學修復效果。

2.1.2 當前臨床可見的高風險修復體邊緣位置——座壓型或擠壓型邊緣是如何產生的

由于臨床醫(yī)師制備預備體邊緣時操作視野與預備工具選擇不當，預備和印模質量差進而導致長期不同程度存在“技師對邊緣修形”的問題，醫(yī)技在非顯微視野下預備或制作時常常是無法看清或分不清透明菲薄的齦緣或齦緣線的，最終導致臨床上更常見的修復體邊緣位置是“修復體邊緣直接座壓或擠壓在齦緣線上”。

座壓型或擠壓型邊緣具有高風險性。當修復體座壓型邊緣出現時，如預備體邊緣為齦下類型，齦溝內的臺階處極易發(fā)生菌斑堆積、多余粘接劑殘留等，耦合座壓、擠壓等這些不良機械力學因素將持續(xù)激惹牙周軟組織等，該類座壓型修復體邊緣可能與預備體間不密合，而形成有間隙的邊緣亞型（圖5A）。而預備體邊緣為齦上類型，修復體戴入時可能難以完全就位或導致邊緣區(qū)域無法密合。當修復體邊緣超過預備體邊緣完成線時，易形成懸突，進而構成懸突亞型（圖5B）。這類懸突可引發(fā)或加重牙齦退縮、邊緣微滲漏等并發(fā)癥。

要去除目前臨床常用的“齦下”預備體邊緣或者不推薦的“座壓型、擠壓型”邊緣位置所產生的醫(yī)源性風險，首先亟需厘清齦緣與預備體邊緣、修復體邊緣的時空幾何位置關系，并引入粘固（粘接） 層和齦溝等有風險的參與方，根據循證證據統(tǒng)籌評估，才能正確評議適宜的“三緣”幾何位置關系，最終才能有效地防控邊緣相關的并發(fā)癥。

總之，經典教材僅聚焦預備體邊緣與齦緣的位置關系，未包括修復體邊緣、粘固（粘接） 層、齦溝等邊緣區(qū)的主要參與方、風險引入方，使得邊緣位置的討論難以深入、關聯(lián)問題難以徹底解決；另外，值得注意的是，長期以來“齦下”預備體邊緣方式，忽略了與修復體邊緣伴生的粘固層材料同時進入齦溝的潛在危害，忽視了對齦溝生理功能的保護，潛在危害很大。

2.1.3 齦溝/齦溝液的生理意義以及“齦溝/齦溝液+生物學寬度”作為邊緣區(qū)第一道保護屏障作用的新認識

“十三五”本科規(guī)劃教材《口腔組織病理學（第八版）》中談到了齦溝/齦溝液的4 個主要生理作用：1） 清除異物；2） 增進上皮與牙貼附的作用；3） 抗菌和增強牙齦免疫的能力；4） 微生物的培養(yǎng)基，有利于菌斑和牙石的形成，刺激機體的免疫反應，阻止細菌毒性物質進入牙齦。Lang和Lindhe 主編的第六版《臨床牙周病學與種植學》[39]中，指出了齦溝/齦溝液的5 個生理作用。1）保護屏障：齦溝在牙齒和周圍軟組織之間起保護屏障作用。其上皮襯里，特別是結合上皮在抵御細菌入侵和其他外部刺激物起重要作用。這種屏障幫助防御牙周感染。2） 促進免疫防御：齦溝中含有齦溝液，從牙齦毛細血管中流入溝內類似血清的液體。齦溝液在免疫防御中起重要作用，其中含有抗菌肽、抗體（IgG、IgA） 和免疫細胞等，有助于對抗口腔環(huán)境中的病原體。3） 機械支持：齦溝幫助穩(wěn)定牙齦附著在牙面上，在咀嚼和發(fā)音中提供機械支持。4） 營養(yǎng)交換：齦溝液還能提供給缺乏直接血管供應的牙周組織營養(yǎng)物質，為牙齦組織提供營養(yǎng)并去除廢物。5） 病理診斷：齦溝的深度和狀態(tài)能夠作為診斷工具。齦溝深度加深和出血溢膿等是牙周病或炎癥的標志。綜上，齦溝/齦溝液具有重要的生理意義與臨床價值。

以往在邊緣區(qū)的討論熱點主要是生物學寬度。2018 新版牙周病與種植體周病的新分類中提出將“生物學寬度”改名為“牙槽嵴頂冠方附著組織（supercrestal tissue attachment） ”，是指齦溝底與牙槽嵴頂之間約2 mm的恒定距離。這一概念最早由Cohon 在1962 年提出，它由兩部分組成：結合上皮（寬約0.97 mm） 和牙槽嵴頂以上的纖維結締組織（寬約1.07 mm）。生物學寬度是牙周組織抵御外界侵襲的第一道物理結構性屏障，主要功能是封閉牙齒周圍，防止外界微生物的侵入。在牙齒修復和牙周治療過程中，應確保不破壞生物學寬度。而種植體周圍也是存在類似天然牙生物學寬度的存在，是結合上皮附著（2～2.3 mm） 和結締組織（1～1.5 mm） 高度之和，約3.3 mm。

結合前述討論，可以認為“齦溝/齦溝液+生物學寬度”才構成了牙周的第一道保護屏障。這個完整的內涵，進一步強調了牙周第一道保護屏障的保存和維護對邊緣區(qū)并發(fā)癥防控是極其重要的。

2.1.4 生物導向性預備技術易導致齦緣與預備體邊緣、修復體邊緣及粘固（粘接） 層間的時空幾何位置關系失調

生物導向性預備技術（biologically oriented preparationtechnique，BOPT），最早由Loi 提出，主要包括垂直型牙體預備、軟組織塑形以及軟組織形態(tài)復制3 個技術要點。設計預備體邊緣在齦下，同時對齦溝內上皮進行預備，通過調整臨時修復體的穿齦部分對軟組織塑形，并將此形態(tài)精確復制到正式修復體上[40]。這些聚焦于邊緣區(qū)的操作直接影響了牙周的第一道保護屏障，而能否重塑保護屏障存在疑問。而僅用立體幾何視角檢視BOPT技術要點中的垂直型牙體預備時也可見：對預備體邊緣的磨切，無論量多小，必然有水平方向的預備分量，而非僅有垂直方向的預備量。另外，若沒有預備，就是無預備，也無垂直型牙體預備的命名，因此“垂直型牙體預備”的提法值得商榷。與此相對的“水平型牙體預備”，在垂直方向上其預備體邊緣本身還有齦上、齦下、平齊齦緣等不同高低位置的選擇，因此“水平型牙體預備”的提法也值得商榷。

同時在當前數字化修復中，使用BOPT時其預備水平分量比較小，但現有主流的數控切削制作工藝很難直接制備出小于0.3 mm的陶瓷修復體邊緣，而進一步采用手工打磨減薄等處理則易產生微小裂紋或局部破損，這些原因導致最終形成的陶瓷正式修復體邊緣質量不高，常突出于原始牙面，修復空間設計本質上看是更多利用了體外空間。然而在邊緣區(qū)，體外空間的運用往往受齦緣、粘固（粘接） 層等多因素限制。若過多借用體外空間，合并進入牙齦的粘固（粘接） 層的影響，勢必容易形成前面所述的有懸突的座壓/擠壓型修復體邊緣，從而影響軟組織健康。

另外，BOPT 實操時對牙齦和齦溝的影響較大，研究[41-42]顯示其齦炎發(fā)生率高于傳統(tǒng)預備方式。這從另一方面也說明了保存齦溝正常生理功能的價值，以及保存牙周“第一道保護屏障”的臨床意義。

2.2 適宜的齦緣與預備體邊緣、修復體邊緣“三緣”間及其與粘固（粘接） 層間的時空幾何位置關系——RPG200 齦上新方案

為進一步從幾何學和測量學視角準確闡明3 個邊緣的時空位置關系，筆者用英文字母“R”代表修復體邊緣，“P”代表預備體邊緣，“G”代表齦緣線，“RPG間距”是指患者口內先后出現并可以實測的預備體邊緣完成線或粘固（粘接） 后修復體邊緣完成線與齦緣線之間的距離。

根據齦緣與預備體邊緣、修復體邊緣的時空關系順序，RPG 間距這個重要幾何量的臨床含義包含了：1） 在牙體預備時，預備體邊緣完成線與穩(wěn)定的齦緣線—齦緣投影頂點線平面在齦剖面上的距離——PG 間距（圖6A）；2） 修復體粘固（粘接） 后，修復體邊緣與預備體邊緣相隔于粘固（粘接） 層，修復體邊緣完成線與穩(wěn)定的齦緣線—齦緣投影頂點線平面在齦剖面上的距離——RG間距（圖6B）；3）RP間距：粘固（粘接） 層的厚度。

綜上所述，經典教材與專著中的邊緣位置僅考慮了牙體預備時出現的PG間距，忽略了修復體戴入時伴生的粘固（粘接） 層的厚度——RP 間距，更忽視了修復體粘接后直接影響修復預后及美學效果的RG間距。若粘固（粘接） 層厚度符合45～120 μm的合理范圍[43]，可認為PG=RG，則修復體邊緣（R）、預備體邊緣（P） 與齦緣（G） 的關系可參考經典教材分類；若粘固（粘接） 層過厚、修復體邊緣與預備體邊緣關系失調，則可增加前述討論的座壓型或擠壓型邊緣類型。將上述分類匯總，根據RPG 三者關系，提出了邊緣位置的9型新分類（表1）。

從近遠中方向上來看，預備體邊緣位置也可能不是某一剖面上單一的“齦上、齦下、齊齦”類型，而是以齦剖面上9 型分類里同一條件下3種類型的任意組合為主，組合式的邊緣位置是大多數近遠中向的邊緣位置類型，這類組合有243 種之多。計算方法為：1） 戴牙前，僅有P-G關系時，3×3×3=27 種；2） 戴牙后，存在RP 間距：6×6×6=216 種?？傆?7+216=243 種（圖7）。由于該分類結果比較多，使用不便，也可認為從近遠中向看，其邊緣類型多為前述剖面類型的任意組合式。

由于正常人的裸眼兩點分辨率為200 μm，因此當粘固（粘接） 層厚度處于正確范圍（即PG=RG），RPG 數值范圍——預備體邊緣或修復體邊緣與齦緣投影頂點線的距離為0～200 μm時，可認為正常人裸眼視野下是無法分辨口內修復體邊緣完成線與齦緣線間的間隙，即目標牙獲得了“裸眼下隱身”的美觀效果；而當RPG 大于200 μm時，正常人很容易發(fā)現二個邊緣間的間隙而影響邊緣美觀效果。為討論交流方便，筆者將RPG數值范圍為0～200 μm的這類三個邊緣空間位置的推薦設計方案， 簡稱為RPG200 方案。推薦的RPG200 三個邊緣空間位置設計方案，實際上就是預備體邊緣和修復體邊緣的“齦上”設計方案，該設計具有以下優(yōu)勢。

1） 美學優(yōu)勢：修復體邊緣完成線與齦緣線間在裸眼視野下無可見的間隙。

2） 生物學優(yōu)勢：預備體與修復體的齦上邊緣位置不侵犯或損傷牙齦，保持了齦溝的機械屏障、激活免疫及營養(yǎng)交換等正常生理功能。

3） 修復學優(yōu)勢：預備體邊緣制備時可不排齦，減少牙齦、齦溝損傷的可能；也可以減少頸部的牙體預備量，減少修復后頸部敏感等相應的并發(fā)癥；粘固（粘接） 后正式修復體邊緣易去盡粘固（粘接） 劑、易于拋光、清潔及維護，有助于長期穩(wěn)定有效的修復療效。

4） 隨訪時實測RPG寬度，可以作為量化的修復體更換指標：如瓷美學修復時當復診檢查發(fā)現RPG間距gt;200 μm時，提示美學區(qū)的修復體已達更換周期。

綜上所述，本研究對邊緣區(qū)參與各方的空間位置關系進行了討論，并提出了邊緣區(qū)邊緣位置的9 型分類法（齦剖面上） 或243 種組合式分類法（近遠中向），以及適宜的RPG200 齦上新方案。

值得注意的是，口腔醫(yī)學中但凡涉及有“形”要素時，探討分析的本質都可歸因于幾何量的分析與設計。但長期以來業(yè)界缺少有臨床或生理意義幾何量的共識性定義，現有的幾何量也常常沒有“線、面、體”的幾何屬性分別，也沒有符合測量學規(guī)范的測量方案，直接導致了對有臨床或生理意義的幾何量無法進行準確的數值表征，也使得在進行復雜的目標修復體空間多步轉移時幾何量間的時空精密邏輯秩序的無法建立，誤差消減和實操精度提升困難。另外也要注意邊緣區(qū)微米級的設計與實施其實是顯微修復和顯微制作的范疇。

3 總結

邊緣質量不良是長期困擾口腔修復臨床發(fā)展的瓶頸難題，也是醫(yī)技交流合作的難點痛點。邊緣區(qū)域看似簡單，實際其內涵及對應的修復技術等還有不少認知空白。邊緣區(qū)修復操作既涉及牙體的保存、齦溝生理作用、生物學寬度等的維護，也涉及美學效果的落地等，邊緣區(qū)參與方包含有預備體邊緣、修復體邊緣、齦緣（線）、粘固（粘接） 層、齦溝等，但一直沒有在幾何學和測量學基礎上共識性定義三個“邊緣”的內涵以及三者間、粘固（粘接） 層間的適宜空間幾何位置關系，長期以來對齦溝的正常生理功能重視不夠、保護不夠，設計討論的重點局限于生物學寬度，齦下等高風險設計主導當前臨床工作，這些認知不足也是產生邊緣質量難題的重要原因。因此，本文從服務臨床出發(fā)，論證了與固定修復邊緣息息相關的“齦緣”術語命名與釋義的不足，提出更具表面解剖標志價值的“齦緣線”術語，形成顯微尺度下微小修復空間中的“三個邊緣”的新認識，對預備體邊緣、修復體邊緣及粘固（粘接） 層進入齦溝的危害以及BOPT的不足進行了討論，強調了維護齦溝生理作用的價值，保存牙周第一保護道屏障的臨床意義。進一步納入邊緣區(qū)的各個參與方，對邊緣位置類型進行更全面的9 型分類法（齦剖面上） 或243 種組合式分類法（近遠中向），克服了以往邊緣位置分類納入對象單一不全、相關幾何量引入與風險因素失控等問題，具有實用性強、風控點明確、主控幾何量效能好等優(yōu)勢，并結合定距測量提出更佳RPG200 齦上邊緣位置設計方案。本文介紹的邊緣位置的新分類法、推薦的邊緣設計新方案將有利于解決邊緣質量難題，防控修復后邊緣并發(fā)癥。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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·專家簡介·

于海洋，二級教授、博士研究生導師、一級臨床專家。擅長顯微美容修復、數字種植修復和數字化可摘局部義齒修復等。現任中華口腔醫(yī)學會口腔修復學專業(yè)委員會主任委員、中國口腔醫(yī)學技術聯(lián)盟理事長、國家口腔醫(yī)學中心修復分中心副主任、國家口腔醫(yī)學質控中心口腔修復專業(yè)副組長、口腔修復國家臨床重點?？曝撠熑?，主編出版規(guī)劃教材《口腔固定修復學》《口腔醫(yī)學美學》，以及專著《數字引導式顯微修復學》《引導式精準植入術》《口腔微距攝影速成》等30 余部。提出口腔TRS 數論、美學修復形—色—心三要素四維辯證論，發(fā)明了“TRS 可測量種植導板”“備牙定深孔導板”等多項臨床技術方案；研發(fā)的多項軟件及醫(yī)療器械產品已經成功轉化臨床。

（本文編輯 李彩）