摘要：汗證是冠心病患者常見(jiàn)的臨床病證之一，異常汗出不僅影響患者的日常生活質(zhì)量，還會(huì)繼發(fā)其他癥狀并加重冠心病病情進(jìn)展。冠心病汗證多由氣血陰陽(yáng)虧虛，痰濁瘀血阻滯，擾亂心神，致使攝汗異常?！昂篂樾闹骸崩碚撛从邳S帝內(nèi)經(jīng)，汗血同源，皆由心所主，汗液之排泄離不開(kāi)心之調(diào)控，故治汗須治心。運(yùn)用益氣、養(yǎng)血、溫陽(yáng)、滋陰、化瘀、消痰、安神等方法治療冠心病汗證。以期為臨床治療冠心病汗證提供理論參考，從而提高中醫(yī)藥辨治此類(lèi)疾病的療效。

關(guān)鍵詞：冠心??；汗證；汗為心之液辨治；養(yǎng)心止汗

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2025）03-0017-04

冠心病，是指由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性改變使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死而引發(fā)的心臟病［1］。汗證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)為多汗癥，指全身或局部皮膚出汗異常多的疾?。?］。研究表明，冠心病由于炎癥因子刺激，代謝增強(qiáng)等原因影響下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，致使身體散熱功能異常，進(jìn)而引發(fā)汗出過(guò)多等癥狀［3］。過(guò)多的出汗會(huì)導(dǎo)致鈉、鉀、鎂等關(guān)鍵電解質(zhì)及微量元素隨著汗液排出體外，這些物質(zhì)在維持體內(nèi)滲透壓、酸堿平衡、神經(jīng)肌肉功能以及心臟電生理等方面起著至關(guān)重要的作用，電解質(zhì)紊亂可能影響心臟泵血功能，加重冠心病等心血管疾?。?］。故在治療冠心病的同時(shí)注重汗證的治療至關(guān)重要。對(duì)于治療多汗癥，西醫(yī)常常側(cè)重于減輕癥狀，而往往無(wú)法從根本上根治疾病。相較于西醫(yī)，中醫(yī)藥通過(guò)對(duì)汗證的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，往往能取得較好的臨床療效［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為汗證的病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和、腠理開(kāi)闔失司?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰：“五臟化液，心為汗”。《類(lèi)經(jīng)》云：“心主血，汗者血之余”，《醫(yī)宗必讀》言：“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗”等?？梢?jiàn)心與汗的密切聯(lián)系。本文基于汗為心之液理論，探討冠心病患者汗證的辨治。

1“汗為心之液”理論辨析

“汗為心之液”理論源于黃帝內(nèi)經(jīng)，汗血同源，皆由心所主，汗液之排泄離不開(kāi)心之調(diào)控，故治汗須治心。

1.1血與汗歷代醫(yī)家認(rèn)為“心-血-津-汗”關(guān)系密切。血證論言：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血”可見(jiàn)心主血脈，為化血之源［6］。張景岳《類(lèi)經(jīng)》認(rèn)為“汗為血之余”。血液循環(huán)于脈道之內(nèi)，由營(yíng)氣和津液結(jié)合組成，津液是血液的重要組成部分，同時(shí)，血液也可以在某些情況下轉(zhuǎn)化為津液，以補(bǔ)充體內(nèi)津液的不足。這種相互滲透、轉(zhuǎn)化的關(guān)系，使得津液與血液在功能上能夠相互為用，共同維持人體的正常生理活動(dòng)。汗液作為津液的一種特殊形式，其生成和排泄都受到血液和津液的共同影響，即“血汗同源”，“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”之說(shuō)更是明確闡明了血液與汗液之間的聯(lián)系。此外，王清任曰：“血瘀亦可令人自汗，盜汗?！别鲅潞沟脑蛴腥?lèi)：第一是由于瘀血停滯，瘀久則化熱，熱邪熏蒸迫使津液外泄，從而導(dǎo)致自汗、盜汗［7］。第二是由于瘀血常伴氣滯，氣機(jī)不利致使水液不能正常運(yùn)化、輸布，自腠理而出則為汗出異常［8］。第三是瘀血內(nèi)生，痹阻脈絡(luò)，血不行則脈不通，津液滲出于脈外，出于腠理孔竅而為汗。由此可見(jiàn)，汗由津化。津血同源，汗與津、血亦為同源。汗、津、血三者關(guān)系密切。

1.2神與汗《素問(wèn)》云：“心者，君主之官也。神明出焉指出心是人體生命活動(dòng)的主宰，并統(tǒng)帥人的意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“五臟安定，血脈和利，精神乃居?！笨梢?jiàn)心主神明的功能離不開(kāi)心血的濡養(yǎng)。心血充沛、心神得養(yǎng)，則汗出有度?！额?lèi)經(jīng)·攝生類(lèi)》又言：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運(yùn)用之主者，則又在吾心之神。”進(jìn)一步闡明了神由精、氣、血、津液等物質(zhì)所產(chǎn)生，又可反作用于這些物質(zhì)，對(duì)其生成、運(yùn)行具有統(tǒng)領(lǐng)，調(diào)節(jié)作用。心是主宰神明、調(diào)控五臟情志的器官。五志若過(guò)極，首先會(huì)對(duì)損傷心神，因此由精神情志引起的出汗多與心有關(guān)［9］。

1.3心主表與汗《素問(wèn)·刺禁論》曰：“心部于表?！薄端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》云：“心者，生之本，……，其充在血脈?！薄端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“心之合脈也，其色榮也。”姚芷奄言：“心為牡臟，屬陽(yáng)主表。”張志聰云：“心為陽(yáng)臟而主火，火性炎散，故心氣分部于表?！备鶕?jù)《素問(wèn)》和眾多醫(yī)家的觀點(diǎn)，心臟疾病與體表的癥狀有著密切的聯(lián)系。冠心病患者往往面色無(wú)華，出現(xiàn)冷汗、自汗、膚色晦暗等癥狀，都是心臟主宰體表功能的表現(xiàn)。由此可推斷，心臟疾病會(huì)在體表上表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。

1.4營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)與汗?fàn)I衛(wèi)與氣血關(guān)系密切［10］?！鹅`樞·邪客》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”?！毒霸廊珪?shū)》言：“汗發(fā)于陰而出于陽(yáng)。”可見(jiàn)汗液化生源于陰中之營(yíng)氣，腠理啟閉決定于陽(yáng)中之衛(wèi)氣。汗液的生成也離不開(kāi)陰陽(yáng)的調(diào)和?！稖夭l辨》曰：“汗之為物，以陽(yáng)氣為用，以陰津?yàn)椴牧?。”因此，汗的生成離不開(kāi)心陽(yáng)的溫煦和推動(dòng)作用。若陰津充足，心陽(yáng)溫和，則陰津在心陽(yáng)的溫煦作用下，轉(zhuǎn)化為汗液，通過(guò)汗孔濡潤(rùn)機(jī)體腠理毛發(fā)。唐容川曰：“火為陽(yáng)而生血之陰，即賴(lài)陰血以養(yǎng)火?！比絷幗虿蛔?，則無(wú)以養(yǎng)火，火性炎上，迫津外泄，汗出無(wú)度。若心陽(yáng)虧虛，亦不能發(fā)揮衛(wèi)外而為固的功能，導(dǎo)致腠理開(kāi)闔失司，進(jìn)而導(dǎo)致異常汗出。

2冠心病與汗證的關(guān)聯(lián)

汗證是冠心病患者常見(jiàn)的臨床病證之一，異常汗出不僅影響患者的日常生活質(zhì)量，還會(huì)繼發(fā)其他癥狀并加重冠心病病情進(jìn)展。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示［11-12］，相較于冠心病的研究對(duì)象，冠心病患者在靜息狀態(tài)下更易出汗，有頻發(fā)出汗癥狀的研究對(duì)象較無(wú)此癥狀的研究對(duì)象患有冠心病等心血管疾病的發(fā)生率顯著增加。且部分冠心病患者常在大量出汗后加重心悸、乏力、胸悶、氣短、虛弱等不適感，甚至以多汗為主訴就診。據(jù)丁書(shū)文教授觀點(diǎn)［13］，汗液排出是影響心臟病進(jìn)展預(yù)后的重要變量，并且是提升臨床治療效果的重要階段，也是進(jìn)行辨證和調(diào)理的重要環(huán)節(jié)。

冠心病根據(jù)其臨床證候可歸屬于“胸痹”范疇，《金匱要略》指出胸痹的病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，陽(yáng)微是指上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振之象。上焦的陽(yáng)氣虧虛，無(wú)以溫煦血脈并推動(dòng)血液循行，導(dǎo)致血液流動(dòng)受阻，瘀滯血脈。陰弦是指在本虛的基礎(chǔ)上因勞逸失度，飲食不節(jié)，致使氣滯、寒飲、痰濁、瘀血等實(shí)邪痹阻心脈。故冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證。冠心病導(dǎo)致的汗證，多由氣血陰陽(yáng)虧虛，痰濁瘀血阻滯導(dǎo)致。陽(yáng)氣虧虛不能固攝汗液，陰血虧虛則化汗乏源，痰濁瘀血阻滯，津失常道，都可導(dǎo)致汗出異常。同時(shí)心病日久，心臟功能減弱，臟腑失其所主，無(wú)法有效推動(dòng)和調(diào)控全身的氣血運(yùn)行，致使五臟六腑氣血陰陽(yáng)的升降出入失去平衡，臟腑氣化功能紊亂。且五臟陰陽(yáng)失衡，氣血不暢，又可導(dǎo)致心臟氣血陰陽(yáng)的紊亂，兩者損傷互為因果，惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重了冠心病病情和癥狀，同時(shí)也可影響患者的預(yù)后。故在治療冠心病的同時(shí)兼顧汗證的治療顯得尤為重要。

3冠心病合并汗證的辨證論治

3.1心氣虧虛，益氣養(yǎng)心冠心病常見(jiàn)中老年人，人到中年，臟腑虧虛，心氣不足［14］。孫思邈《千金藥方》曰：“人年五十以后，陽(yáng)氣日衰，損與日增，心力漸退”。國(guó)醫(yī)大師劉祖貽也認(rèn)為冠心病確診時(shí)，冠脈病變已形成，尋根溯源，追溯冠脈病變的起始階段，乃起病于心氣虧虛［15］。心氣一虛，無(wú)以攝津，故津液妄泄于體表而致汗?！督饏T要略心典》言：“吐下之余，定無(wú)完氣。”體現(xiàn)了津能載氣。津汗同源，汗出無(wú)度，氣附津液溢出于脈外，進(jìn)而加重心氣虧虛?！额?lèi)經(jīng)》言：“請(qǐng)以釜觀，得其象矣。夫水在釜中，下得陽(yáng)火則水干，非水干也，水化氣而去也；上加復(fù)固則水生，非水生也，氣化水而流也……水氣一體，于斯見(jiàn)矣”。闡釋了氣與津液相互滋生，相互轉(zhuǎn)化。津液虧虛，則生氣乏源。因而冠心病心氣虧虛汗出常癥見(jiàn)：自汗、心悸、氣短、倦怠、乏力、納差、舌淡、脈細(xì)。針對(duì)心氣虧虛證，治宜健脾益氣，養(yǎng)心斂汗。方選用補(bǔ)中益氣湯加減，旨在健脾益氣，使地道卑而上行，進(jìn)而補(bǔ)益心氣，收斂汗液。若有心胸憋痛，口唇紫紺，舌暗等血瘀癥狀，可在本方基礎(chǔ)上，加入桃仁、赤芍、紅花等活血化瘀藥物。血液的循行有賴(lài)心氣的推動(dòng)，心氣一虛，行血無(wú)力，故而血瘀。氣分虛甚者，可重用人參、黃芪。人參黃芪兩藥能大補(bǔ)肺脾二氣，二者用之能益衛(wèi)氣，固肌表。張錫純言：氣旺則能生水。氣足則津液足。內(nèi)經(jīng)言：“氣虛宜擎引之”。依此，氣分虛甚者亦可加山萸肉、浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣等收斂心氣之品，防止心氣耗散。

3.2心血不足，補(bǔ)血養(yǎng)心研究表明，冠心病常伴焦慮抑郁［16］。《類(lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)》言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，……，則無(wú)不從心而發(fā)，……，此所以五志唯心所使也。內(nèi)經(jīng)言：思傷脾。故情志所傷首傷心脾。脾胃為生血之源。類(lèi)經(jīng)言：“凡水谷所入，必先歸胃，故中焦受谷之氣，……，以奉生身者，是謂之血”心脾一傷，則血化乏源。因而冠心病心血不足汗出常癥見(jiàn)：心悸、乏力、面唇指甲色白，自汗，舌淡、脈細(xì)。針對(duì)心血不足，治益健脾補(bǔ)血，益心斂汗，方選用人參養(yǎng)榮湯加減。促進(jìn)“中焦取汁，奉心化赤?！狈街兄赜脜?、芪、術(shù)、草、大棗大補(bǔ)中焦，中焦谷化則汁益生，中焦水停則谷不化，故少佐陳皮，茯苓。水谷既化，中焦之汁自生。血虛則火亢，血由火生，補(bǔ)血而不清火，則火亢不能生血。因此，火旺者，可加黃連，取清火即是補(bǔ)血之意。

3.3心陽(yáng)不振，溫陽(yáng)益心心氣虧虛日久常發(fā)展為陽(yáng)虛。且《金匱要略》概括了胸痹的病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”。陽(yáng)微即是胸中陽(yáng)氣不足。心為陽(yáng)中之陽(yáng)，居于胸中，如日照當(dāng)空，繼而陽(yáng)氣敷化，氣血宣暢。若陽(yáng)氣不足，則云霧陰霾，氣血不得宣暢。心為君火，脾陽(yáng)亦賴(lài)心火的溫煦方可運(yùn)化水谷，心陽(yáng)一虛，則氣血生化乏源，加重陽(yáng)氣虧虛。陽(yáng)氣一虧，則不足以固攝津液，而汗自滲泄。因而冠心病心陽(yáng)不振汗出常癥見(jiàn)：自汗或冷汗，心悸、心胸痞滿(mǎn)、胸痹心痛、畏寒肢冷和手足不溫，舌淡，苔白，脈遲等。針對(duì)心陽(yáng)不振，治宜溫陽(yáng)益心，補(bǔ)氣斂汗，方選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。桂枝甘草合用可辛甘化陽(yáng)、通陽(yáng)扶衛(wèi)，奉養(yǎng)于心，使外有庇護(hù)，內(nèi)有所恃，使心液得調(diào)而汗止［17］。陽(yáng)虛甚者，可酌加附子。陽(yáng)虛日久，常陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，可加熟地黃，山藥，玄參等滋陰藥物。陽(yáng)虛常由氣虛發(fā)展而來(lái)，故可加用黃芪、白術(shù)補(bǔ)益心氣。

3.4心陰不足，堅(jiān)陰止汗《素問(wèn)》言：“年四十而陰氣自半也?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》曰：“陰虛者，陽(yáng)必湊之，故少氣時(shí)熱而汗出也?！彼伢w陰虛、年老體虛、心病日久、房勞所傷、飲食辛辣、七情所傷等均可致陰液耗傷，陰虛則無(wú)以制陽(yáng)?！端貑?wèn)·六微旨大論》云：“亢則害，承乃制”，體內(nèi)陽(yáng)氣亢盛，逼迫津液外泄，從而導(dǎo)致汗出?！兜は姆āけI汗》指出：“盜汗屬血虛、陰虛”心陰虧虛，不能制約心陽(yáng)，心陽(yáng)偏亢，陽(yáng)熱熏蒸陰液則血熱，熟睡時(shí)人體的衛(wèi)氣會(huì)入于營(yíng)陰，陰分本已暗藏之虛火，被進(jìn)一步鼓動(dòng)，最終津液失去固攝，從汗孔而出，形成盜汗。因而冠心病心陰不足汗出常癥見(jiàn)：盜汗，并伴有心悸、多夢(mèng)、少寐等癥。治宜滋陰清火，補(bǔ)心止汗，方選用天王補(bǔ)心丹加減。方中生地黃入心可養(yǎng)血，入腎則滋陰，為君藥。麥冬清熱滋陰，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)燥，此四藥合用能助生地滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)心安神之效，佐用五味子，收斂心氣，以止汗出。若陰虛火旺癥狀明顯者，見(jiàn)心情煩躁、兩顴潮紅、五心煩熱、口干渴，健忘、大便干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥，則合當(dāng)歸六黃湯后加減，以當(dāng)歸、生地以滋其陰；黃芩、黃柏、黃連以瀉其火；倍用黃芪以固其表。若汗出量多者，則伍用麻黃根，能引諸藥至衛(wèi)分而固腠理。陰虛日久，陰損及陽(yáng)，可用干姜、桂枝、炙甘草溫心陽(yáng)。

3.4痰瘀阻滯，化痰消瘀止汗《素問(wèn)·痹論》云：“心痹痛者，亦有頑痰死血”?！吨T病源候論》言：“諸痰者，此由血脈雍塞，……，故能痰也。”《血證論》又言：“血積既久，亦能化為痰水?！币蝠錾谘?，痰生于津，而津血同源，故血瘀可導(dǎo)致津變?！夺t(yī)林改錯(cuò)》言：“血瘀亦令人自汗、盜汗”。因此，痰瘀所致的汗證，不可濫用補(bǔ)益之法，當(dāng)先活血化痰，瘀化痰消則汗自止。冠心病痰瘀互結(jié)汗證常癥見(jiàn)：自汗，盜汗、心悸，舌暗苔膩脈沉弦。方宜用血府逐瘀湯合瓜蔞半夏薤白湯。舊血不去，則新血不生，血府逐瘀湯中紅花、桃仁、赤芍、當(dāng)歸、川芎五藥合用可活血化瘀，赤芍、生地黃、當(dāng)歸、川芎四藥組成四物湯，促進(jìn)新血形成，枳殼、柴胡舒肝行氣，以助化瘀。瓜蔞能開(kāi)胸間及胃口熱痰；薤白通陽(yáng)，能散胸中陰寒之凝滯；半夏力能下行，能降肺、胃中濕痰。若血瘀甚者，佐加三棱，莪術(shù)等破血藥物，或加入人參，黃芪等藥，補(bǔ)氣以助血行［18］。痰濁盛者，可加入陳皮，紫蘇子，白芥子。痰熱盛者加竹茹、膽星、浙貝母。

3.5心神不安，安神止汗冠心病多為本虛標(biāo)實(shí)之病，心之氣血陰陽(yáng)虧虛，心神失養(yǎng)或血瘀、寒凝、痰濁、氣滯痹阻心脈，血失清寧，脈失暢達(dá)，心神受擾。心藏神，神魂依附于氣血，故神之安穩(wěn)有賴(lài)于血之濡養(yǎng)［19］。故心之氣血虧虛常會(huì)影響心神，導(dǎo)致心神失養(yǎng)。氣血虧虛，氣化不利，水液運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，擾亂心神。心為五臟六腑之大主，心神正常，則神馭精氣，并調(diào)節(jié)津液的運(yùn)行輸布，使汗出有統(tǒng)。冠心病心神不安汗證常癥見(jiàn)：自汗、心悸、盜汗、失眠、多夢(mèng)等癥。治宜補(bǔ)益氣血，化痰安神，方用安魂湯加減。方中龍眼肉以補(bǔ)氣血，酸棗仁以斂心氣，龍骨牡蠣以安魂魄，半夏茯苓以清痰飲，赭石以導(dǎo)心陽(yáng)下潛，使之歸藏于陰，以安心神。若氣血虧虛嚴(yán)重者，加白術(shù)、當(dāng)歸，補(bǔ)益氣血。失眠嚴(yán)重者，加琥珀、遠(yuǎn)志、首烏藤等安神藥物。

4小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效治療冠心病汗證的方法［20］。中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治往往能取得較好的療效。冠心病汗證多系氣血陰陽(yáng)不足、痰濁瘀血阻滯，心神失養(yǎng)，繼而引起心統(tǒng)汗功能失職，汗出無(wú)度。血-津-汗三者同源，皆由心所主，調(diào)心為止汗之本。故基于“汗為心之液”理論，運(yùn)用益氣、養(yǎng)血、溫陽(yáng)、滋陰、消痰、化瘀、安神七法治療冠心病汗證。氣血陰陽(yáng)充足，痰瘀得化，心神得安，則汗得統(tǒng)，心得安。在此，希冀在未來(lái)的臨床工作中，通過(guò)辨證論治，對(duì)冠心病汗證患者的治療提供參考和借鑒。

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