[摘要] 當(dāng)牙體缺損位于齦下，進行修復(fù)缺損時，如果出現(xiàn)修復(fù)體邊緣不密合、粘接劑滯留等情況，會引發(fā)嚴(yán)重的牙周疾病。臨床上可根據(jù)牙體缺損的深度選擇不同的治療技術(shù)來規(guī)避這些問題，以預(yù)防牙周疾病的發(fā)生，維持修復(fù)后患牙的牙周健康。臨床常用的治療技術(shù)包括排齦術(shù)、齦壁提升術(shù)、牙冠延長術(shù)、正畸牽引術(shù)。本文對齦下牙體缺損按照深度進行分類，綜述了上述4 種方法的適應(yīng)證、特點、操作方法以及使用中避免牙周疾病發(fā)生的注意事項。

[關(guān)鍵詞] 牙體缺損； 牙周疾?。?齦壁提升術(shù)； 牙冠延長術(shù)； 正畸牽引術(shù)

[中圖分類號] R781.05 [文獻標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2025019

口腔醫(yī)生在修復(fù)齦下牙體缺損時，會面對很多不利情況，包括牙齦出血、隔濕困難、邊緣不密合、粘接劑滯留等。如果這些情況處理不當(dāng)，會進一步引發(fā)食物嵌塞、牙齦出血、牙周膿腫、附著喪失、牙齒松動等牙周癥狀，最后甚至?xí)?dǎo)致牙齒缺失。臨床修復(fù)時，需要根據(jù)牙體缺損在齦下的深度，制定不同的治療策略，才能規(guī)避這些問題，維護牙體缺損修復(fù)后牙周健康的長期穩(wěn)定。

目前臨床常用的治療策略主要有排齦術(shù)、齦壁提升術(shù)、冠延長術(shù)和正畸牽引術(shù)，本文對這些治療策略適應(yīng)的缺損類別、優(yōu)缺點、重要操作要點以及對牙周的影響進行綜述，以便為齦下牙體缺損的臨床治療提供參考。

1 齦下牙體缺損深度的分類

進行牙體修復(fù)之前，要明確牙體缺損深度的分類。Fichera等[1]根據(jù)牙體缺損的深度將齦下缺損分為4類，Venuti[2]根據(jù)缺損后采取何種方法暴露缺損邊緣將齦下缺損分為4類，而 Ghezzi等[3]根據(jù)齦壁提升的方法將齦下缺損分為3類（表1）。筆者根據(jù)上述分類，結(jié)合牙周組織的解剖特點及臨床經(jīng)驗，將邊緣位于齦下的牙體缺損分為3類：第1類，缺損較淺，位于齦緣與齦溝底之間；第2類，缺損邊緣侵犯了生物學(xué)寬度，位于結(jié)合上皮或上皮下結(jié)締組織內(nèi)；第3類，缺損較深，已到達或位于牙槽嵴頂下方（表1和圖1）。根據(jù)這一分類，臨床治療時應(yīng)選擇不同的策略。這些治療策略主要包括排齦術(shù)、齦壁提升術(shù)、冠延長術(shù)和正畸牽引，本文對每種方法及其適應(yīng)的缺損類別、優(yōu)缺點、重要操作要點以及對牙周的影響進行闡述，為廣大口腔醫(yī)生提供參考。

2 排齦術(shù)

排齦術(shù)是使牙齦組織回縮或切除部分牙齦，使游離齦緣與牙面分離的一種技術(shù)[4]。該方法不僅能暴露出齦下缺損的牙體，一些輔助藥物還能減少齦溝液滲出幫助隔濕[5]。該策略一般適用于第1類缺損，缺損邊緣位于齦下0～2 mm，齦溝底冠方[6-7]。使用排齦術(shù)完成治療后，將牙齦恢復(fù)到原來正常的位置。常用的排齦方法包括物理化學(xué)法及外科法[8]。

物理化學(xué)法又分為機械法、化學(xué)法和機械化學(xué)法。1） 機械法，是指在齦溝內(nèi)放置某種不含化學(xué)試劑的材料，使牙齦組織發(fā)生移位的方法。具體材料可使用排齦線、橡皮障、排齦硅橡膠、海綿狀排齦條等[8]。2） 機械化學(xué)法，是指使用某些化學(xué)溶液中浸泡的排齦線或含有化學(xué)物質(zhì)的排齦膏放入齦溝內(nèi)進行排齦的方法。這些化學(xué)物質(zhì)可以輔助減少牙齦出血和齦溝液滲出，包括四氫唑林、腎上腺素、氯化鋁、硫酸鋁、硫酸鐵等[9-10]。研究[11]表明：含硫酸鐵的排齦線細胞毒性最大，含腎上腺素的排齦線毒性最小，但有心血管疾病患者應(yīng)慎用。排齦膏是目前國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的無線排齦材料，其主要成分有氯化鋁（15%）、高嶺土和輔料[12]，與傳統(tǒng)排齦線相比，使用排齦膏排齦不易引起牙齦出血和疼痛[13-14]。排齦膏又分為膨脹型和收斂型，Expasyl排齦膏為膨脹型，主要成分為氯化鋁（15%） 和高嶺土，而3M ESPE排齦膏為收斂型，僅含有15%的氯化鋁。有研究表明收斂型的排齦膏排齦效果更佳[15]，但兩種排齦膏均不會導(dǎo)致明顯的術(shù)后牙齦退縮[16]。

外科法包括電刀切齦法、激光切齦法和牙齦旋轉(zhuǎn)切割法[5，8]。這些方法是對牙齦進行有創(chuàng)切除，以暴露清晰邊緣的方法。如果使用不當(dāng)，會造成附著齦寬度減小、牙齦退縮等并發(fā)癥，多用于牙齦增生導(dǎo)致缺損位于齦下的患牙。相比于用金剛砂車針進行的牙齦旋轉(zhuǎn)切割法，電刀切齦和激光切齦損傷較小且能進行良好的止血，更適用于臨床。

使用排齦線排齦時，應(yīng)注意選擇合適粗細的排齦線，放入手法應(yīng)輕柔，防止齦溝底撕裂，且排齦時間不宜過長。研究[17]表明：排齦線放置10 min后及時取出進行取模，不會造成明顯的牙齦退縮；而排齦膏需要在注射進齦溝后2 min沖洗干凈，以防止對牙齦細胞產(chǎn)生不良反應(yīng)；取出排齦線時必須先濕潤，防止結(jié)合上皮撕裂造成后續(xù)牙齦退縮。對于使用蘸有腎上腺素的排齦線排齦時，應(yīng)該嚴(yán)格掌握腎上腺素的禁忌證以免引發(fā)患者的心血管疾病[17]。牙齦旋轉(zhuǎn)切割法會造成明顯的術(shù)后牙齦萎縮，特別是在前磨牙和磨牙，一般不推薦使用；激光切齦不會造成明顯的牙齦退縮，且能很好地止血和減輕疼痛，可酌情推薦使用[4]。如牙齦形態(tài)異常伴增生，可使用外科法進行排齦的同時完成牙齦的切除成形手術(shù)。

3 齦壁提升術(shù)

齦壁提升術(shù)即頸邊緣重新定位術(shù)（repositioningof cervical margin，CMR），也稱之為深部邊緣提升術(shù)（deep margin elevation， DME）、鄰面洞型提升術(shù)（proximal box elevation，PBE）。該技術(shù)是在良好的隔濕條件下，使用充填材料將缺損位于齦下或釉牙骨質(zhì)界下方的邊緣重新定位至齦上的方法[13]。該方法一開始主要被認為適用于第1類牙體缺損；隨著材料和技術(shù)的進一步發(fā)展，目前認為，該方法同樣可以用于第2類缺損，前提是嚴(yán)格隔濕和精細拋光；對于第3類缺損，因隔濕困難，建議輔助使用牙冠延長術(shù)[18-19]。這與Ghezzi等[3]的分類相對應(yīng)，第2類缺損可能需要去除部分牙齦以便于使用橡皮障隔濕，第3類缺損則需要去除牙槽骨。

進行齦壁提升術(shù)之前，最好先進行即刻牙本質(zhì)小管封閉。即刻牙本質(zhì)小管封閉是指在牙體預(yù)備完成后，即刻使用粘接劑或粘接劑和樹脂材料對暴露的牙本質(zhì)小管進行封閉，可以提高后續(xù)的粘接強度，減少邊緣微滲漏，維持牙本質(zhì)-樹脂邊緣長期穩(wěn)定[20-22]。由于該部位粘接界面多為牙本質(zhì)及部分牙骨質(zhì)，該技術(shù)一般建議使用自酸蝕粘接系統(tǒng)。有研究[23-24]表明：使用通用型自酸蝕系統(tǒng)，齦壁邊緣連續(xù)性高于使用全酸蝕粘接系統(tǒng)，如果存在釉質(zhì)界面，則需使用選擇性酸蝕技術(shù)。常用的充填材料包括玻璃離子、樹脂加強型玻璃離子、復(fù)合納米樹脂、流動樹脂、大塊樹脂和生物活性樹脂。充填材料的聚合收縮、邊緣粗糙度、材料老化等情況都可能會增加菌斑附著，造成牙周疾病的發(fā)生[25]，一般建議使用流動樹脂配合高黏度納米樹脂。充填時建議以1 mm分層充填3次。有研究[26]表明該方法的效果優(yōu)于以3 mm的厚度充填1次，也優(yōu)于使用自粘接樹脂。使用齦壁提升技術(shù)后，可進行間接修復(fù)，二硅酸鋰陶瓷嵌體修復(fù)、樹脂嵌體修復(fù)、牙冠修復(fù)均可表現(xiàn)出良好的邊緣適應(yīng)性。研究[27-28]表明：在經(jīng)過熱機械荷載后，齦壁提升的樹脂和陶瓷粘接界面與牙本質(zhì)和陶瓷粘接界面的邊緣完整性無顯著差異。

齦壁提升的操作要點在于嚴(yán)格隔濕、使用成型片和精細拋光，其目的均是為了保證充填物-牙體組織界面光滑、密合，以減少菌斑附著以及利于菌斑清潔，維護局部牙周組織健康。隔濕一般推薦使用橡皮障隔濕技術(shù)；當(dāng)橡皮障沒有足夠的空間進行放置時，需要額外進行牙齦切除術(shù)、牙周翻瓣術(shù)或牙槽骨切除術(shù)以保證充分隔濕。沒有侵犯生物學(xué)寬度時，牙齦切除量和牙周翻瓣范圍視放置橡皮障需要的位置而定；如果侵犯生物學(xué)寬度，牙槽骨切除位置一般位于缺損邊緣下方1.5～2.0 mm[3]。成型片需要選擇狹窄且?guī)в写笄鹊模员阌谠邶l下移動，并貼合牙體組織[24]。放置成型片時，需要有可靠的頰舌側(cè)壁，或者使用雙層成型片進行固定，同時必須楔入楔子以確保緊密鄰接[29]。充填完成后，多余的樹脂可使用12號刀片或刮治器清除，或者使用渦輪機去除，但需要特別注意不要損傷牙齦；再使用牙線檢查是否存在懸突，最后逐級拋光[29-30]。完成后拍攝X線片檢查邊緣適應(yīng)性。如果不按照這些要點進行操作，可能導(dǎo)致邊緣不密合、微滲漏、充填體懸凸等問題，后續(xù)將導(dǎo)致菌斑附著、繼發(fā)齲壞、牙周炎癥的發(fā)生。

齦壁提升可以簡化臨床操作步驟，進行直接修復(fù)治療，在間接修復(fù)中可以保留更多牙體組織且優(yōu)化洞型，避免了印模不清晰、粘接劑滯留等問題；但同時也是一項技術(shù)敏感性較高的技術(shù)，需在良好隔濕的情況下進行嚴(yán)密的充填，同時保證邊緣的光滑，以及患者可靠的菌斑控制，如不能保證任意一項，不利于牙周組織健康，則不建議進行齦壁提升術(shù)。

4 牙冠延長術(shù)

當(dāng)缺損侵犯生物學(xué)寬度時，牙冠延長術(shù)可通過去除一定的牙齦和牙槽骨，降低齦緣的位置，暴露出斷面邊緣，避免斷面牙體修復(fù)體邊緣對生物學(xué)寬度的侵犯[31]。該方法一般適用于第2類、第3類牙體缺損，但需要考慮牙周健康狀況、牙根形態(tài)、術(shù)后冠根比、與鄰牙齦緣是否協(xié)調(diào)、有無根分叉暴露風(fēng)險等因素[19，32]。

牙冠延長術(shù)分為常規(guī)牙冠延長術(shù)和改良牙冠延長術(shù)。相比于常規(guī)牙冠延長術(shù)，改良牙冠延長術(shù)多用于冠根折的患牙。該類患牙可以去除少量牙體組織，對根面進行改形，從而將缺損邊緣“冠向”移位，在重新定位缺損邊緣位置后，其余操作與常規(guī)牙冠延長術(shù)相同。該方法的主要作用在于減少去骨量，避免根分叉暴露和冠根比失調(diào)等問題[33]。

牙冠延長術(shù)需要進行牙周翻瓣后，使用渦輪機小球鉆去除部分牙槽骨，也可以使用超聲骨刀或激光等代替渦輪機進行去骨操作，可減小局部創(chuàng)傷[34]。Er： YAG 激光在切割硬組織時不會引起鄰近組織溫度升高，對牙髓牙周組織無不良影響，一些病例可以在不翻瓣的情況下完成牙槽骨修整；術(shù)后輔助使用Nd： YAG激光理療，可減輕腫脹和疼痛，加快愈合[35-36]。另外，術(shù)前需要仔細評估去骨量。涉及到前牙美學(xué)的牙冠延長術(shù)，一般需要輔助使用導(dǎo)板進行定位和確定牙齦形態(tài)[37]；而缺損至齦下的后牙，去除牙齦及牙槽骨的量一般視缺損的齦壁位置和修復(fù)方式而定。常規(guī)牙冠延長術(shù)需要保證缺損邊緣在術(shù)后至牙槽嵴頂間至少 3～5 mm的距離，除了包括生物學(xué)寬度2.04 mm、齦溝0.69 mm，冠修復(fù)方式還需要額外的2 mm牙本質(zhì)肩領(lǐng)[38]。在牙冠延長術(shù)的遠期牙周組織穩(wěn)定性方面，多個研究[39-41]表明：在術(shù)后3個月的愈合期內(nèi)，牙周組織的位置顯示出從手術(shù)時確定的基線水平向牙冠方向生長的趨勢，術(shù)后探診深度減小，附著水平增加。在厚齦生物型患者中，這種牙齦緣的冠向位移模式更為明顯。這種牙周組織的冠向生長會影響美學(xué)效果和牙周組織健康，需要在手術(shù)前仔細評估牙齦表型、牙槽骨切除量、手術(shù)方法等，并且需要在術(shù)后3個月再進行最終修復(fù)治療[39]。

常規(guī)牙冠延長術(shù)的操作要點主要在于去骨后要修整牙齦邊緣，而改良牙冠延長術(shù)的要點在于先少量去骨，暴露斷緣，再進行根面改形，同時對根面進行光滑處理以利于結(jié)合上皮和結(jié)締組織再附著[42-43]。

在適應(yīng)證選擇合適且菌斑控制良好的情況下，牙冠延長術(shù)能長期維持較好的療效。需要注意的是，在去除患牙部分牙槽骨時，會影響鄰牙鄰接手術(shù)部位的牙槽嵴高度，導(dǎo)致鄰牙被動附著喪失，所以術(shù)前同樣需要仔細評估牙槽間隔的寬度及鄰牙牙根、牙槽骨的狀況。另外，在美學(xué)區(qū)進行牙冠延長術(shù)時，還需要考慮牙齦形態(tài)與鄰牙的協(xié)調(diào)問題。

5 正畸牽引術(shù)

正畸牽引術(shù)是采用正畸的方法冠向牽引患牙，將牙體斷面移至齦上，重建生物學(xué)寬度，以利于后期修復(fù)治療的一種方法[44-45]。該方法可以在保留牙周軟硬組織的情況下，暴露出良好的牙齒結(jié)構(gòu)，一般適用于第2類和第3類缺損，多用于冠折、冠根聯(lián)合折的前牙、前磨牙殘根。除了考慮牙體缺損的位置外，正畸牽引的適應(yīng)證還受到牙根的彎曲度、根尖周組織、牙周組織、冠根比等條件的限制[46]。骨質(zhì)增生或牙根粘連的牙齒、多根牙的磨牙、牙根縱裂的牙齒、牙齒松動度超過Ⅱ度、缺損位置的探診深度≥3 mm以及牙冠根比超過1∶1的牙齒，不建議使用該方法[47]。

正畸牽引術(shù)目前主要分為兩種方法：一種是傳統(tǒng)正畸牽引，通常使用較輕的牽引力，一般需要幾個月的時間才能達到效果；另一種是強制正畸牽引，輔助使用嵴上纖維環(huán)切術(shù)，可以使用大于0.5 N的力，在幾周內(nèi)迅速達到效果。目前有研究[47-49]表明：強制正畸牽引的治療效果是長期而穩(wěn)定的，并不會造成明顯的牙根吸收。

正畸牽引術(shù)可以使用弓絲、彈性技術(shù)以及磁性控制進行[45]；但是不管使用哪種方法，都需要有利于患者進行口腔衛(wèi)生清潔，同時注意控制支抗，防止支抗牙傾斜的同時保持施力方向盡量與患牙牙長軸一致；同時在完成正畸牽引后，需要使用固定裝置維持一段時間，以減少復(fù)發(fā)[46，50]。在正畸牽引完成后，修復(fù)前還需要輔助使用牙冠延長術(shù)進行牙槽骨修整，建立修復(fù)體邊緣至牙槽嵴頂正常的生物學(xué)寬度。此外，要遵守良好的菌斑控制原則。有研究[51]表明：正畸牽引治療對牙周組織的影響很小，一般不會造成明顯的牙齦萎縮和探診深度增加。

相比于單獨使用牙冠延長術(shù)而言，正畸牽引術(shù)增大冠根比的幅度較牙冠延長術(shù)更小，且能維持較美觀的牙齦邊緣和齦乳頭形態(tài)，也不會影響鄰牙的牙槽骨情況。研究[52]表明：正畸牽引可能更好地保證牙齒的生物力學(xué)穩(wěn)定性，是一種值得推薦的方法。該方法的不利之處是時間較長，即使是強制正畸牽引，治療時間也會比其他的方法長，這期間一定要做好牙周維護治療，防止發(fā)生牙周炎癥，避免造成牙槽骨病理性吸收最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。

6 小結(jié)與展望

牙體缺損位于齦下時，需要將缺損邊緣清晰暴露或延伸至齦上后再進行修復(fù)治療。較淺的缺損，可以使用排齦術(shù)，包括使用排齦線、排齦膏等無創(chuàng)操作或針對牙齦增生的切齦術(shù)。較深的缺損，可以使用齦壁提升術(shù)，該方法需要嚴(yán)格隔濕、精細拋光，即使侵犯生物學(xué)寬度，在菌斑控制良好的情況下，結(jié)合上皮會重新附著于樹脂表面重建生物學(xué)寬度。當(dāng)缺損侵犯生物學(xué)寬度時，常規(guī)推薦使用牙冠延長術(shù)、正畸牽引術(shù)，但需要仔細斟酌其適用情況，比如涉及到前牙美學(xué)區(qū)時，如果該患者同時存在露齦笑、臨床牙冠較短等問題，牙冠延長術(shù)在暴露斷面的同時還可以修整牙齦形態(tài)，是更好的選擇；如果該患者不存在這些問題，牙冠延長術(shù)將導(dǎo)致該患牙牙齦緣與鄰牙不協(xié)調(diào)，此時更推薦使用正畸牽引術(shù)。對于磨牙來說，由于牙根系統(tǒng)較為復(fù)雜，正畸牽引效果不確切，多建議使用牙冠延長術(shù)或齦壁提升術(shù)。對于復(fù)雜病例，也可以考慮結(jié)合使用多種方法，以達到最佳的療效。同時，隨著科技的進步，上述每種方法都會向著更簡便、微創(chuàng)的方向發(fā)展。另外需要注意的是，所有的這些策略都只是便于清潔牙菌斑、保護牙周組織的手段，想要維持牙周健康的長期穩(wěn)定，最重要的策略是要進行良好的菌斑控制，因此牙周維護治療必不可少。牙周維護治療的方法有多種，應(yīng)結(jié)合患者的實際情況，考慮創(chuàng)傷、時間、費用、口腔衛(wèi)生維護狀況等多種因素，選擇適合患者的策略，這是口腔醫(yī)生需要著重考慮的問題。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（ 本文編輯 吳愛華 ）