[摘要] 目的 評(píng)估一種基于ABC分區(qū)法的手術(shù)入路決策，在腮腺腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用中的可行性、安全性及美觀效果。方法 回顧性納入2022 年1 月1 日—2024 年1 月1 日于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科接受免充氣內(nèi)鏡下腮腺腫瘤切除術(shù)的95 例患者。根據(jù)是否應(yīng)用ABC 分區(qū)法對(duì)患者進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期及隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)。結(jié)果 ABC分區(qū)法組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、涎瘺發(fā)生率、總住院時(shí)間均少于非分區(qū)法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。非分區(qū)法組術(shù)后美觀效果評(píng)價(jià)的視覺(jué)模擬評(píng)分為（1.63±0.88） 分，分區(qū)法組為（1.35±0.82） 分，2 組患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），對(duì)術(shù)后美觀效果均較為滿(mǎn)意。結(jié)論 采用ABC 分區(qū)法匹配相應(yīng)手術(shù)入路，可以提高腮腺腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)的效率和微創(chuàng)性，加快術(shù)后康復(fù)，具有良好的安全性和美觀效果。

[關(guān)鍵詞] 分區(qū)法； 腮腺內(nèi)鏡手術(shù)； 內(nèi)鏡手術(shù)入路

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.87 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2025020

在所有的唾液腺腫瘤中，原發(fā)于腮腺的占絕大多數(shù)，其中又以良性腫瘤為主，多為多形性腺瘤和Warthin瘤[1]。對(duì)于腮腺腫瘤的治療，無(wú)論良性還是惡性腫瘤均以手術(shù)治療為主，將腫瘤及腫瘤侵犯的腺體整體切除，并盡可能保存剩余腺體及面神經(jīng)的功能[2]。傳統(tǒng)的腮腺腫瘤手術(shù)多采用改良Blair切口完成，需要從耳前區(qū)至下頜后緣做一個(gè)S形切口[3-4]。這種入路雖然能取得良好的術(shù)野暴露，從而獲得對(duì)面神經(jīng)的充分顯露和保護(hù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，且術(shù)后瘢痕比較明顯，影響美觀[5-6]。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，如今越來(lái)越多的患者開(kāi)始關(guān)注手術(shù)的創(chuàng)傷和瘢痕，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的需求越來(lái)越大[7]。微創(chuàng)手術(shù)器械和成像技術(shù)的發(fā)展使得內(nèi)鏡輔助手術(shù)在口腔頜面外科得到了迅速發(fā)展，并在口腔頜面外科領(lǐng)域占據(jù)了一席之地。近20年來(lái)，學(xué)者們逐漸在頭頸部經(jīng)皮入路的內(nèi)鏡外科技術(shù)方面做了大量嘗試，建立了一組行之有效的實(shí)現(xiàn)途徑，使得頭頸部?jī)?nèi)鏡外科完成了從“內(nèi)鏡輔助”到“全內(nèi)鏡”的發(fā)展[8-11]。近年來(lái)，筆者所在團(tuán)隊(duì)在全內(nèi)鏡手術(shù)方面做了大量的探索，總結(jié)和提出了基于耳后發(fā)際入路的腮腺內(nèi)鏡手術(shù)“七步法”操作流程[12]。該術(shù)式能夠很好地進(jìn)行面神經(jīng)順行解剖，完成腮腺部分、淺葉甚至全葉切除，術(shù)中出血少、術(shù)后瘢痕隱蔽，獲得了較好的微創(chuàng)和美學(xué)效果。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡在口腔頜面外科的手術(shù)適應(yīng)證正在逐漸擴(kuò)大，手術(shù)入路也呈現(xiàn)出多樣性[13-15]。每個(gè)入路都各具特點(diǎn)，利弊兼?zhèn)?。腮腺區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同的腫瘤位置帶來(lái)了不同的手術(shù)難度和挑戰(zhàn)[16]。同樣的手術(shù)入路，對(duì)于某一解剖區(qū)域的腫瘤可能并不適用，甚至?xí)?lái)更大的創(chuàng)傷和手術(shù)難度。由此可見(jiàn)，根據(jù)腫瘤所在的位置選擇合適的手術(shù)入路，是腮腺內(nèi)鏡手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。既往已有研究[16]根據(jù)腮腺的解剖特點(diǎn)提出了“二線(xiàn)四區(qū)”的分區(qū)法，對(duì)腮腺腫瘤的位置進(jìn)行劃分，但針對(duì)不同區(qū)域的腫瘤僅在單一切口的基礎(chǔ)上進(jìn)行不同程度的延長(zhǎng)，手術(shù)入路并沒(méi)有明顯的改進(jìn)?；诠P者所在團(tuán)隊(duì)過(guò)去在頭頸部?jī)?nèi)鏡手術(shù)[12，17-19]，尤其經(jīng)皮入路的內(nèi)鏡外科中的大量臨床實(shí)踐[20-23]，結(jié)合腮腺的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，探索了一種新的“ABC分區(qū)法”，以匹配不同的內(nèi)鏡手術(shù)入路和不同區(qū)域、體積的腮腺腫瘤。本研究擬評(píng)估使用該分區(qū)法指導(dǎo)腮腺內(nèi)鏡手術(shù)的有效性、安全性及美觀效果。

1 材料和方法

1.1 ABC分區(qū)法

腮腺上緣鄰接顴弓、外耳道和顳下頜關(guān)節(jié)，下平下頜角，前鄰咬肌、下頜升支和翼內(nèi)肌的后緣，淺部向前延伸，覆蓋于咬肌后份的淺面；后緣鄰接乳突前緣及胸鎖乳突肌前緣的上份；深部位于下頜后窩內(nèi)及胸鎖乳突肌的深面。如圖1所示，根據(jù)腮腺區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以外耳道軟骨-乳突交點(diǎn)（a點(diǎn)，此處多為面神經(jīng)總干淺出的位置） 與口角（b點(diǎn)） 作一連線(xiàn)（ab線(xiàn)），該線(xiàn)以上為A區(qū)，該線(xiàn)以下部分繼續(xù)分為B區(qū)和C區(qū)。其中B區(qū)以a點(diǎn)為圓心，2.5 cm為半徑畫(huà)圓，該圓形覆蓋ab線(xiàn)以下的腮腺部分為B區(qū)；ab線(xiàn)以下、B區(qū)以外的部分為C區(qū)。表1列出了ABC分區(qū)法指導(dǎo)的內(nèi)鏡入路與術(shù)式的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

1.2 患者一般資料

本研究回顧性納入了自2022年1月1日—2024年1月1日于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科接受免充氣內(nèi)鏡下腮腺腫瘤切除術(shù)的95例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1） 腮腺區(qū)良性腫瘤（最大徑lt;4 cm）；2） 術(shù)前無(wú)面神經(jīng)功能障礙；3） 自愿簽署知情同意書(shū)，同意完成隨訪(fǎng)，并提供研究所需要的資料；4） 隨訪(fǎng)時(shí)間不少于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：1） 病理明確為惡性腫瘤；2） 復(fù)發(fā)性腫瘤；3） 既往接受過(guò)腮腺區(qū)手術(shù)者；4） 既往接受過(guò)放射治療者。每例患者術(shù)前均通過(guò)增強(qiáng)CT明確腫瘤所在的區(qū)域。本研究已通過(guò)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（編號(hào)：WCHSIRB-D-2020-311-R1） 。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備與切口設(shè)計(jì) 根據(jù)是否使用ABC分區(qū)法來(lái)指導(dǎo)選擇手術(shù)入路，將患者分為分區(qū)法組和非分區(qū)法組。所有患者術(shù)前均完善CT和腮腺超聲檢查，明確腫瘤大小、范圍及與周?chē)M織的關(guān)系，排除手術(shù)禁忌證和全身麻醉禁忌證。沿耳周發(fā)際線(xiàn)備皮，經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，墊肩使頭后仰并向健側(cè)偏斜。神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀放置在眼輪匝肌、口輪匝肌對(duì)應(yīng)部位，供術(shù)中確認(rèn)面神經(jīng)信號(hào)（圖2A）。對(duì)于非分區(qū)法組的患者，手術(shù)入路的選擇基于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判斷以及與患者的術(shù)前溝通。對(duì)于分區(qū)法組的患者，在面部標(biāo)記參考線(xiàn)，確定a點(diǎn)與b點(diǎn)，連接ab點(diǎn)，以a點(diǎn)為圓心作半徑為2.5 cm圓弧，劃分出腮腺ABC區(qū)域。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查以及查體確認(rèn)的腫瘤位置，在體表標(biāo)記腫瘤范圍。根據(jù)腫瘤所在分區(qū)及腫瘤大小確定入路，設(shè)計(jì)相應(yīng)的切口（圖2B、C、D）。本文根據(jù)不同入路分別介紹手術(shù)具體流程。

1.3.2 顳-耳屏入路 如表1所示，當(dāng)腫瘤大部分位于A區(qū)，最大徑lt;2 cm時(shí)，可以采用顳-耳屏入路。在顳部發(fā)際線(xiàn)內(nèi)設(shè)計(jì)主入路，做一長(zhǎng)約3 cm的橫行切口，在耳屏緣做一長(zhǎng)約1 cm的輔助切口（圖3A）。皮下注射1∶100 000腎上腺素鹽水，以減少翻瓣過(guò)程中的出血。切開(kāi)頭皮、皮下組織后，即可暴露顳淺筋膜。在顳淺筋膜表面采用血管鉗進(jìn)行鈍性分離，分離范圍直達(dá)腫瘤下界外1～2 cm，在耳屏緣切開(kāi)皮膚直達(dá)耳屏軟骨，于軟骨及腮腺筋膜表面用眼科組織剪進(jìn)行鈍性以及銳性分離，與主入路術(shù)腔貫通（圖3B）。從主入路置入外科牽開(kāi)器（成都五義醫(yī)療設(shè)備有限公司，中國(guó)） 和內(nèi)鏡（小兒腹腔鏡，0°，4 mm，卡爾史托斯公司，德國(guó)）（圖3C）。該入路適用于腮腺部分切除，因此以腫瘤外0.5～1 cm作為切除邊界，經(jīng)輔助切口置入抓鉗提拉組織，經(jīng)主入路置入超聲刀（5 mm刀頭，天津瑞奇外科器械股份有限公司，中國(guó)），從距離視野最近的腫瘤上緣開(kāi)始切割腺體，并向兩側(cè)延伸（圖3D）。充分游離腫瘤上界之后，便可以順著腫瘤上界向后解剖其后界。由于該區(qū)域的腫瘤體積通常不大，僅需行包膜外腺體部分切除即可，因此可不用主動(dòng)進(jìn)行面神經(jīng)解剖，且后界區(qū)域的面神經(jīng)位置較深，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。完成對(duì)后界的處理后，便可以解剖腫瘤前界，這是該類(lèi)手術(shù)中的第1個(gè)難點(diǎn)，因該處面神經(jīng)位置較表淺，若操作不慎則易引起面神經(jīng)損傷。用超聲刀每次仔細(xì)地鉗夾少許組織進(jìn)行切割，可以充分保護(hù)面神經(jīng)。充分游離腫瘤的上、后、前界之后，將腺體包裹腫瘤組織向下方（遠(yuǎn)離視野一側(cè)） 牽拉，使用超聲刀在腫瘤深面進(jìn)行切割，解剖腫瘤底界（圖3E），這是該類(lèi)手術(shù)中的第2個(gè)難點(diǎn)，因面神經(jīng)可能緊貼腫瘤走行。可以借助神經(jīng)監(jiān)測(cè)器來(lái)辨認(rèn)面神經(jīng)，小心地進(jìn)行鈍性分離，確認(rèn)擬切割的組織不是神經(jīng)后再進(jìn)行銳性切割。最后切開(kāi)腫瘤的下界，完成切除，將腫瘤及切除的腺體組織從主入路取出（圖3F），大量生理鹽水沖洗術(shù)腔，內(nèi)鏡下徹底止血。負(fù)壓引流管從顳部引出，分層縫合傷口。術(shù)后通過(guò)彈性繃帶加壓包扎及口服阿托品片預(yù)防涎瘺，術(shù)后2周去除繃帶。

1.3.3 顱耳溝入路 如表1所示，當(dāng)腫瘤大部分位于B區(qū)，最大徑lt;2 cm時(shí)，可以采用顱耳溝入路的內(nèi)鏡輔助手術(shù)。沿著距離顱耳溝的皮膚褶皺約1 mm的位置設(shè)計(jì)切口，可以提高術(shù)后傷口的自潔性（圖4A）。皮下注射1∶100 000腎上腺素鹽水，以減少翻瓣過(guò)程中的出血。使用組織剪在皮下向著腫瘤方向進(jìn)行銳性及鈍性分離（圖4B），同時(shí)適當(dāng)?shù)叵騼蓚?cè)擴(kuò)展，以獲得充分的操作空間。由于該切口距離術(shù)區(qū)較近，因此可以直接在直視下進(jìn)行翻瓣建腔，并安置外科牽開(kāi)器，由于該處皮膚較薄，牽拉對(duì)皮瓣的潛在損傷較大，可將三維立體開(kāi)口器（義獲嘉偉瓦登特公司，列支敦士登）對(duì)半剪開(kāi)，根據(jù)切口長(zhǎng)度裁剪至適當(dāng)大小，置于皮瓣邊緣，可以起到對(duì)皮瓣邊緣的保護(hù)作用（圖4C）。內(nèi)鏡從正中位置緊貼外科牽開(kāi)器置入，超聲刀或無(wú)創(chuàng)抓鉗（杭州康基醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)） 從內(nèi)鏡的兩側(cè)進(jìn)入術(shù)腔，可以在內(nèi)鏡下適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)展術(shù)腔至腫瘤周?chē)?～2 cm處。以腫瘤外0.5～1 cm作為切除邊界，從距離視野最近一側(cè)開(kāi)始，用無(wú)創(chuàng)抓鉗提起組織，超聲刀進(jìn)行切割，向兩側(cè)進(jìn)行延伸。充分游離后，將腺體包裹腫瘤向前向上提起，在腫瘤深面進(jìn)行切割（圖4D），使用超聲刀每次少量地切割組織，可以有效地保護(hù)面神經(jīng)。完成切除后，將腫瘤及切除的腺體組織從切口取出（圖4E），大量生理鹽水沖洗術(shù)腔，內(nèi)鏡下徹底止血。負(fù)壓引流管從顱耳溝引出，分層縫合傷口（圖4F）。術(shù)后通過(guò)彈性繃帶加壓包扎及口服阿托品片預(yù)防涎瘺，術(shù)后2周去除繃帶。

1.3.4 耳后發(fā)際入路 如表1所示，當(dāng)腫瘤大部分位于C區(qū)時(shí)，可以采用經(jīng)耳后發(fā)際入路的內(nèi)鏡手術(shù)。此外，對(duì)于A、B區(qū)的最大徑超過(guò)2 cm的腫瘤，經(jīng)耳后發(fā)際入路的內(nèi)鏡手術(shù)同樣適用。從乳突-外耳道交角-口角連線(xiàn)與發(fā)際線(xiàn)的交點(diǎn)處向下，沿著發(fā)際線(xiàn)設(shè)計(jì)長(zhǎng)度約5 cm的切口（圖5A）。當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，經(jīng)單一切口可能難以在有限的術(shù)腔內(nèi)進(jìn)行操作，可以在顳部增加1個(gè)0.5～1 cm的輔助切口，供術(shù)中輔助牽拉組織，即本課題組此前報(bào)道的“plus術(shù)式”[12]。皮下注射1∶100 000腎上腺素鹽水，以減少翻瓣過(guò)程中的出血。在直視下切開(kāi)皮膚及皮下組織，至胸鎖乳突肌表面的筋膜組織，緊貼著胸鎖乳突肌表面向前翻瓣，以盡可能減少翻瓣過(guò)程中的出血。當(dāng)直視下翻瓣不能獲得良好視野時(shí)，安置外科牽開(kāi)器，內(nèi)鏡從正中位置緊貼外科牽開(kāi)器進(jìn)入術(shù)腔，器械從內(nèi)鏡兩側(cè)進(jìn)入（圖5B），開(kāi)始在內(nèi)鏡下繼續(xù)翻瓣。此后的手術(shù)流程與本課題組之前研究[12]中的描述類(lèi)似。首先顯露耳大神經(jīng)，繼續(xù)向前即可顯露頸外靜脈，之后可顯露腮腺下極以及腮腺下極淋巴結(jié)。當(dāng)顯露頸闊肌之后，緊貼頸闊肌深面翻瓣，直到腫瘤周?chē)? cm的范圍結(jié)束建腔。建腔后先解剖耳大神經(jīng)，盡可能地保留耳大神經(jīng)的中、后支；之后將腮腺后緣從胸鎖乳突肌前緣從下向上分離，在外耳道軟骨前解剖腮腺后緣，盡可能將腮腺后緣充分解離，為顯露面神經(jīng)總干創(chuàng)造條件。腮腺后緣解離后，緊貼著切口上緣進(jìn)行面神經(jīng)總干的解剖，在顯露耳后動(dòng)脈之后，其下方平行于動(dòng)脈走行的即為面神經(jīng)總干（圖5C）。術(shù)中可借助神經(jīng)監(jiān)測(cè)器確認(rèn)面神經(jīng)總干，使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)探頭刺激后，可在神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀顯示器上觀察到相應(yīng)波形（圖5D）。明確面神經(jīng)總干的位置之后，即可進(jìn)行各分支的順行解剖，同時(shí)分離腫瘤及淺葉腮腺組織。完整切除腫瘤及腺體組織后，從切口取出（圖5E），大量生理鹽水沖洗術(shù)腔，內(nèi)鏡下徹底止血，在神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀輔助下確認(rèn)面神經(jīng)的完整性，放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉創(chuàng)口（圖5F）。術(shù)后通過(guò)彈性繃帶加壓包扎及口服阿托品片預(yù)防涎瘺，術(shù)后2周去除繃帶。

1.3.5 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 患者的基本特征包括性別、年齡、病理結(jié)果、腫瘤最大徑（根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查確定）。研究的主要結(jié)局指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間，次要結(jié)局指標(biāo)包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、是否術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)放、術(shù)后引流量、引流持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥（暫時(shí)性面癱、涎瘺、Frey’s綜合征、耳周皮膚麻木、瘢痕增生、傷口感染）、美觀效果評(píng)價(jià)、是否復(fù)發(fā)?；颊咄ㄟ^(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS） 對(duì)術(shù)后傷口的美觀效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[24]，該評(píng)分系統(tǒng)包括0～10共11個(gè)分值，0代表瘢痕隱蔽效果最好，10代表瘢痕隱蔽效果最差。

1.3.6 術(shù)后隨訪(fǎng) 所有患者術(shù)后定期于門(mén)診復(fù)查，復(fù)查時(shí)間分別為術(shù)后1周、1月、3月、6月、1年、2年，每次復(fù)查時(shí)檢查傷口愈合情況，并記錄有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，通過(guò)影像學(xué)檢查（CT和彩超） 判斷是否復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類(lèi)變量使用頻數(shù)表示。采用Student’s t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)比較ABC分區(qū)法組和非分區(qū)法組之間連續(xù)變量有無(wú)差異，采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較不同入路間連續(xù)變量有無(wú)差異，卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較組間分類(lèi)變量有無(wú)差異，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本特征

本研究共收集95例患者，其基本特征見(jiàn)表2。46例患者采用了ABC分區(qū)法，49例患者未使用分區(qū)法。分區(qū)法組患者平均年齡（38.67±10.35） 歲，男性11 例， 女性35 例； 非分區(qū)法組平均年齡（37.10±9.18） 歲，男性12例，女性37例。95例患者中，采用顳-耳屏入路的共30例，顱耳溝入路的共27例，耳后發(fā)際入路的共38例。在所有納入患者中，腫瘤最大徑范圍為0.8～3.5 cm，其中非分區(qū)法組平均最大徑（1.84±0.63） cm，分區(qū)法組平均最大徑（1.79±0.59） cm。在所有95例病例中，58例為多形性腺瘤，2例為Warthin瘤，10例為基底細(xì)胞腺瘤，25例為脈管畸形、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤等其他良性病變。分區(qū)法組及非分區(qū)法組在患者各項(xiàng)基線(xiàn)特征，包括年齡、性別比例、腫瘤最大徑、病理類(lèi)型上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），且不同入路的患者在以上特征方面的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2 分區(qū)法組和非分區(qū)法組患者的手術(shù)數(shù)據(jù)比較

2組患者手術(shù)中的測(cè)量數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。非分區(qū)法組平均手術(shù)時(shí)間為（134.06±48.05） min，分區(qū)法組平均手術(shù)時(shí)間為（104.07±25.44） min，統(tǒng)計(jì)分析顯示分區(qū)法組手術(shù)時(shí)間明顯短于非分區(qū)法組（Plt;0.001）；尤其在耳后發(fā)際入路患者中，分區(qū)法組平均手術(shù)時(shí)間為（109.22±20.55） min，較非分區(qū)法組的（167.2±32.14） min明顯更優(yōu)（Plt;0.001）。在切口長(zhǎng)度方面， 非分區(qū)法組平均為（5.05±1.24） cm，分區(qū)法組平均（5.22±0.89） cm，2組間以及2組不同入路之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。非分區(qū)法組平均術(shù)中失血量（36.16±26.41） mL，分區(qū)法組為（22.93±14.01） mL，分區(qū)法組明顯低于非分區(qū)法組（Plt;0.05）。在所有病例中，有24例患者腫瘤位于面神經(jīng)主干深面（24/95）。2組以及各入路在腫瘤與神經(jīng)關(guān)系上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），2組以及各入路的切口長(zhǎng)度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。在所有患者中，有1例非分區(qū)法組患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，為顳-耳屏入路，2組在術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)放比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.3 分區(qū)法組和非分區(qū)法組患者的術(shù)后數(shù)據(jù)比較

2組患者術(shù)后測(cè)量數(shù)據(jù)如表4所示。分區(qū)法組患者術(shù)后平均引流量為（35.30±16.29） mL，非分區(qū)法組患者為（59.74±42.87） mL，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

此外，分區(qū)法組中采用顱耳溝入路及耳后發(fā)際入路的患者的術(shù)后引流量都明顯低于非分區(qū)法組中相同入路的患者（Plt;0.05）。分區(qū)法組的術(shù)后平均引流時(shí)間為（2.26±0.61） d，非分區(qū)法組平均引流時(shí)間為（2.84±1.46） d，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；但分區(qū)法組中采用耳后發(fā)際入路的患者與非分區(qū)法組中相同入路患者的平均引流時(shí)間的差異有臨界統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.058）。此外，分區(qū)法組患者術(shù)后無(wú)涎瘺發(fā)生，而非分區(qū)法組中有6例發(fā)生涎瘺（6/49），其中3例為顱耳溝入路，3例為耳后發(fā)際入路。2組在涎瘺發(fā)生率上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。分區(qū)法組患者中，有6例術(shù)后發(fā)生不同程度的暫時(shí)性面神經(jīng)功能障礙（6/46），非分區(qū)法組中有8例（8/49），2組在發(fā)生率上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；以上患者在術(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)都恢復(fù)了面神經(jīng)功能。在總住院時(shí)間上，分區(qū)法組平均住院時(shí)間為（5.00±0.87） d，非分區(qū)法組為（6.22±2.15） d，分區(qū)法組明顯縮短（Plt;0.01）；尤其在耳后發(fā)際入路的患者中，分區(qū)法組平均住院時(shí)間（4.94±0.99） d，非分區(qū)法組平均住院時(shí)間（6.70±2.23） d，二者差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）。

2.4 分區(qū)法組和非分區(qū)法組患者的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)比較

2組患者的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)如表5所示。非分區(qū)法組和分區(qū)法組的平均隨訪(fǎng)時(shí)間分別為（5.24±1.90）月和（5.85±2.29） 月，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。所有患者均未發(fā)生Frey’s綜合征或腫瘤復(fù)發(fā)。分區(qū)法組患者中有3例術(shù)后耳垂麻木（3/46），2例術(shù)后傷口感染（2/46），1例瘢痕增生（1/46）；非分區(qū)法組中有8例耳垂麻木（8/49），3例傷口感染（3/49），2例瘢痕增生（2/49）。2組患者在以上術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上無(wú)明顯差異（Pgt;0.05）。分區(qū)法組及非分區(qū)法組患者對(duì)于傷口美觀效果評(píng)價(jià)（VAS評(píng)分） 均較為滿(mǎn)意，非分區(qū)法組為（1.63±0.88） 分；分區(qū)法組為（1.35±0.82） 分，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。不同入路都能取得較好的隱蔽效果（圖6），且分區(qū)法組和非分區(qū)法組不同入路患者的VAS評(píng)分均較為滿(mǎn)意，均無(wú)明顯差異（Pgt;0.05）。不同入路患者術(shù)后3個(gè)月的正側(cè)面像見(jiàn)圖6。

2.5 不同手術(shù)入路患者的基本特征、手術(shù)數(shù)據(jù)、術(shù)后數(shù)據(jù)及隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)比較

為了探究不同手術(shù)入路對(duì)結(jié)果的影響，本研究比較了顳-耳屏、顱耳溝、耳后發(fā)際入路的所有患者的基本特征、手術(shù)數(shù)據(jù)、術(shù)后數(shù)據(jù)以及隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，結(jié)果如表6所示。不同入路患者年齡和性別比例上的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。在腫瘤最大徑上，顳-耳屏入路平均為（1.74±0.54） cm，顱耳溝入路平均為（1.38±0.47） cm，耳后發(fā)際入路平均為（2.18±0.53） cm，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。

在手術(shù)數(shù)據(jù)方面，不同入路的患者在手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01），術(shù)中失血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。顳-耳屏入路平均手術(shù)時(shí)間為（118.03±39.31） min，平均切口長(zhǎng)度（5.13±1.46） cm，平均術(shù)中失血量（35.50±22.83） mL； 顱耳溝入路平均手術(shù)時(shí)間（92.78±29.70）min，平均切口長(zhǎng)度（4.63±1.00）cm，平均術(shù)中失血量（22.11±17.02） mL；耳后發(fā)際入路平均手術(shù)時(shí)間（139.74±39.81） min，平均切口長(zhǎng)度（5.49±0.55） cm，平均術(shù)中失血量（30.66±24.00）mL。不同入路術(shù)中所見(jiàn)腫瘤與面神經(jīng)關(guān)系無(wú)明顯差異（Pgt;0.05）。顳-耳屏入路中有1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)（1/30），各入路中轉(zhuǎn)開(kāi)放率無(wú)明顯差異（Pgt;0.05）。在術(shù)后數(shù)據(jù)方面，各入路的術(shù)后引流量有明顯差異（Plt;0.001），平均引流時(shí)間無(wú)明顯差異（Pgt;0.05）。顳-耳屏入路術(shù)后平均引流量（30.20±17.84） mL，平均引流時(shí)間（2.17±0.75） d；顱耳溝入路術(shù)后平均引流量（45.78±34.04） mL，平均引流時(shí)間（2.74±1.32） d；耳后發(fā)際入路術(shù)后平均引流量（63.40±39.01） mL， 平均引流時(shí)間（2.74±1.27） d。不同入路術(shù)后總住院時(shí)間無(wú)明顯差異（Pgt;0.05）。不同入路術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間也無(wú)明顯差異（Pgt;0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥（涎瘺、耳垂麻木、傷口感染、瘢痕增生） 發(fā)生率上，各入路間無(wú)明顯差異（Pgt;0.05）。各入路患者對(duì)于術(shù)后美觀效果評(píng)價(jià)（VAS評(píng)分） 均較為滿(mǎn)意，顳-耳屏入路為（1.30±0.75） 分，顱耳溝入路（1.37±0.93），耳后發(fā)際入路（1.74±0.88） 分，各入路之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

3 討論

本研究應(yīng)用了一種新的腮腺腫瘤分區(qū)法，將腮腺分為A、B、C區(qū)，根據(jù)不同分區(qū)設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)的手術(shù)入路，并回顧性納入了95例接受內(nèi)鏡腮腺腫瘤手術(shù)的患者，驗(yàn)證采用該分區(qū)法指導(dǎo)腮腺內(nèi)鏡手術(shù)入路的安全性和有效性。根據(jù)每例患者是否采用該分區(qū)法指導(dǎo)的內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行分組，比較各組的圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪(fǎng)的各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)估該分區(qū)法配合相應(yīng)手術(shù)入路用于腮腺腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)的效果。本研究結(jié)果表明：使用ABC分區(qū)法指導(dǎo)腮腺內(nèi)鏡手術(shù)入路選擇，可以在極大程度上提高手術(shù)的效率和微創(chuàng)性，分區(qū)法組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量顯著低于非分區(qū)法組。此外，分區(qū)法組的患者在術(shù)后引流量、術(shù)后涎瘺發(fā)生率以及住院時(shí)間上都顯著低于非分區(qū)法組患者。在美觀方面，各組患者對(duì)于切口的隱蔽效果均較為滿(mǎn)意，VAS評(píng)分沒(méi)有顯著差異。以上結(jié)果說(shuō)明：基于該分區(qū)法選擇對(duì)應(yīng)的手術(shù)入路，對(duì)于腮腺腫瘤手術(shù)具有一定的應(yīng)用價(jià)值，可以提高手術(shù)效率，減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速患者術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且具有良好的美觀效果。

手術(shù)“微創(chuàng)化”是當(dāng)前外科技術(shù)發(fā)展的主流趨勢(shì)[25-26]。內(nèi)鏡可以提供清晰明亮的放大視野，提供足夠的操作空間，使術(shù)者可以清晰地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，完成更加精細(xì)化的手術(shù)操作[27-29]。近20年間，頜面外科醫(yī)生對(duì)于內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行了大量的探索，并且對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行了諸多創(chuàng)新。2000年Lin等[8]就報(bào)道了通過(guò)縮短的傳統(tǒng)Blair切口入路完成內(nèi)鏡輔助的腮腺切除術(shù)。此后，高力等[30]將這一切口進(jìn)一步進(jìn)行了縮短。2007年，Chen等[9]報(bào)道了通過(guò)顱耳溝入路完成的內(nèi)鏡輔助腮腺切除術(shù)，此后該入路被大量應(yīng)用于內(nèi)鏡腮腺手術(shù)中[6，31-33]。但該入路的暴露范圍有限，對(duì)于體積較大、距離腮腺后下極較遠(yuǎn)的腫瘤相對(duì)困難。筆者所在課題組對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行了進(jìn)一步改進(jìn)，提出了“單切口plus入路”腮腺內(nèi)鏡手術(shù)的“七步法”操作流程[12]，基于耳后發(fā)際切口以及顳部的輔助小切口完成全內(nèi)鏡的腮腺手術(shù)，進(jìn)一步豐富了腮腺內(nèi)鏡手術(shù)的入路。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡在頜面外科的手術(shù)適應(yīng)證正在逐漸擴(kuò)大，其手術(shù)入路也呈現(xiàn)出多樣性，如何選擇合適的入路是術(shù)者首先需要解決的問(wèn)題[34]。腮腺區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同位置腫瘤的手術(shù)難度不同[35]。同樣的手術(shù)入路和手術(shù)策略，對(duì)于不同位置的腫瘤并不一定是最優(yōu)的，因此需要根據(jù)腫瘤所在的區(qū)域選擇合適的手術(shù)入路。既往鮮有針對(duì)腮腺內(nèi)鏡手術(shù)的腫瘤分區(qū)方法。Yuan等[16]提出了一種“二線(xiàn)四區(qū)法”對(duì)腮腺腫瘤進(jìn)行分區(qū)，并驗(yàn)證了該方法可以提高手術(shù)的效率和微創(chuàng)性。但該研究針對(duì)不同區(qū)域的腫瘤，只在顱耳溝入路的基礎(chǔ)上進(jìn)行了切口的延伸和擴(kuò)展，本質(zhì)上還是同樣的入路，且通過(guò)顱耳溝入路處理耳前區(qū)的腫瘤較為困難。

筆者所在團(tuán)隊(duì)在頭頸部?jī)?nèi)鏡手術(shù)[12，17-19]，尤其經(jīng)皮入路的內(nèi)鏡外科中擁有大量的臨床實(shí)踐[20-23]，在此基礎(chǔ)上結(jié)合腮腺的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，提出了腮腺腫瘤的“ABC分區(qū)”法，并設(shè)計(jì)了匹配不同分區(qū)的手術(shù)入路。本研究表明：在該分區(qū)法指導(dǎo)下選擇對(duì)應(yīng)的手術(shù)入路，可以達(dá)到簡(jiǎn)化手術(shù)操作、提高手術(shù)效率的效果，并且具有良好的安全性及美觀效果。對(duì)于A區(qū)的手術(shù)，使用顳-耳屏入路甚至可以完成副腮腺區(qū)域腫瘤的切除，進(jìn)一步擴(kuò)展了腮腺內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證。本研究發(fā)現(xiàn)：ABC分區(qū)法組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均低于非分區(qū)法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），尤其在經(jīng)耳后發(fā)際入路的手術(shù)當(dāng)中，分區(qū)法組的手術(shù)時(shí)間明顯短于非分區(qū)法組（Plt;0.001）。這可能是因?yàn)樵诜欠謪^(qū)法組當(dāng)中，對(duì)于一些腫瘤位于A區(qū)的患者，基于經(jīng)驗(yàn)判斷采用了耳后發(fā)際入路，使得建腔的距離和難度都極大增加，并帶來(lái)了更大的手術(shù)創(chuàng)傷。這一點(diǎn)也同樣反映在對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響上。根據(jù)分區(qū)法選擇耳后發(fā)際入路的患者，其術(shù)后引流量及住院時(shí)間顯著少于非分區(qū)法組的患者（Plt;0.01），且無(wú)患者發(fā)生涎瘺，而分區(qū)法組中接受耳后發(fā)際入路手術(shù)的患者，有3例術(shù)后發(fā)生了涎瘺。此外，根據(jù)分區(qū)法指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)入路具有良好的安全性和美觀效果，術(shù)后無(wú)患者發(fā)生Frey’s綜合征或腫瘤復(fù)發(fā)，患者對(duì)于切口的隱蔽效果均較為滿(mǎn)意），這些結(jié)果提示該方法具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究中發(fā)現(xiàn)：不同入路患者的腫瘤大小存在差異（Plt;0.001），其中采用耳后發(fā)際入路的患者腫瘤最大徑為（2.18±0.53） cm，其范圍為1.5～3.5 cm。本課題組的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明：對(duì)于腮腺不同區(qū)域最大徑gt;2 cm的腫瘤，經(jīng)耳后發(fā)際入路都可以實(shí)現(xiàn)較為安全、穩(wěn)定的切除效果，但由于該入路通常需要5～6 cm長(zhǎng)的切口以獲得足夠的操作空間，且建腔距離較長(zhǎng)，建腔范圍較寬，手術(shù)耗時(shí)以及術(shù)中出血自然較另外2種入路更多，這也反映在不同入路的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后引流量的差異上（Plt;0.05）。而B(niǎo)區(qū)的腫瘤采用顱耳溝入路，內(nèi)鏡下建腔的難度較小，通常使用4 cm左右的切口即可。但從術(shù)后總住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率以及美觀評(píng)價(jià)來(lái)看，3種入路的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），都能達(dá)到令人滿(mǎn)意的美觀效果，說(shuō)明基于該ABC分區(qū)法匹配的這3種手術(shù)入路可以適用于腮腺腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)。

面神經(jīng)功能障礙是腮腺切除術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，20%～40%的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生暫時(shí)性面癱，4%～7%的患者會(huì)發(fā)展為永久性面神經(jīng)損傷[36]。內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)術(shù)野存在放大效應(yīng)，對(duì)面神經(jīng)的顯露較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更為清晰，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)面神經(jīng)的精細(xì)保護(hù)，降低術(shù)后面神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率[15，37]，但內(nèi)鏡下面神經(jīng)的解剖是關(guān)鍵的技術(shù)難點(diǎn)。本研究所用的這一分區(qū)法，根據(jù)面神經(jīng)總干出莖乳孔位置的體表投影設(shè)計(jì)參考線(xiàn)，進(jìn)行區(qū)域劃分，對(duì)于術(shù)中解剖面神經(jīng)總干具有比較好的引導(dǎo)作用。尤其對(duì)于C區(qū)的腫瘤，或者各區(qū)域較大的腫瘤，在采用耳后發(fā)際入路時(shí)，緊貼著切口上緣進(jìn)行解剖，在神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的輔助下可以比較方便地定位面神經(jīng)總干。一旦解剖出面神經(jīng)總干，便可順行解剖各分支，對(duì)于面神經(jīng)的功能具有比較好的保護(hù)作用。在本研究中，各組間術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)功能障礙的比例沒(méi)有明顯差異。盡管術(shù)中對(duì)神經(jīng)的牽拉刺激使得一些暫時(shí)性面神經(jīng)功能障礙的情況無(wú)法完全避免，但本研究中所有發(fā)生暫時(shí)性面神經(jīng)功能障礙的患者在術(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)都恢復(fù)了面神經(jīng)功能，表明該分區(qū)法結(jié)合不同手術(shù)入路對(duì)于面神經(jīng)功能具有較好的保護(hù)作用。

本研究也存在一些局限性。1） 該分區(qū)法部分建立在本課題組的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)之上，缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支撐。例如劃分B、C區(qū)時(shí)，若腫瘤距離乳突-外耳道交點(diǎn)的距離大于2.5 cm，經(jīng)顱耳溝入路的暴露范圍有限，手術(shù)難度明顯增加，此時(shí)采用耳后發(fā)際入路更為穩(wěn)定、安全，因此以2.5 cm為界劃分區(qū)域，并匹配不同的手術(shù)入路。這一分區(qū)方法是否最優(yōu)，還需要更多實(shí)踐和高質(zhì)量的臨床研究加以佐證。2） 本研究納入的分區(qū)法組患者數(shù)量相對(duì)較少，因既往的腮腺內(nèi)鏡手術(shù)多基于經(jīng)驗(yàn)選擇入路。3） 本研究為回顧性研究，證據(jù)質(zhì)量有限。4） 隨訪(fǎng)時(shí)間較短，無(wú)法確定是否存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

4 結(jié)論

本研究提出了一種用于腮腺腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)的ABC分區(qū)法，并評(píng)估了基于該分區(qū)法選擇相應(yīng)手術(shù)入路應(yīng)用于腮腺內(nèi)鏡手術(shù)的效果。研究結(jié)果表明：采用ABC分區(qū)法匹配相應(yīng)的手術(shù)入路，可以提高腮腺腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)的效率和微創(chuàng)性，加快術(shù)后康復(fù)，且具有良好的安全性和美觀效果。未來(lái)可以開(kāi)展更大規(guī)模的前瞻性研究，進(jìn)一步驗(yàn)證該方法的有效性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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（ 本文編輯 吳愛(ài)華 ）