[摘要] 牙周再生手術(shù)中微創(chuàng)理念的提出，在減小創(chuàng)傷的同時(shí)，更大程度上保證了軟組織的完整性，為牙周再生手術(shù)提供了良好的軟組織條件，從而可以更好地關(guān)閉創(chuàng)口，以獲得更好的牙周組織再生效果。微創(chuàng)術(shù)式多種多樣，如齦乳頭保存技術(shù)、改良齦乳頭保存技術(shù)等，不同學(xué)者術(shù)式選擇各不相同，同時(shí)微創(chuàng)再生術(shù)中是否使用屏障膜、是否使用釉質(zhì)基質(zhì)衍生物和骨替代材料，以及使用的骨替代材料的類(lèi)型，各個(gè)學(xué)者的報(bào)道不一。本文就上述問(wèn)題在近年來(lái)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，總結(jié)了實(shí)行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)再生材料的選擇及不同類(lèi)型材料的再生效果，以期為臨床醫(yī)生實(shí)施牙周微創(chuàng)手術(shù)提供一定的參考。

[關(guān)鍵詞] 牙周炎； 牙周再生； 微創(chuàng)手術(shù)； 引導(dǎo)組織再生術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R781.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2025043

牙周炎是由牙菌斑引發(fā)宿主免疫炎癥反應(yīng)的慢性感染性疾病。牙周炎導(dǎo)致牙周附著結(jié)構(gòu)破壞，牙齒松動(dòng)、脫落，是人類(lèi)失牙的主要原因之一。為了保存天然牙，傳統(tǒng)的牙周治療通過(guò)清除和控制菌斑來(lái)阻止牙周疾病的進(jìn)展，并對(duì)二壁及三壁的垂直骨缺損進(jìn)行牙周手術(shù)來(lái)獲得牙周支持組織的再生。目前用于牙周組織再生的臨床技術(shù)有植骨術(shù)、引導(dǎo)組織再生術(shù)（guided tissue regeneration，GTR） 和生長(zhǎng)因子的單獨(dú)或聯(lián)合使用。牙周再生治療的適應(yīng)證為二壁或三壁的骨下袋、下頜磨牙的Ⅱ度根分叉病變等。臨床上常用的治療方式為在骨缺損處放置植骨材料并結(jié)合GTR技術(shù)，該術(shù)式的聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)取得了良好的治療效果。歐洲牙周病學(xué)聯(lián)合會(huì)于2020年發(fā)表的臨床實(shí)踐指南推薦在再生治療時(shí)使用屏障膜或釉質(zhì)基質(zhì)衍生物（enamel matrix derivative，EMD）， 兩者單獨(dú)使用，同時(shí)可以選擇添加或不添加骨移植材料[1]。一項(xiàng)meta分析[2]在總結(jié)了已發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照研究后，得出與指南一致的結(jié)論，推薦在骨內(nèi)缺損≥3 mm的再生手術(shù)中使用EMD和可吸收膜，而在可能的替代生物材料中，脫蛋白牛骨礦物質(zhì)（deproteinizedbovine bone mineral，DBBM） 與EMD和可吸收膜聯(lián)合使用可以獲得最佳的牙周再生效果。

牙齦瓣的切口設(shè)計(jì)與術(shù)區(qū)血供和術(shù)后傷口一期愈合有著密切的關(guān)系，而良好的傷口愈合是獲得良好組織再生的先決條件。1995年，Harrel和Rees[3] 將微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery，MIS） 應(yīng)用于牙周再生手術(shù)中。2007年，Cortellini和Tonetti[4]提出了微創(chuàng)外科技術(shù)（minimally invasivesurgical technique，MIST），該技術(shù)對(duì)MIS進(jìn)行了改良，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，在齦乳頭處根據(jù)間隙大小采用改良齦乳頭保存技術(shù)（modified papilla preservationtechnique，MPPT）[5] 或簡(jiǎn)化齦乳頭保存瓣（simplified papilla preservation flap，SPPF）[6]。2009年，在MIST基礎(chǔ)上，Cortellini和Tonetti[7]發(fā)展出了改良微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)（modified minimally invasivesurgical technique，M-MIST）。隨后，各個(gè)學(xué)者根據(jù)臨床的不同需求，提出了不同的術(shù)式，如內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)（videoscope assisted minimallyinvasive surgery，VMIS）[8]、單側(cè)瓣入路（singleflap approach，SFA）[9]、改良前庭切口骨膜下隧道入路（modified vestibular incision subperiosteal tunnelaccess，M?VISTA）[10]、全齦乳頭保存技術(shù)（entirepapilla preservation technique，EPP）[11]、半月-隧道瓣技術(shù)（semilunar?tunnel technique，SLTT）[12]等。牙周微創(chuàng)手術(shù)[13]采用比傳統(tǒng)翻瓣術(shù)更小的切口，從而減小了對(duì)軟組織的創(chuàng)傷，促進(jìn)軟組織一期愈合，利于軟硬組織再生，達(dá)到了更好的治療效果。

各類(lèi)微創(chuàng)術(shù)式的提出和實(shí)施，可以在牙周再生手術(shù)中更好地保留軟組織，減小創(chuàng)傷的同時(shí)，確保早期階段的傷口穩(wěn)定性，以獲得更好的牙周組織再生效果[14]。傳統(tǒng)的牙周再生材料（骨移植材料、EMD和屏障膜） 是否還能適合已改進(jìn)的手術(shù)技術(shù)也成為人們關(guān)注的問(wèn)題。由于中國(guó)還未引進(jìn)EMD材料，對(duì)于垂直骨缺損區(qū)實(shí)行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，是否依然沿襲使用常規(guī)牙周再生手術(shù)的材料，屏障膜是否能夠成功地放進(jìn)縮小的切口和翻瓣區(qū)域內(nèi)，能否獲得同樣優(yōu)秀的牙周再生效果，是困擾大多數(shù)臨床醫(yī)生的重要問(wèn)題。本文就近些年來(lái)實(shí)行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)再生材料的選擇及不同類(lèi)型材料的再生效果等問(wèn)題予以綜述，以期為臨床牙周微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施提供一定的參考。

1 微創(chuàng)手術(shù)中是否需要放置屏障膜

屏障膜在牙周再生過(guò)程中起到物理屏障作用，能夠阻止快速生長(zhǎng)的軟組織細(xì)胞（上皮細(xì)胞和牙齦成纖維細(xì)胞） 生長(zhǎng)到缺陷部位，并能夠維持機(jī)械穩(wěn)定性，為牙周組織再生提供空間。屏障膜廣泛應(yīng)用于牙周再生治療。屏障膜的臨床操作原則為充分覆蓋病損區(qū)，冠方緊鄰釉牙骨質(zhì)界，根方伸展至骨邊緣下2～3 mm，保證在組織愈合過(guò)程中能確切阻止口腔上皮和牙齦結(jié)締組織與牙根面接觸。微創(chuàng)手術(shù)的切口設(shè)計(jì)較小，能否順利放置屏障膜是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

Aslan等[11]在2017年提出了EPP技術(shù)，在缺損臨近區(qū)域作溝內(nèi)切口，在該牙遠(yuǎn)離骨缺損的軸角處做垂直切口，通過(guò)隧道式入路到達(dá)骨缺損區(qū)域，并將骨缺損區(qū)域的齦乳頭保留在原位。當(dāng)鄰牙位置不佳或鄰牙間隙過(guò)窄時(shí)，垂直切口的位置可以向遠(yuǎn)中移動(dòng)一個(gè)牙位。垂直切口的存在使黏膜瓣減張并充分暴露缺損區(qū)，可以在植入骨移植材料同時(shí)放置膠原膜。該術(shù)式適用于孤立的寬而深的骨內(nèi)缺損，骨缺損深度≥3 mm，以涉及僅頰側(cè)骨壁缺失且舌側(cè)骨壁完好的二壁骨袋為佳。腭側(cè)的大面積骨缺損因無(wú)法清創(chuàng)而不適合該術(shù)式。該作者研究了EPP技術(shù)在51例骨缺損的應(yīng)用效果，術(shù)后1年探診深度（probing depth， PD） 減少（6.1±1.47） mm，臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL） 增加（5.86±1.28） mm。2009 年Trombelli等[9]提出SFA，保留齦乳頭同時(shí)翻起單側(cè)瓣，以暴露骨缺損周?chē)? mm的骨嵴頂， 同期放置羥磷灰石與膠原膜，術(shù)后6～14個(gè)月，骨再生效果良好。2021年，李熠等[12]提出SLTT，該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于不切開(kāi)齦乳頭進(jìn)行牙周再生手術(shù)。局部麻醉下于患牙頰側(cè)膜齦聯(lián)合根方（骨袋底根方） 行半月形切口， 清創(chuàng)后植入異種骨（Bio?Oss Collagen），并放置可吸收屏障膜（Bio?Gide） +富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF） 膜，術(shù)后6個(gè)月，PD改善（4.40±0.84）mm，CAL改善（4.70±1.25） mm，有6例硬組織再生程度超過(guò)原有牙槽嵴頂位置。

以上的研究發(fā)現(xiàn)，不同的骨缺損類(lèi)型可以有多樣的微創(chuàng)手術(shù)方式，若手術(shù)的設(shè)計(jì)允許屏障膜充分覆蓋骨缺損區(qū)，術(shù)中減張充分的情況下，放入屏障膜是可操作實(shí)施的，而且可以得到可預(yù)期的牙周再生效果。但是也有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)：放入屏障膜會(huì)使無(wú)張力縫合皮瓣變得更加困難，從而損害了傷口愈合和軟組織的早期保護(hù)，而且屏障膜的存在會(huì)較少黏膜瓣中的血液灌注，影響?zhàn)つぐ甑挠希挥纱撕芏鄬W(xué)者在微創(chuàng)術(shù)式中并未放置屏障膜，只使用植骨材料或生長(zhǎng)因子來(lái)觀察牙周再生效果。一項(xiàng)meta分析[16]顯示：MIST及M-MIST均顯示出良好的牙周再生效果，且兩種術(shù)式并未使用屏障膜。

2 微創(chuàng)手術(shù)中骨替代材料的應(yīng)用

植骨術(shù)是目前臨床應(yīng)用最多的牙周組織再生術(shù)式，是采用骨或骨替代品等移植材料來(lái)修復(fù)因牙周病造成的牙槽骨缺損的一種方式，也是一種公認(rèn)的效果確切的牙周再生方式。根據(jù)來(lái)源不同，植骨材料分為自體骨、同種異體骨、異種骨和骨替代品。

Aslan等[11]對(duì)12例垂直骨缺損區(qū)采用EPP技術(shù)，并植入脫蛋白豬骨材料， 1 年后PD減少（7.0±2.8） mm，CAL獲得（6.83±2.51） mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。Harrel等[8]采用VMIS進(jìn)行牙周治療，術(shù)中于骨缺損區(qū)植入EMD+冷凍脫鈣人皮質(zhì)骨，6個(gè)月后再生效果良好，而且在一壁骨袋處的再生效果與二壁、三壁骨缺損區(qū)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)14名患者隨后繼續(xù)追蹤3年，結(jié)果顯示再生效果穩(wěn)定，且一壁骨袋區(qū)仍有良好的再生效果[17]。Najafi 等[10] 提出M-VISTA術(shù)式，術(shù)中同期植入EMD和脫礦凍干異種骨，術(shù)后18個(gè)月，再生效果穩(wěn)定。

自體骨可獲得最佳的再生效果，但因常常需開(kāi)辟二次術(shù)區(qū)，所以牙周再生治療中常常選用其他類(lèi)型的骨材料。骨替代品為合成或無(wú)機(jī)的骨移植材料，如羥磷灰石、β-磷酸三鈣等，牙周再生治療中可以獲得與其他骨移植物相同的再生效果[18]。同種異體骨具有骨引導(dǎo)功能和一定的骨誘導(dǎo)性，異種骨來(lái)源廣泛且具骨引導(dǎo)功能，兩者均是臨床常用的骨材料。長(zhǎng)期隨訪顯示，兩種材料與GTR聯(lián)合應(yīng)用，可以達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的再生效果[2]；且兩種材料在改善牙齦退縮及牙齦邊緣穩(wěn)定性方面似乎效果更佳[19]。但也有研究[20]顯示：骨再生的效果與所使用的生物材料無(wú)明顯相關(guān)性，而與骨缺損的形態(tài)、深度及骨壁數(shù)目相關(guān)。臨床工作中可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行植骨材料的選擇。但是有一項(xiàng)研究[21]顯示：微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合富含膠原蛋白的牛源異種移植物治療牙周骨缺損，5年后失敗率為24%。這一結(jié)果的出現(xiàn)與患者的菌斑情況及依從性密切相關(guān)，因此建議只有口腔衛(wèi)生控制良好、依從性佳的患者才能進(jìn)行再生性手術(shù)治療，而且應(yīng)當(dāng)在充分的隨訪后再考慮，初次治療的患者不適合立即進(jìn)行再生治療。

3 微創(chuàng)手術(shù)中EMD 的應(yīng)用

Cortellini等[4]提出了MIST/M-MIST術(shù)式聯(lián)合EMD的牙周再生治療術(shù)，通過(guò)1年的觀察，患牙的PD和CAL均得到明顯的改善，影像檢查結(jié)果也顯示骨高度明顯增加。EMD是從豬牙胚中提取的釉基質(zhì)蛋白衍生物，商品化的EMD為Emdogain，是EMD與其相應(yīng)載體丙烯乙二醇藻酸鹽的結(jié)合物， 具有良好的生物相容性和生物安全性[22]。EMD在垂直牙槽骨缺損區(qū)的作用機(jī)制，是通過(guò)調(diào)節(jié)牙齦成纖維細(xì)胞、牙周膜成纖維細(xì)胞、牙周膜干細(xì)胞和成骨細(xì)胞的增殖、分化和遷移，調(diào)控各類(lèi)細(xì)胞生長(zhǎng)因子的分泌，從而使得缺損周?chē)纬尚卵拦琴|(zhì)、新生血管及牙槽骨再生[23]。還有研究[24]證明：EMD通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞附著、擴(kuò)散、增殖、分化和存活，以及轉(zhuǎn)錄因子、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)成分和其他參與調(diào)控骨重建的分子的表達(dá)，對(duì)許多類(lèi)型的細(xì)胞的行為產(chǎn)生重大影響。此外，EMD也被證明在傷口愈合中發(fā)揮重要作用，有利于軟組織再生和血管生成活性[25]。

Windisch等[26]選擇47個(gè)位點(diǎn)設(shè)計(jì)了雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)， 試驗(yàn)組再生術(shù)使用MIST/M-MIST+EMD，對(duì)照組采用MPPT/SPPF+EMD方式，12個(gè)月后結(jié)果顯示： 試驗(yàn)組和對(duì)照組PD分別下降（4.52±1.34） mm和（4.04±1.62） mm，CAL分別增加（4.09±1.68） mm和（3.79±1.67） mm，牙齦退縮分別為（0.35±1.11） mm和（0.25±1.03 mm），兩組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），只有在1周時(shí)， 兩組初期愈合評(píng)分（early healing index，EHI） 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組表現(xiàn)為更好的組織愈合狀態(tài)。還有一項(xiàng)meta分析[27]顯示：微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合EMD治療牙周骨缺損區(qū)，牙齦退縮更少，骨充盈更佳，但是在臨床指標(biāo)改善上并無(wú)明顯區(qū)別。

EMD聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的治療效果得到了充分的證實(shí)，但在國(guó)內(nèi)并無(wú)成品供臨床醫(yī)生使用，使得臨床治療和研究受到限制，因此自體來(lái)源的生長(zhǎng)因子受到廣泛的關(guān)注。

4 微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用的其他生長(zhǎng)因子

血小板濃縮提取制品是患者自體外周血制備的材料。第1代的血小板濃縮制品是富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP），但抗凝劑的使用已被證明會(huì)干擾血小板介導(dǎo)的血管生成和再生反應(yīng)[28]。第2代血小板濃縮物為PRF，已在再生醫(yī)學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用[29]。研究[30]顯示：PRF用于牙周骨缺損治療，可以獲得與牙周骨移植材料相似的治療效果。PRF的優(yōu)點(diǎn)之一是離心后，宿主血小板和白細(xì)胞形成纖維蛋白致密凝塊，類(lèi)似天然血凝塊，疏松多孔且具有一定彈性，有利于生長(zhǎng)因子隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐步釋放[31]。濃縮生長(zhǎng)因子（concentratedgrowth factor，CGF） 是第3代血小板衍生物，延續(xù)了富血小板纖維蛋白的安全性，三維結(jié)構(gòu)更為堅(jiān)韌，含有更多生長(zhǎng)因子且生長(zhǎng)因子在體外釋放時(shí)間更長(zhǎng)[32]。

Ahmad等[33]使用M-MIST治療牙周垂直骨缺損，術(shù)中將PRF膜置入骨缺損內(nèi)，比較手術(shù)前后牙周臨床指標(biāo)的變化，6個(gè)月后PD改善（4.12±0.95） mm，CAL改善（4.062±1.63） mm。周占豪等[34]比較MIST聯(lián)合CGF膜與MIST聯(lián)合膠原膜治療垂直骨缺損區(qū)的治療效果，結(jié)果顯示：PD、牙齦退縮深度（gingival recession depth，RD）、CAL和錐形束CT顯示的骨缺損深度均較術(shù)前有明顯變化；術(shù)后2 d，MIST聯(lián)合CGF組傷口疼痛和腫脹的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS） 均小于MIST聯(lián)合膠原膜組；術(shù)后6個(gè)月，MIST聯(lián)合CGF組牙齦退縮程度小于MIST聯(lián)合膠原膜組，且上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究中試驗(yàn)組術(shù)后2 d腫脹程度較輕，可能與CGF膜中釋放的生長(zhǎng)因子促進(jìn)軟組織愈合、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)，與之前的研究[35]結(jié)果一致。但是兩項(xiàng)研究[33-34]均顯示是否放置血小板濃縮制品對(duì)于牙周骨再生效果并無(wú)明顯影響。

PRF或CGF的臨床使用方式有很多，包括將PRF或CGF膜直接放置于骨缺損區(qū)，剪碎后與植骨材料混合用于骨再生或?qū)⑵渥鳛槠琳夏な褂玫?。研究[36]顯示：PRF可以緩慢向周?chē)h(huán)境釋放一系列生長(zhǎng)因子，包括血小板源性生長(zhǎng)因子（plateletderived growth factor， PDGF）AA、PDGF-AB、PDGF-BB、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和胰島素樣生長(zhǎng)因子等，促進(jìn)軟組織修復(fù)相關(guān)細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)對(duì)血管生成至關(guān)重要的內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂活性，調(diào)控成骨細(xì)胞、干細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨組織再生。與PRF相比，CGF含有更致密和更豐富的生長(zhǎng)因子和纖維蛋白基質(zhì)，具有3D纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)，其中生長(zhǎng)因子彼此緊密結(jié)合，使得生長(zhǎng)因子緩慢釋放，更有助于組織再生和傷口愈合[37]。

此外，牙周再生治療中使用多種人工生產(chǎn)的生長(zhǎng)因子，以期獲得更好的牙周再生效果。如重組人血小板源性生長(zhǎng)因子BB （recombinant humanplatelet derived growth factor，rhPDGF-BB） 凝膠，將rhPDGF-BB與支架材料的聯(lián)合應(yīng)用，可以獲得更佳的臨床指標(biāo)改善及牙周再生效果[38-39]。但也有研究[40]顯示：M-MIST術(shù)中無(wú)論是否聯(lián)合使用rh-PDGF-BB，牙周再生指標(biāo)的改善并無(wú)明顯差異。骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2 （bone morphogenetic protein-2，BMP-2） 具有很強(qiáng)的誘導(dǎo)成骨能力，負(fù)載了重組人 BMP-2的可吸收膠原海綿可明顯增加其對(duì)牙周骨缺損的修復(fù)作用[41]。將重組人BMP-2聯(lián)合骨材料治療牙周骨缺損區(qū)，可獲得更佳的臨床治療效果[42]。還有成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-2 （fibroblast growthfactor-2，F(xiàn)GF-2） [43]、生長(zhǎng)分化因子-5 （growthdifferential factor-5，GDF-5） 和特立帕肽也是用于治療骨下缺損的生物制劑[44]。美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)的共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19，45]顯示：治療牙周骨下缺損時(shí)，使用生物制劑是安全有效的，而且生物制劑與骨移植材料聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)應(yīng)用骨移植材料可以獲得更好的再生效果。

5 微創(chuàng)手術(shù)不應(yīng)用再生材料依然可以實(shí)現(xiàn)牙周再生

Simonelli等[46]研究EMD在微創(chuàng)牙周植骨手術(shù)中的效果時(shí)，發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用SFA技術(shù)同樣能夠增加牙周附著水平，且與使用EMD的牙周再生效果無(wú)明顯差異。這說(shuō)明采用保留齦乳頭技術(shù)的微創(chuàng)牙周植骨手術(shù)，即使不使用再生材料依然可以實(shí)現(xiàn)牙周組織的再生。Liu等[47]的臨床研究結(jié)果也表明：?jiǎn)为?dú)使用M-MIST技術(shù)同樣可以獲得M-MIST聯(lián)合使用 DBBM和屏障膜的牙周組織再生效果。術(shù)后1年，單獨(dú)M-MIST與M-MIST聯(lián)合治療組的PD和CAL改善的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，影像學(xué)指標(biāo)改善的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2011年Cortellini等[48]對(duì)比3種再生方式（單獨(dú)M-MIST、M-MIST+EMD和M-MIST+EMD+骨礦物質(zhì)衍生物） 再生效果的差異，術(shù)后1年均獲得了良好的再生結(jié)果，臨床指標(biāo)均得到明顯改善。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的長(zhǎng)期隨訪研究[49]的結(jié)果也支持了這一結(jié)論，3種再生方式在基線、1年和10年時(shí)臨床指標(biāo)PD、CAL變化未觀察到存在明顯的組間差異，且1～10年內(nèi)M-MIST組的臨床附著水平變化僅為（0.1±0.7）mm，表明單獨(dú)M-MIST治療同樣可以獲得穩(wěn)定的牙周再生效果。

出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是在于微創(chuàng)手術(shù)良好的一期愈合，而一期愈合即可達(dá)到滿意的臨床效果。早期術(shù)區(qū)暴露于口腔內(nèi)將導(dǎo)致細(xì)菌定植，從而影響再生手術(shù)的效果[50]。微創(chuàng)手術(shù)提供了很好的軟組織封閉，可促進(jìn)組織一期愈合，同時(shí)改善了鄰間區(qū)域血凝塊的穩(wěn)定性，而血凝塊在牙根表面的穩(wěn)定黏附是牙周再生的先決條件。穩(wěn)定的血凝塊可以釋放各類(lèi)生長(zhǎng)因子[51]、誘導(dǎo)基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1 （stromal cell-derived factor-1，SDF-1）的合成，從而誘導(dǎo)干細(xì)胞向牙周組織缺損區(qū)增殖、遷移和分化[52]，促進(jìn)牙周組織的再生。同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)保存了鄰間區(qū)軟組織的完整，從而保存了牙間血管供應(yīng)[53]， 提供了更多的干細(xì)胞進(jìn)入缺損區(qū)。

牙周治療過(guò)程中的成本效益近年來(lái)受到普遍關(guān)注，也應(yīng)納入臨床治療決策中。研究[49]顯示：微創(chuàng)手術(shù)中無(wú)論應(yīng)用再生材料與否，10年的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，且再治療的成本也無(wú)明顯差異，因此在臨床效益相同的情況下，不使用再生材料的微創(chuàng)再生手術(shù)治療會(huì)明顯降低治療成本。但是應(yīng)當(dāng)注意，微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證較窄，且手術(shù)技能要求高，要優(yōu)先選用手術(shù)顯微鏡和顯微器械配合進(jìn)行手術(shù)；此外，患者的高度依從性和高標(biāo)準(zhǔn)的牙周護(hù)理是獲得良好的臨床效果及長(zhǎng)期穩(wěn)定性的必要條件。

6 小結(jié)

微創(chuàng)手術(shù)在牙周再生治療中的應(yīng)用為再生效果提供了良好的保障，手術(shù)中材料的選擇也對(duì)傳統(tǒng)方式發(fā)出了挑戰(zhàn)。MIST與M-MIST可以在不使用再生材料的情況下得到良好的治療效果，在不降低臨床效益的情況下大大降低了牙周再生治療的成本；但微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證局限，手術(shù)技術(shù)要求高，同時(shí)患者的個(gè)體差異也使得長(zhǎng)期治療效果存在不確定性。臨床使用微創(chuàng)手術(shù)前，應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者情況，醫(yī)生應(yīng)熟練掌握手術(shù)技能，從而獲得成本低廉、療效穩(wěn)定的治療效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

7 參考文獻(xiàn)

[1] Sanz M， Herrera D， Kebschull M， et al. Treatment

of stage Ⅰ-Ⅲ periodontitis-the EFP S3 level clinical

practice guideline[J]. J Clin Periodontol， 2020，

47（Suppl 22）： 4-60.

[2] Nibali L， Koidou VP， Nieri M， et al. Regenerative

surgery versus access flap for the treatment of intrabony

periodontal defects： a systematic review and

meta-analysis[J]. J Clin Periodontol， 2020， 47（Suppl

22）： 320-351.

[3] Harrel SK， Rees TD. Granulation tissue removal in

routine and minimally invasive procedures[J]. Compend

Contin Educ Dent， 1995， 16（9）： 960， 962， 964.

[4] Cortellini P， Tonetti MS. A minimally invasive surgical

technique with an enamel matrix derivative in

the regenerative treatment of intra-bony defects： a

novel approach to limit morbidity[J]. J Clin Periodontol，

2007， 34（1）： 87-93.

[5] Cortellini P， Prato GP， Tonetti MS. The modified papilla

preservation technique. A new surgical approach

for interproximal regenerative procedures[J].

J Periodontol， 1995， 66（4）： 261-266.

[6] Cortellini P， Prato GP， Tonetti MS. The simplified

papilla preservation flap. A novel surgical approach

for the management of soft tissues in regenerative

procedures[J]. Int J Periodontics Restorative Dent，

1999， 19（6）： 589-599.

[7] Cortellini P， Tonetti MS. Improved wound stability

with a modified minimally invasive surgical technique

in the regenerative treatment of isolated interdental

intrabony defects[J]. J Clin Periodontol， 2009，

36（2）： 157-163.

[8] Harrel SK， Abraham CM， Rivera-Hidalgo F， et al.

Videoscope-assisted minimally invasive periodontal

surgery （V-MIS）[J]. J Clin Periodontol， 2014， 41（9）：

900-907.

[9] Trombelli L， Farina R， Franceschetti G， et al. Singleflap

approach with buccal access in periodontal reconstructive

procedures[J]. J Periodontol， 2009， 80

（2）： 353-360.

[10] Najafi B， Kheirieh P， Torabi A， et al. Periodontal regenerative

treatment of intrabony defects in the esthetic

zone using modified vestibular incision subperiosteal

tunnel access （M-VISTA） [J]. Int J Periodontics

Restorative Dent， 2018， 38（Suppl）： e9-e16.

[11] Aslan S， Buduneli N， Cortellini P. Entire papilla

preservation technique in the regenerative treatment

of deep intrabony defects： 1-year results[J]. J Clin

Periodontol， 2017， 44（9）： 926-932.

[12] 李熠， 王琪， 邱立新. 半月-隧道瓣技術(shù)在引導(dǎo)組織

再生術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2021，

56（12）： 1237-1243.

Li Y， Wang Q， Qiu LX. Clinical effect of semilunartunnel

technique in guided tissue regeneration[J].

Chin J Stomatol， 2021， 56（12）： 1237-1243.

[13] Cortellini P， Tonetti MS. Microsurgical approach to

periodontal regeneration. Initial evaluation in a case

cohort[J]. J Periodontol， 2001， 72（4）： 559-569.

[14] Clementini M， Ambrosi A， Cicciarelli V， et al. Clinical

performance of minimally invasive periodontal

surgery in the treatment of infrabony defects： systematic

review and meta-analysis[J]. J Clin Periodontol，

2019， 46（12）： 1236-1253.

[15] Zanetta-Barbosa D， Klinge B， Svensson H. Laser

doppler flowmetry of blood perfusion in mucoperiosteal

flaps covering membranes in bone augmentation

and implant procedures. A pilot study in dogs

[J]. Clin Oral Implants Res， 1993， 4（1）： 35-38.

[16] Pasqualini E， Castro F， Curado D， et al. Minimally

invasive periodontal regeneration with the buccal

approach： a systematic review and meta-analysis of

clinical studies[J]. Evid Based Dent， 2024， 25（1）： 54.

[17] Harrel SK， Nunn ME， Abraham CM， et al. Videoscope

assisted minimally invasive surgery （VMIS）：

36-month results[J]. J Periodontol， 2017， 88（6）： 528-

535.

[18] Shaikh MS， Zafar MS， Alnazzawi A. Comparing

nanohydroxyapatite graft and other bone grafts in

the repair of periodontal infrabony lesions： a systematic

review and meta-analysis[J]. Int J Mol Sci， 2021，

22（21）： 12021.

[19] Tavelli L， Chen CJ， Barootchi S， et al. Efficacy of

biologics for the treatment of periodontal infrabony

defects： an American Academy of Periodontology

best evidence systematic review and network metaanalysis[

J]. J Periodontol， 2022， 93（12）： 1803-1826.

[20] Nibali L， Sultan D， Arena C， et al. Periodontal infrabony

defects： systematic review of healing by defect

morphology following regenerative surgery[J].

J Clin Periodontol， 2021， 48（1）： 100-113.

[21] De Bruyckere T， Eghbali A， Younes F， et al. A 5-

year prospective study on regenerative periodontal

therapy of infrabony defects using minimally invasive

surgery and a collagen-enriched bovine-derived

xenograft[J]. Clin Oral Investig， 2018， 22（3）： 1235-

1242.

[22] Venezia E， Goldstein M， Boyan BD， et al. The use

of enamel matrix derivative in the treatment of periodontal

defects： a literature review and meta-analysis

[J]. Crit Rev Oral Biol Med， 2004， 15（6）： 382-402.

[23] 莊齊翔， 董家辰， 束蓉. 釉基質(zhì)蛋白衍生物對(duì)牙周

組織再生相關(guān)細(xì)胞的生物學(xué)作用及其成血管作用

的研究進(jìn)展[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2021，

41（8）： 1099-1102.

Zhuang QX， Dong JC， Shu R. Biological and angiogenic

effects of enamel matrix derivative on periodontal

regeneration-related cells[J]. J Shanghai Jiaotong

Univ Med Sci， 2021， 41（8）： 1099-1102.

[24] Bosshardt DD. Biological mediators and periodontal

regeneration： a review of enamel matrix proteins

at the cellular and molecular levels[J]. J Clin Periodontol，

2008， 35（8 Suppl）： 87-105.

[25] Miron RJ， Dard M， Weinreb M. Enamel matrix derivative，

inflammation and soft tissue wound healing

[J]. J Periodontal Res， 2015， 50（5）： 555-569.

[26] Windisch P， Iorio-Siciliano V， Palkovics D， et al.

The role of surgical flap design （minimally invasive

flap vs. extended flap with papilla preservation） on

the healing of intrabony defects treated with an

enamel matrix derivative： a 12-month two-center

randomized controlled clinical trial[J]. Clin Oral Investig，

2022， 26（2）： 1811-1821.

[27] Estrin NE， Moraschini V， Zhang YF， et al. Use of

enamel matrix derivative in minimally invasive/flapless

approaches： a systematic review with meta-analysis[

J]. Oral Health Prev Dent， 2022， 20： 233-242.

[28] Oneto P， Zubiry PR， Schattner M， et al. Anticoagulants

interfere with the angiogenic and regenerative

responses mediated by platelets[J]. Front Bioeng

Biotechnol， 2020， 8： 223.

[29] Louren?o ES， Mour?o CFAB， Leite PEC， et al. The

in vitro release of cytokines and growth factors from

fibrin membranes produced through horizontal centrifugation[

J]. J Biomed Mater Res A， 2018， 106（5）：

1373-1380.

[30] Miron RJ， Moraschini V， Fujioka-Kobayashi M， et

al. Use of platelet-rich fibrin for the treatment of

periodontal intrabony defects： a systematic review

and meta-analysis[J]. Clin Oral Investig， 2021， 25

（5）： 2461-2478.

[31] Fujioka-Kobayashi M， Miron RJ， Hernandez M， et

al. Optimized platelet-rich fibrin with the low-speed

concept： growth factor release， biocompatibility， and

cellular response[J]. J Periodontol， 2017， 88（1）： 112-

121.

[32] 文超舉， 劉春影， 裴婷婷， 等. 3 種不同壓膜方法對(duì)

濃縮生長(zhǎng)因子膜細(xì)胞因子釋放及降解的影響[J].

口腔醫(yī)學(xué)， 2019， 39（10）： 889-894.

Wen CJ， Liu CY， Pei TT， et al. A comparative study

of CGF membranes made by three different compression

methods on the effect of the releasing of

growth factorsin in vitro and degradability in vivo

[J]. Stomatology， 2019， 39（10）： 889-894.

[33] Ahmad N， Tewari S， Narula SC， et al. Platelet-rich

fibrin along with a modified minimally invasive surgical

technique for the treatment of intrabony defects：

a randomized clinical trial[J]. J Periodontal

Implant Sci， 2019， 49（6）： 355-365.

[34] 周占豪， 笪海芹， 傅俊博， 等. 牙周微創(chuàng)外科技術(shù)聯(lián)

合CGF 屏障膜應(yīng)用于組織再生中的臨床效果評(píng)價(jià)

[J]. 臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 39（2）： 107-111.

Zhou ZH， Da HQ， Fu JB， et al. Clinical effect evaluation

of minimally invasive periodontal surgery

combined with CGF barrier membrane in tissue regeneration[

J]. J Clin Stomatol， 2023， 39（2）： 107-111.

[35] Korkmaz B， Balli U. Clinical evaluation of the treatment

of multiple gingival recessions with connective

tissue graft or concentrated growth factor using

tunnel technique： a randomized controlled clinical

trial[J]. Clin Oral Investig， 2021， 25（11）： 6347-6356.

[36] Miron RJ， Fujioka-Kobayashi M， Bishara M， et al.

Platelet-rich fibrin and soft tissue wound healing： a

systematic review[J]. Tissue Eng Part B Rev， 2017，

23（1）： 83-99.

[37] Mijiritsky E， Assaf HD， Peleg O， et al. Use of PRP，

PRF and CGF in periodontal regeneration and facial

rejuvenation-a narrative review[J]. Biology， 2021，

10（4）： 317.

[38] Kavyamala D， Vs Sruthima GN， Dwarakanath CD，

et al. Evaluation of the efficacy of a 1∶1 mixture of

β-TCP and rhPDGF-BB in the surgical management

of two- and three-wall intraosseous defects： a prospective

clinical trial[J]. Int J Periodontics Restorative

Dent， 2019， 39（1）： 107-113.

[39] Jayakumar A， Rajababu P， Rohini S， et al. Multi-centre，

randomized clinical trial on the efficacy and

safety of recombinant human platelet-derived growth

factor with β -tricalcium phosphate in human intra-

osseous periodontal defects[J]. J Clin Periodontol，

2011， 38（2）： 163-172.

[40] Mishra A， Avula H， Pathakota KR， et al. Efficacy of

modified minimally invasive surgical technique in

the treatment of human intrabony defects with or

without use of rhPDGF-BB gel： a randomized controlled

trial[J]. J Clin Periodontol， 2013， 40（2）： 172-

179.

[41] Sampath TK， Vukicevic S. Biology of bone morphogenetic

protein in bone repair and regeneration： a

role for autologous blood coagulum as carrier[J].

Bone， 2020， 141： 115602.

[42] Garg S， Kapoor R， Tyagi P， et al. Treatment of human

intraosseous periodontal defects using recombinant

human bone morphogenetic protein-2： a randomized

controlled clinical trial[J]. Cureus， 2023， 15

（6）： e40395.

[43] Pouliou MM， Fragkioudakis I， Doufexi AE， et al.

The role of rhFGF-2 in periodontal defect bone fill：

a systematic review of the literature[J]. J Periodontal

Res， 2023， 58（4）： 733-744.

[44] Pagni G， Tavelli L， Rasperini G. The evolution of

surgical techniques and biomaterials for periodontal

regeneration[J]. Dent Clin North Am， 2022， 66（1）：

75-85.

[45] Avila-Ortiz G， Ambruster J， Barootchi S， et al.

American Academy of Periodontology best evidence

consensus statement on the use of biologics

in clinical practice[J]. J Periodontol， 2022， 93（12）：

1763-1770.

[46] Simonelli A， Minenna L， Trombelli L， et al. Single

flap approach with or without enamel matrix derivative

in the treatment of severe supraosseous defects：

a retrospective study[J]. Clin Oral Investig， 2021， 25

（11）： 6385-6392.

[47] Liu B， Ouyang XY， Kang J， et al. Efficacy of periodontal

minimally invasive surgery with and without

regenerative materials for treatment of intrabony defect：

a randomized clinical trial[J]. Clin Oral Investig，

2022， 26（2）： 1613-1623.

[48] Cortellini P， Tonetti MS. Clinical and radiographic

outcomes of the modified minimally invasive surgical

technique with and without regenerative materials：

a randomized-controlled trial in intra-bony defects[

J]. J Clin Periodontol， 2011， 38（4）： 365-373.

[49] Cortellini P， Cortellini S， Bonaccini D， et al. Modified

minimally invasive surgical technique in human

intrabony defects with or without regenerative

materials-10-year follow-up of a randomized clinical

trial： tooth retention， periodontitis recurrence，

and costs[J]. J Clin Periodontol， 2022， 49（6）： 528-

536.

[50] de Sanctis M， Zucchelli G， Clauser C. Bacterial colonization

of barrier material and periodontal regeneration[

J]. J Clin Periodontol， 1996， 23（11）： 1039-

1046.

[51] Kitaori T， Ito H， Schwarz EM， et al. Stromal cell-derived

factor 1/CXCR4 signaling is critical for the recruitment

of mesenchymal stem cells to the fracture

site during skeletal repair in a mouse model[J]. Arthritis

Rheum， 2009， 60（3）： 813-823.

[52] Teare JA， Ramoshebi LN， Ripamonti U. Periodontal

tissue regeneration by recombinant human transforming

growth factor-beta 3 in Papio ursinus[J]. J

Periodontal Res， 2008， 43（1）： 1-8.

[53] Nobuto T， Suwa F， Kono T， et al. Microvascular response

in the periosteum following mucoperiosteal

flap surgery in dogs： angiogenesis and bone resorption

and formation[J]. J Periodontol， 2005， 76（8）：

1346-1353.

（ 本文編輯 吳愛(ài)華 ）