隨著我國(guó)全民參保進(jìn)程的不斷推進(jìn)和醫(yī)保基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保障事業(yè)面臨著全新的挑戰(zhàn)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蔀辄h中央、國(guó)務(wù)院高度重視的首要任務(wù)。自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)管出臺(tái)了多項(xiàng)舉措，從政策體系、制度建設(shè)、醫(yī)保飛行檢查、專項(xiàng)治理等多角度出發(fā)，監(jiān)管治理成效顯著。然而，由于醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大等原因，其使用和監(jiān)管過程中仍然存在諸多問題。醫(yī)院既是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對(duì)象，更是醫(yī)保基金監(jiān)管的陣地，如何強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立醫(yī)保基金長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)下迫在眉睫的首要任務(wù)。

一、醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}

1.醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系不健全。醫(yī)?；鸬氖褂蒙婕熬歪t(yī)全流程、醫(yī)院多部門的管理，例如藥耗的進(jìn)銷存管理、設(shè)備的資質(zhì)使用范圍、價(jià)格收費(fèi)政策的執(zhí)行、醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)等，而各部門間缺乏有效的聯(lián)動(dòng)和政策互通，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保基金管理制度和體系建設(shè)不完善，存在一定的管理漏洞。

2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策和價(jià)格收費(fèi)政策認(rèn)知不到位。近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)檢查顯示，重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)問題成為當(dāng)前醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸬闹饕獑栴}，究其原因主要是醫(yī)保與價(jià)格管理人員對(duì)收費(fèi)價(jià)格政策掌握不準(zhǔn)確，對(duì)臨床科室的培訓(xùn)與指導(dǎo)督查不及時(shí)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)保與價(jià)格收費(fèi)政策過程中存在執(zhí)行不嚴(yán)格、管理不到位現(xiàn)象。例如，對(duì)價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)內(nèi)涵、部位、單位等理解不準(zhǔn)確導(dǎo)致重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等。

3.醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)不完善。隨著全國(guó)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息平臺(tái)的建設(shè)啟用，醫(yī)保信息化工作成為醫(yī)保核心業(yè)務(wù)開展的重要基礎(chǔ)保障，對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化、智慧化建設(shè)提出更高要求。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，承擔(dān)著參?；颊叩募磿r(shí)結(jié)算報(bào)銷業(yè)務(wù)。因此，醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的信息化程度和監(jiān)管信息系統(tǒng)的完善程度，直接決定了醫(yī)保監(jiān)管共走的監(jiān)管廣度和深度。但是當(dāng)前各區(qū)域各醫(yī)院信息化建設(shè)水平參差不齊，醫(yī)院各應(yīng)用軟件之間在數(shù)據(jù)接口、參數(shù)交換、數(shù)據(jù)匹配上不能實(shí)現(xiàn)完全的互聯(lián)互通，存在一定的信息孤島，同時(shí)醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)也存在監(jiān)管規(guī)則不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)交互報(bào)錯(cuò)、監(jiān)管指標(biāo)不全面等問題，很多醫(yī)院仍然處于簡(jiǎn)單的辦理醫(yī)保結(jié)算、上傳明細(xì)和費(fèi)用清單等層面，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控與攔截。醫(yī)院醫(yī)保的管理不僅僅是“醫(yī)保辦”一個(gè)部門的工作，而是一項(xiàng)多部門協(xié)同協(xié)作的系統(tǒng)工程。為此，醫(yī)院基于MDT視角，將多部門、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制應(yīng)用于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的全流程工作中，有效提升醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，建立起醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

二、多學(xué)科協(xié)作

多部門、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制是一種重要的醫(yī)學(xué)模式，是指來(lái)自兩個(gè)或多個(gè)相關(guān)學(xué)科之間形成固定的團(tuán)隊(duì)，針對(duì)某一系統(tǒng)或內(nèi)容，通過定期、定時(shí)、定址的會(huì)議，提出臨床診療方案。 MDT使傳統(tǒng)的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，推動(dòng)了診療策略的專業(yè)化、規(guī)范化，最后推動(dòng)多學(xué)科交叉融合發(fā)展。而“行政MDT” 管理模式是借鑒臨床多學(xué)科合作（multi disciplinary team，MDT）診療模式建立的多行政職能部門協(xié)作解決問題的管理模式，在多家醫(yī)院的運(yùn)用中取得了良好的成效。

三、醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管MDT模式實(shí)踐

1.打破管理壁壘，理順管理機(jī)制。醫(yī)?；鹗褂蒙婕盎颊咴谠壕歪t(yī)的全鏈條、全流程。為此，醫(yī)院率先打破醫(yī)保行政管理壁壘，將原醫(yī)保、價(jià)格、門診與住院收費(fèi)四部門職能整合成立新的醫(yī)保管理公室，將醫(yī)保管理委員會(huì)與價(jià)格管理委員會(huì)職能與人員合并，吸納醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床藥學(xué)科、衛(wèi)生材料科、設(shè)備科、質(zhì)控科、信息科、財(cái)務(wù)科等多部門參與協(xié)作的MDT管理團(tuán)隊(duì)；同時(shí)，由臨床科室業(yè)務(wù)副主任和副護(hù)士長(zhǎng)分別擔(dān)任“醫(yī)保秘書”和“價(jià)格管理員”，協(xié)助科室開展醫(yī)保管理工作，形成了多部門參與，委員會(huì)—醫(yī)保辦—臨床醫(yī)保秘書/價(jià)格管理員模型的“院、科、員”三級(jí)質(zhì)控管理體系，橫向上進(jìn)一步擴(kuò)展醫(yī)保管理協(xié)同部門，縱向上進(jìn)一步理順醫(yī)保管理體系與機(jī)制。

2.夯實(shí)監(jiān)管職責(zé)，完善監(jiān)管舉措。①制度先行，確保臨床科室執(zhí)行政策有據(jù)可依。醫(yī)院以完善醫(yī)保和價(jià)格制度為抓手，先后制定了《醫(yī)院醫(yī)保管理辦法》《醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理辦法》，兩部管理辦法涵蓋門診、住院全流程的醫(yī)保制度與管理要求、醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管與考核、價(jià)格管理職責(zé)與公示、投訴等內(nèi)容；出臺(tái)了《醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)囑規(guī)范》《限支付范圍醫(yī)保藥品使用規(guī)范》等規(guī)范性指導(dǎo)文件，印發(fā)了《醫(yī)保療保障基金使用常見違規(guī)行為》《醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)常見規(guī)則》等，從患者就醫(yī)、醫(yī)生接診、病歷書寫、醫(yī)囑開具、計(jì)費(fèi)、監(jiān)督考核、責(zé)任追究等環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位規(guī)范。

②閉環(huán)管理，實(shí)行住院全流程監(jiān)管。建立“登記預(yù)審—臨床稽核—結(jié)算終核”的閉環(huán)管理機(jī)制，實(shí)行逐級(jí)審核，嚴(yán)把入院、出院關(guān)。入院時(shí)：窗口經(jīng)辦人員重點(diǎn)對(duì)外傷病種受傷機(jī)制進(jìn)行詢問登記，對(duì)診斷與受傷機(jī)制不符、疑似第三方責(zé)任患者進(jìn)行標(biāo)識(shí)；住院期間：醫(yī)保稽核員定期深入臨床科室進(jìn)行“醫(yī)保查房”，核對(duì)患者身份信息、對(duì)標(biāo)識(shí)患者進(jìn)行稽查、查閱病歷書寫、價(jià)格政策執(zhí)行情況等，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場(chǎng)反饋、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)整改；出院時(shí)：強(qiáng)化費(fèi)用審核，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和飛行檢查反饋的問題逐條逐項(xiàng)審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床溝通改正后，再予以結(jié)算報(bào)銷，有效杜絕了不合理費(fèi)用發(fā)生，確保了基金安全。

③信息助力，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)控。一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)化映射，重新梳理規(guī)范醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)，制定描述性醫(yī)囑與計(jì)費(fèi)性醫(yī)囑開立規(guī)則，細(xì)化醫(yī)囑計(jì)費(fèi)頻次與邏輯，逐項(xiàng)逐條完成醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)與診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的映射與關(guān)聯(lián)，避免了因信息對(duì)接不準(zhǔn)確而產(chǎn)生的違規(guī)行為。二是引入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)門診、住院參保患者醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行“事前提醒、事中控制、事后處罰”全程監(jiān)管，不斷完善和細(xì)化監(jiān)控規(guī)則，動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則等級(jí)，實(shí)行違規(guī)行為分級(jí)管理；改造藥品上傳接口，實(shí)現(xiàn)超醫(yī)保限定支付藥品的“事前提醒—自費(fèi)知情告知—醫(yī)囑確認(rèn)上傳”選擇、執(zhí)行功能，規(guī)范醫(yī)保限制報(bào)銷藥品使用的同時(shí)，保障了患者的臨床正常用藥，維護(hù)了患者與醫(yī)保基金安全。

④部門聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化源頭管控。一是將監(jiān)管職責(zé)融入業(yè)務(wù)流程，建立“業(yè)務(wù)論證—收費(fèi)審核—陽(yáng)光招采”的招標(biāo)采購(gòu)管理流程，設(shè)備、耗材購(gòu)進(jìn)/準(zhǔn)入前需先進(jìn)行業(yè)務(wù)合理性論證，醫(yī)保部門進(jìn)行收費(fèi)政策審核后才能進(jìn)入招采環(huán)節(jié)。進(jìn)一步完善醫(yī)療收費(fèi)編碼流程，實(shí)行入庫(kù)—審核—編碼—領(lǐng)用—計(jì)費(fèi)流程，規(guī)范了醫(yī)用耗材計(jì)費(fèi)行為，確保一物一碼。二是設(shè)立“總藥師負(fù)責(zé)制”，組建新的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、耗材管理委員會(huì)，夯實(shí)職責(zé)，明確制度，規(guī)范流程。出臺(tái)《醫(yī)院藥品管理辦法》《衛(wèi)生耗材管理辦法》《超說(shuō)明書用藥管理辦法》，制定臨時(shí)采購(gòu)藥品與耗材的流程、新藥品與耗材引進(jìn)流程及藥品與耗材評(píng)價(jià)指標(biāo)等制度規(guī)范，為規(guī)范醫(yī)院藥品與耗材管理奠定強(qiáng)有力的制度支撐。三是強(qiáng)化臨床藥學(xué)考核職能，健全了藥品評(píng)價(jià)—評(píng)定—淘汰機(jī)制，定期動(dòng)態(tài)優(yōu)化醫(yī)院藥品目錄，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。四是全面梳理可收費(fèi)醫(yī)用耗材，核對(duì)耗材收費(fèi)購(gòu)入價(jià)格、零售價(jià)格、廠家醫(yī)保類別等信息，確保耗材零差價(jià)；對(duì)不可收費(fèi)醫(yī)用耗材適用性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行論證、評(píng)價(jià)，重新招采，降低成本。

⑤績(jī)效協(xié)同，確保醫(yī)保政策實(shí)施落地。醫(yī)院將醫(yī)保質(zhì)量考核納入醫(yī)院全面質(zhì)量控制體系，對(duì)臨床科室執(zhí)行政策、計(jì)費(fèi)行為、次均費(fèi)用、次均住院天數(shù)等指標(biāo)開展缺陷考核，每月印發(fā)《醫(yī)保與價(jià)格管理質(zhì)量考評(píng)工作通報(bào)》，通報(bào)當(dāng)月發(fā)現(xiàn)的問題，并獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

3.堅(jiān)持對(duì)標(biāo)對(duì)表，建立長(zhǎng)效機(jī)制。①對(duì)標(biāo)中省市《違法違規(guī)使用醫(yī)保基金突出問題專項(xiàng)整治工作方案》工作要求，制定醫(yī)院專項(xiàng)治理工作方案，梳理本機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹭?fù)面清單，印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管常見違規(guī)問題匯編》書籍，同時(shí)，組織臨床科室醫(yī)保秘書、價(jià)格員、護(hù)士長(zhǎng)開展形式多樣的違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}解讀與專題培訓(xùn)，確保醫(yī)?；鹨?guī)范使用不留死角，不留盲區(qū)。

②針對(duì)智能審核反饋的問題，組織復(fù)議工作專班，由醫(yī)保辦臨床稽核員與所管轄的各臨床科室醫(yī)保秘書、價(jià)格管理員共同參與復(fù)核，共同查找問題原因，共同探討制定整改措施，并及時(shí)下發(fā)整改通知書，限期整改，即強(qiáng)化了政策學(xué)習(xí)，又提高了專管員工作意識(shí)。

③通過聯(lián)評(píng)通報(bào)、全院專項(xiàng)通報(bào)形式，對(duì)日常審核、飛行檢查中確實(shí)違規(guī)的問題和科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，對(duì)違規(guī)基金如數(shù)扣罰，以儆效尤。

4.強(qiáng)化監(jiān)管宣傳，繪好監(jiān)管“同心圓”。①將“打擊欺詐騙保宣傳活動(dòng)”納入醫(yī)保政策日常宣傳中。通過在醫(yī)保結(jié)算大廳、門診就診區(qū)域滾動(dòng)播放“打擊欺詐騙保”宣傳視頻、制作專題展板、發(fā)放宣傳彩頁(yè)、簽署醫(yī)?！耙粚?duì)一”告知書等形式，向參保群眾普及正確使用醫(yī)?；鸪ＷR(shí)，增強(qiáng)患者守法意識(shí)，營(yíng)造“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好氛圍。

②采取管培結(jié)合、線上線下、政策與案例相結(jié)合的方式開展覆蓋全院的醫(yī)保基金規(guī)范使用“貫宣”工作。定期召開“醫(yī)保秘書例會(huì)”反饋醫(yī)保日常審核中存在的問題，通過各種微信工作群開展“每日一文”醫(yī)保線上學(xué)習(xí)活動(dòng)，舉辦《醫(yī)保與價(jià)格政策培訓(xùn)》《違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸪Ｒ妴栴}解析》等多場(chǎng)專題培訓(xùn)，強(qiáng)化政策學(xué)習(xí)的同時(shí)提高醫(yī)護(hù)人員自覺維護(hù)醫(yī)?；鸬囊庾R(shí)，確保（下轉(zhuǎn)第145頁(yè)）（上接第103頁(yè)）“維護(hù)基金安全”理念深入人心。

③加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)保部門的溝通、聯(lián)絡(luò)、協(xié)作機(jī)制。針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管審核中存在的問題，及時(shí)與醫(yī)保局、經(jīng)辦處進(jìn)行反饋，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對(duì)臨床和醫(yī)保查房中發(fā)現(xiàn)的疑似騙保行為，及時(shí)上報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，協(xié)助稽核。

④積極發(fā)揮醫(yī)保秘書與價(jià)格管理員協(xié)同管理的作用。醫(yī)保秘書和價(jià)格管理員通過科室工作群、晨交班會(huì)議，組織臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、傳達(dá)醫(yī)保例會(huì)內(nèi)容，協(xié)助解答臨床執(zhí)行政策存在的困惑，同時(shí)反饋臨床執(zhí)行醫(yī)保政策過程中存在的問題，并與醫(yī)保辦共同出謀劃策，優(yōu)化管理制度，成為醫(yī)保與臨床溝通的橋梁，政策解讀的宣傳員。

四、成效與總結(jié)

醫(yī)院基于MDT視角下基金監(jiān)管模式的應(yīng)用，使得全院各部門、各學(xué)科人員規(guī)范合理使用醫(yī)?；鸬囊庾R(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，職能部門醫(yī)?；鸨O(jiān)管的職責(zé)進(jìn)一步明確，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理制度和管理流程進(jìn)一步完善，違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的現(xiàn)象和問題逐漸減少。通過對(duì)近三年各類醫(yī)保檢查問題清單的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，2021年-2023年中發(fā)生最多最常見的違規(guī)問題及清單數(shù)量逐年遞減。其中超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)清單數(shù)量由2933人次下降至351人次，下降幅度88.03%；重復(fù)收費(fèi)由840人次下降至175人次，下降幅度79.16%；分解收費(fèi)由65人次下降至11人次，下降83.07%超醫(yī)保限定用藥由734下降至45人次，下降93.9%，耗材不合理收費(fèi)由1214人次下降至45人次，下降74.46%。以上成效均得益于醫(yī)保信息化建設(shè)系統(tǒng)的不斷完善。重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)以及耗材不合理收費(fèi)現(xiàn)象仍然存在，經(jīng)分析主要因政策解讀培訓(xùn)不到位、耗材應(yīng)用合理監(jiān)管仍有待加強(qiáng)。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而又艱巨的任務(wù)，多學(xué)科協(xié)作管理模式打破了各職能科室各自為營(yíng)的現(xiàn)狀，有效地避免行政職能科室由于職責(zé)不明確、定位不清楚在一些交叉重疊業(yè)務(wù)上出現(xiàn)互相推諉的現(xiàn)象，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力。在后續(xù)的工作中，醫(yī)院需要將多學(xué)科協(xié)作理念應(yīng)用至醫(yī)院管理的方方面面，建立長(zhǎng)效的工作機(jī)制，保障醫(yī)院醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。