Construction and verification of hemorrhage risk prediction model after tonsil and adenoidectomy in children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

SU Xiaohong1，WU Wei1*，DAI Wenjing2

1.Suzhou Wujiang District Children's Hospital，Jiangsu 215215 China；2.Children's Hospital of Soochow University

* Corresponding Author" WU Wei，E-mail：905499380@qq.com

Keywords" obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;tonsil and adenoidectomy;postoperative hemorrhage;prediction model;nursing

摘要" 目的：構(gòu)建阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并進(jìn)行驗(yàn)證。方法：回顧性選取2022年1月—2023年6月蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院收治的121例行扁桃體及腺樣體切除術(shù)的OSAHS患兒為建模組，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后出血分為出血組和未出血組，收集兩組患兒的資料并分析術(shù)后發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行驗(yàn)證。另選取2023年6月—2024年1月蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院收治的52例行扁桃體及腺樣體切除術(shù)的OSAHS患兒為驗(yàn)證組，進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果：121例建模組患兒中，15例術(shù)后發(fā)生出血，106例術(shù)后未發(fā)生出血組。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)Z分?jǐn)?shù)（BMIZ）、手術(shù)時(shí)間、使用抗生素及術(shù)后飲食配合度是OSAHS患兒術(shù)后發(fā)生出血的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05）。據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示建模組ROC曲線下面積（AUC）為0.922［95%CI（0.866，0.978），Plt;0.001］，敏感度為0.867，特異度為0.811；驗(yàn)證結(jié)果顯示，驗(yàn)證組AUC為0.946［95%CI（0.874，0.998），Plt;0.001］。結(jié)論：本研究構(gòu)建的OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果較好，臨床中可據(jù)此識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后出血患兒，并給予針對(duì)性干預(yù)措施以減少患兒術(shù)后出血的發(fā)生。

關(guān)鍵詞" 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；扁桃體及腺樣體切除術(shù)；術(shù)后出血；預(yù)測(cè)模型；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.030

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）以反復(fù)上氣道阻塞為主要表現(xiàn)，為兒童最常見的睡眠呼吸障礙類疾病，會(huì)導(dǎo)致行為異常，影響兒童正常的通氣和睡眠結(jié)構(gòu)［1］。OSAHS患兒可出現(xiàn)睡眠打鼾、注意力缺陷、學(xué)習(xí)困難等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起患兒生長(zhǎng)發(fā)育及智力發(fā)育遲緩，誘發(fā)心血管疾病，嚴(yán)重影響患兒的正常生活［2］。OSAHS的病因多為慢性扁桃體炎、扁桃體肥大等，主要治療方式為扁桃體及腺樣體切除術(shù)，然而術(shù)后傷口完全愈合需2～3周，在此期間可能發(fā)生傷口出血等常見并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患兒生命安全［3?5］。因此，探討患兒術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，提前識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后出血患兒，對(duì)針對(duì)性干預(yù)措施的制訂、修改和實(shí)施具有重要意義，但目前研究多聚焦于術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，較少研究聚焦于患兒術(shù)后出血的單一并發(fā)癥［6］?；诖?，本研究擬構(gòu)建OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后出血患兒提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2022年1月—2023年6月蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院收治的121例行扁桃體及腺樣體切除術(shù)的OSAHS患兒為建模組，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后出血分為出血組和未出血組。另選取2023年6月—2024年1月蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院收治的52例行扁桃體及腺樣體切除術(shù)的OSAHS患兒為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）》［7］中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤12歲；腺樣體和扁桃體腫大；均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)行低溫等離子腺樣體和扁桃體切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；既往有腺樣體、扁桃體或口咽部其他部位手術(shù)史；合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；合并嚴(yán)重精神認(rèn)知障礙；臨床資料缺失。參照Harrell［8］的樣本量估算方法，樣本量為變量數(shù)的10倍，本研究納入11個(gè)自變量，考慮10%的無(wú)效應(yīng)答率，本研究最終納入樣本量為121例，本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2024018）。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 術(shù)后出血的判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后出血判定：術(shù)后24 h至3周內(nèi)，患兒口咽及鼻咽術(shù)區(qū)出現(xiàn)鮮紅色分泌物，即判定為出血［9］。出血程度分為5級(jí)，1級(jí)：出血后可自止；2級(jí)：需局部浸潤(rùn)麻醉止血；3級(jí)：需全身麻醉縫合止血；4級(jí)：持續(xù)大量出血致休克，或需頸外動(dòng)脈止血；5級(jí)：止血困難死亡。

1.2.2 臨床資料調(diào)查表

1）一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)Z分?jǐn)?shù)（BMIZ）、家長(zhǎng)文化程度；其中，由于兒童不同年齡段生長(zhǎng)發(fā)育速度不同，故采用Z分?jǐn)?shù)將體質(zhì)指數(shù)（BMI）標(biāo)準(zhǔn)化，Z=（x-x）/s，x為BMI實(shí)測(cè)值，x和s為同年齡、同性別兒童BMI的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。2）疾病相關(guān)因素包括家族史、病程、合并哮喘。3）手術(shù)相關(guān)因素包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、使用抗生素、術(shù)后飲食配合度。采用面部表情疼痛評(píng)估法評(píng)估患兒術(shù)后的疼痛程度，依據(jù)臉譜痛苦表情程度分別計(jì)0、2、4、6、8、10分，0～2分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。術(shù)后飲食配合度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：哭鬧不食致營(yíng)養(yǎng)不良或早食普食致出血為差；配合進(jìn)溫涼流食或半流食、減少劇烈運(yùn)動(dòng)降低出血風(fēng)險(xiǎn)為優(yōu)良；一般介于兩者之間。

1.3 資料收集方法

由研究者查閱病人病歷獲取相關(guān)資料，并由2名研究者將收集的資料錄入電腦中，避免誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探究OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的影響因素，并據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷膮^(qū)別度。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的單因素分析

121例OSAHS患兒中，15例發(fā)生術(shù)后出血（12.40%），106例未發(fā)生術(shù)后出血（87.60%）；其中，出血分級(jí)為1級(jí)14例（93.33），2級(jí)1例（6.67%）。OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的單因素分析見表1。

2.2 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的多因素分析

以O(shè)SAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic分析，賦值情況見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、使用抗生素、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后飲食配合度、BMIZ是OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.3 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

構(gòu)建Logistic預(yù)測(cè)模型，Logit（P）=1.233×年齡+4.924×BMIZ+0.171×手術(shù)時(shí)間+1.983×抗生素使用+1.701×術(shù)后飲食配合度－20.982。繪制ROC曲線，結(jié)果顯示本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的AUC為0.922［95%CI（0.866.0.978），Plt;0.001］，提示該模型對(duì)OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的預(yù)測(cè)效果較好，且該模型的敏感度為0.867，特異度為0.811，提示該模型預(yù)測(cè)患兒有無(wú)術(shù)后出血的誤診率和漏診率較低，見圖1。52例驗(yàn)證組患兒一般資料同建模組患兒比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；驗(yàn)證組的AUC為0.946［95%CI（0.874，0.998），Plt;0.001］，即該模型的預(yù)測(cè)性能良好，提示該模型具有可靠性和穩(wěn)健性，見圖2。

3 討論

3.1 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血現(xiàn)狀

OSAHS是臨床常見的呼吸道阻塞性疾病，屬于較為常見的呼吸道阻塞性疾病?？沙霈F(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，且在睡眠進(jìn)程中，由于上呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)異?；蚓植拷M織松弛塌陷，致使氣道出現(xiàn)不同程度的阻塞、反復(fù)性呼吸暫停以及低氧血癥等臨床表現(xiàn)，目前臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域經(jīng)過(guò)大量的實(shí)踐探索與研究論證得出的治療方式為扁桃體及腺樣體切除術(shù)［10］。術(shù)后出血是其出現(xiàn)最頻繁的副作用之一，阻礙患兒術(shù)后恢復(fù)，甚至引起休克或死亡［11］。本研究結(jié)果顯示，121例OSAHS患兒中，15例術(shù)后發(fā)生出血，術(shù)后出血發(fā)生率為12.40%，與李云雁等［12］的研究結(jié)果一致，提示OSAHS患兒扁桃體與腺樣體切除術(shù)后出血依舊頻繁，應(yīng)當(dāng)對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，并實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施。

3.2 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的影響因素

3.2.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡是影響OSAHS患兒術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），即年齡越大的患兒術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)越大，與蘭泮麗等［13］的研究結(jié)果一致。分析原因可能是，年齡較大的患兒扁桃體及腺樣體發(fā)育也相對(duì)成熟，切除時(shí)組織血液循環(huán)較為豐富，增加了術(shù)中止血的難度和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)年齡大的患兒治療依從性相對(duì)較差，因此更易發(fā)生術(shù)后出血［14］。提示臨床護(hù)理工作中應(yīng)加大對(duì)年齡較大患兒的看護(hù)及傷口護(hù)理，使用更為通俗易懂的童趣化的語(yǔ)言或運(yùn)用動(dòng)畫片等視頻的形式將健康宣教內(nèi)容融入其中，告知其遵醫(yī)囑的重要性，及時(shí)糾正不良生活習(xí)慣，并鼓勵(lì)其與家長(zhǎng)一同制訂疾病恢復(fù)計(jì)劃，每完成一項(xiàng)可對(duì)應(yīng)給予相應(yīng)的鼓勵(lì)，進(jìn)而促進(jìn)患兒的治療配合程度及術(shù)后康復(fù)［15］。

3.2.2 BMIZ

本研究結(jié)果顯示，BMIZ也是影響OSAHS患兒術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），與賴若沙等［16］的研究結(jié)果一致?？赡苁荁MIZ較高的患兒更易發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致傷口延遲愈合甚至感染，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床工作中應(yīng)對(duì)BMIZ較高的患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，避免進(jìn)食過(guò)分油膩的食物，同時(shí)與醫(yī)師一同制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，在保證患兒耐受及安全的情況下進(jìn)行適度的體力活動(dòng)［17］。

3.2.3 手術(shù)時(shí)間和使用抗生素

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間及抗生素的使用是影響OSAHS患兒術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），與黃方名等［18］的研究結(jié)果一致。分析原因：術(shù)中出血及使用麻醉藥物等因素可能導(dǎo)致患兒體內(nèi)熱量流失，無(wú)法有效地維持自身的體溫穩(wěn)態(tài)，從而導(dǎo)致體溫下降，而手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)使患兒體溫處于降低狀態(tài)的時(shí)間延長(zhǎng)，持續(xù)的熱量散失得不到有效補(bǔ)充，體溫持續(xù)下降，血管更易出現(xiàn)擴(kuò)張，擴(kuò)張的血管進(jìn)一步增加了熱量的散發(fā)面積，形成了惡性循環(huán)。此外，不恰當(dāng)?shù)厥褂每股乜赡軙?huì)增加凝血功能障礙的發(fā)生，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。提示術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患兒術(shù)后及時(shí)進(jìn)行保暖，避免體溫過(guò)低產(chǎn)生的不良影響，同時(shí)嚴(yán)格按照藥物劑量和給藥時(shí)間給予抗生素，并密切關(guān)注使用抗生素患兒的各項(xiàng)指標(biāo)和狀態(tài)，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師遵醫(yī)囑停藥。

3.2.4 術(shù)后飲食配合度

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后飲食配合度也是影響OSAHS患兒術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.001），與袁益兵等［19］的研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)轱嬍撑浜隙容^差的患兒術(shù)后更不易遵循醫(yī)囑進(jìn)食，術(shù)后的創(chuàng)口尚處于極為脆弱的愈合階段，消化道尤其是咽喉、食管以及胃等部位剛剛經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷，黏膜組織需要時(shí)間來(lái)修復(fù)，過(guò)早進(jìn)食過(guò)硬的普食可能劃破傷口，進(jìn)而增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒飲食的監(jiān)管，告知患兒父母遵醫(yī)囑進(jìn)食的必要性，并鼓勵(lì)患兒自身對(duì)飲食進(jìn)行控制，對(duì)飲食配合度較好的患兒給予如貼紙、言語(yǔ)夸贊等獎(jiǎng)勵(lì)以促進(jìn)其繼續(xù)保持，且可激發(fā)配合度較差的患兒的配合動(dòng)力。

3.3 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的效能

本研究的Logistic回歸分析結(jié)果明確了OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的影響因素，即年齡、BMIZ、手術(shù)時(shí)間、使用抗生素及術(shù)后飲食配合度，并據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用ROC曲線以驗(yàn)證其預(yù)測(cè)效果。本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的AUC為0.922，當(dāng)AUC為0.5～0.7、gt;0.7～≤0.9、gt;0.9時(shí)分別認(rèn)為模型的預(yù)測(cè)效果較低、中等和極好［20］。因此，本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果較好，且驗(yàn)證組的AUC為0.946，表明該模型應(yīng)用效果良好。提示臨床中可根據(jù)此模型識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后出血患兒，對(duì)年齡較大、BMIZ偏高、平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、應(yīng)用抗生素及術(shù)后飲食配合度較低的患兒加大關(guān)注，注重術(shù)后傷口護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)性感染的發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后各項(xiàng)生命體征及狀態(tài)，并對(duì)患兒及家屬開展針對(duì)性的健康宣教以改善飲食習(xí)慣，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，預(yù)防術(shù)后出血的發(fā)生，進(jìn)一步改善患兒的預(yù)后，減少患兒的住院時(shí)長(zhǎng)，提升護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型展現(xiàn)出良好的預(yù)測(cè)性能，為臨床一線的醫(yī)護(hù)人員識(shí)別潛在的高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后出血患兒提供了切實(shí)可行的方法，以及在術(shù)前對(duì)患兒的出血風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)清晰、科學(xué)的認(rèn)知，提前規(guī)劃好個(gè)性化的干預(yù)路徑，以降低術(shù)后出血發(fā)生率。但本研究在諸多方面依舊存在著一定不足，當(dāng)前研究所選取的樣本量相對(duì)較少，缺乏代表性與普適性，且還屬于單中心研究范疇，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定的片面性。未來(lái)若要進(jìn)一步深化此項(xiàng)研究，切實(shí)提升研究成果的質(zhì)量與價(jià)值，就亟須在研究方法上做出優(yōu)化和調(diào)整。

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（收稿日期：2024-04-28；修回日期：2025-01-21）

（本文編輯 趙奕雯）