[摘要] 心力衰竭是心房顫動(dòng)的易患因素，而心房顫動(dòng)可誘導(dǎo)并加重心力衰竭，二者相互促進(jìn)，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。隨著對(duì)心力衰竭研究的不斷深入，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）也愈加受到學(xué)者關(guān)注。HFpEF常合并心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)也是HFpEF中常見的房性心律失常。HFpEF與心房顫動(dòng)在發(fā)病機(jī)制上相互重疊，且可相互促發(fā)。本文對(duì)HFpEF合并心房顫動(dòng)的流行病學(xué)特征、危險(xiǎn)因素、病理生理機(jī)制、臨床評(píng)估方法、患者預(yù)后及應(yīng)用導(dǎo)管消融術(shù)治療該疾病的臨床效果進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融術(shù)

[中圖分類號(hào)] R541.6" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.03.027

近年來(lái)，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約50%的心力衰竭住院患者可發(fā)生HFpEF^[1]。心房顫動(dòng)是臨床中常見的心動(dòng)過(guò)速。研究表明心房顫動(dòng)終生患病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%^[2]。HFpEF和心房顫動(dòng)在臨床中常合并存在，二者具有共同的發(fā)病危險(xiǎn)因素，具有相互促發(fā)的作用機(jī)制。這種現(xiàn)象可被稱為“HFpEF生心房顫動(dòng)”“心房顫動(dòng)生HFpEF”^[3]。HFpEF的診斷依據(jù)主要有心力衰竭的臨床癥狀、體征及左心室射血分?jǐn)?shù)超過(guò)50%^[4]。但包括心房顫動(dòng)在內(nèi)的其他多種疾病也表現(xiàn)為乏力、氣短、心悸等類似心力衰竭的癥狀。同時(shí)，應(yīng)用超聲心動(dòng)檢查測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)受操作者主觀因素的影響，進(jìn)而造成HFpEF診斷的復(fù)雜性。

1" HFpEF合并心房顫動(dòng)的流行病學(xué)特征

1.1" HFpEF患者心房顫動(dòng)的發(fā)病率和患病率

流行病學(xué)研究證實(shí)，心力衰竭是心房顫動(dòng)發(fā)病的潛在危險(xiǎn)因素。研究顯示，在納入939例無(wú)心房顫動(dòng)的HFpEF患者中，32%的患者發(fā)生心房顫動(dòng)^[5]。在一項(xiàng)41 446例心力衰竭患者的研究中，心房顫動(dòng)的患病率為65%；與射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）比較，HFpEF患者心房顫動(dòng)的患病率更高^[6]。

1.2 "心房顫動(dòng)患者HFpEF的發(fā)病率和患病率

目前，雖然已有較多針對(duì)心房顫動(dòng)患者發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究，但關(guān)于HFpEF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究則較少。研究發(fā)現(xiàn)有心房顫動(dòng)病史患者的HFpEF發(fā)病率顯著高于無(wú)心房顫動(dòng)病史患者，其風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）為4.8^[7]。心房顫動(dòng)是HFpEF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且心房顫動(dòng)對(duì)HFpEF的預(yù)測(cè)價(jià)值高于其對(duì)HFrEF的預(yù)測(cè)^[8]。心房顫動(dòng)患者HFpEF患病率的研究主要有心房顫動(dòng)節(jié)律控制的隨訪研究、全球性橫斷面觀察注冊(cè)研究RealiseAF和歐洲觀察研究計(jì)劃心房顫動(dòng)試點(diǎn)調(diào)查，三項(xiàng)研究顯示其患病率分別為8%、18%和17%^[9-11]。

2" HFpEF和心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素

心房顫動(dòng)是增齡性疾病。隨著年齡的增長(zhǎng)，心房顫動(dòng)的發(fā)病率也隨之增加。同樣，年齡因素在HFpEF的病理生理過(guò)程中有重要作用，機(jī)體可表現(xiàn)出與年齡相關(guān)的左心室舒張功能不全。肥胖、高血壓、睡眠呼吸暫停等與年齡相關(guān)的合并癥也是上述兩種疾病的共同危險(xiǎn)因素^[12-13]。研究表明高強(qiáng)度耐力運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生。但近期研究卻發(fā)現(xiàn)HFpEF患者進(jìn)行高強(qiáng)度的體育鍛煉可降低心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[14-15]。

3" HFpEF和心房顫動(dòng)的相互促進(jìn)作用

在臨床上，HFpEF與心房顫動(dòng)常合并存在，二者具有共同的病理生理學(xué)機(jī)制。心房顫動(dòng)和心力衰竭患者均可表現(xiàn)為心房肌細(xì)胞內(nèi)線粒體結(jié)構(gòu)和功能破壞、能量失衡及氧化應(yīng)激。HFpEF和心房顫動(dòng)在發(fā)病機(jī)制上是相互促進(jìn)的^[16]。

3.1" HFpEF促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生

HFpEF可引起左心房結(jié)構(gòu)、功能、電學(xué)重構(gòu)，這是HFpEF促進(jìn)心房顫動(dòng)發(fā)生的主要病理生理學(xué)機(jī)制。HFpEF可引起左心房增大，其應(yīng)力和纖維化程度增加，為心房顫動(dòng)的發(fā)生提供可能^[17]。在心力衰竭患者中，心房肌細(xì)胞中的L-型鈣通道電流、瞬時(shí)外向鉀電流、延遲整流鉀電流減少，而瞬時(shí)內(nèi)向鈉鈣交換電流增加。這些變化可導(dǎo)致動(dòng)作電位時(shí)程發(fā)生改變，增加觸發(fā)活動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)包括心房顫動(dòng)在內(nèi)的多種心律失常疾病^[18]。

3.2" 心房顫動(dòng)促進(jìn)HFpEF的發(fā)生

心房的結(jié)構(gòu)、功能及電學(xué)重構(gòu)可促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生，心房顫動(dòng)的發(fā)生與持續(xù)亦可進(jìn)一步促進(jìn)心房的擴(kuò)大和纖維化，此現(xiàn)象被稱為“心房顫動(dòng)生心房顫動(dòng)”。心房顫動(dòng)導(dǎo)致的房室不同步、快速心律失常性心肌病、心房收縮和舒張功能破壞及二尖瓣和三尖瓣反流可使心房壓力和負(fù)荷增加，損害心室功能^[19]。研究表明心房顫動(dòng)可促進(jìn)心室肌纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心室舒張功能障礙，并引發(fā)HFpEF^[20]。

4" HFpEF合并心房顫動(dòng)的臨床評(píng)估

HFpEF與心房顫動(dòng)常共存。據(jù)報(bào)道，HFrEF患者心房顫動(dòng)的患病率為36.7%～44.9%，HFpEF患者心房顫動(dòng)的患病率為40%～50%^[21]。研究證據(jù)表明HFpEF與心房顫動(dòng)的關(guān)系更為密切。研究發(fā)現(xiàn)，與無(wú)心房顫動(dòng)的HFpEF患者相比，心房顫動(dòng)可顯著增加HFpEF患者的再住院率及死亡率^[22]。與其他類型心力衰竭相比，HFpEF患者心房顫動(dòng)發(fā)病率更高且預(yù)后更差^[6]。針對(duì)HFmrEF和HFpEF的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，在HFpEF住院患者中，心房顫動(dòng)發(fā)病率顯著增加；在79 895例出院后患者中，心房顫動(dòng)與12個(gè)月時(shí)更高的死亡率和全因再住院風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)；與HFmrEF相比，心房顫動(dòng)合并HFpEF的死亡率更高^[23]。綜上，心房顫動(dòng)可進(jìn)一步加重HFpEF的疾病進(jìn)展。

在反映活動(dòng)耐力評(píng)分中，合并心房顫動(dòng)HFpEF患者的堪薩斯城心肌病調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分更高，但心房顫動(dòng)對(duì)HFpEF患者6min步行測(cè)試結(jié)果并無(wú)顯著影響^[24]。這可能是因?yàn)镠FpEF患者的心力衰竭癥狀較輕，6min步行測(cè)試反映心力衰竭的敏感度較低，無(wú)法準(zhǔn)確提示病情變化和差異。心房顫動(dòng)可顯著提高HFpEF患者的N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平^[24-25]。有研究對(duì)比心房顫動(dòng)對(duì)HFpEF和HFrEF患者的影響，明確HFrEF合并心房顫動(dòng)患者較無(wú)心房顫動(dòng)患者的NT-proBNP、促甲狀腺激素、血肌酐水平顯著升高；HFpEF合并心房顫動(dòng)患者較無(wú)心房顫動(dòng)患者的NT-proBNP水平升高，但促甲狀腺素和血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[25]。結(jié)果提示心力衰竭嚴(yán)重程度在患者對(duì)心房顫動(dòng)的耐受程度當(dāng)中也可能表現(xiàn)出差異，射血分?jǐn)?shù)較低患者發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，表現(xiàn)出更多的生化指標(biāo)異常，其具體病理生理學(xué)機(jī)制有待進(jìn)一步明確。心房顫動(dòng)的發(fā)生可引起患者NT- proBNP、堪薩斯城心肌病調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分顯著升高。綜上，心房顫動(dòng)可進(jìn)一步加重HFpEF患者的心力衰竭癥狀，降低患者的活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。

5" HFpEF合并心房顫動(dòng)的預(yù)后

在涵蓋歐洲多個(gè)國(guó)家的大型臨床研究中發(fā)現(xiàn)，HFpEF合并心房顫動(dòng)患者長(zhǎng)期心血管結(jié)局更差，經(jīng)過(guò)多變量調(diào)整后提示心房顫動(dòng)是HFpEF患者引起心力衰竭住院及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[26-27]。在血栓栓塞事件方面，有研究對(duì)比HFpEF合并心房顫動(dòng)及 HFrEF合并心房顫動(dòng)患者的發(fā)生率，二者比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[28]。一項(xiàng)包含14項(xiàng)臨床研究的Meta分析提示，心房顫動(dòng)可使HFpEF患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加11%^[29]。另一項(xiàng)包含10項(xiàng)研究的Meta分析提示，HFrEF合并心房顫動(dòng)的全因死亡率顯著高于HFpEF合并心房顫動(dòng)患者，但心力衰竭患者的住院率及腦卒中發(fā)病率相當(dāng)，提示在心房顫動(dòng)患者中，左心室功能的減退可導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)減低，預(yù)示患者預(yù)后不佳^[30]。

6" HFpEF合并心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融術(shù)治療

HFpEF合并心房顫動(dòng)患者如能維持竇性心律，可顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)和心力衰竭再入院風(fēng)險(xiǎn)^[31]。射頻消融術(shù)作為治療心房顫動(dòng)的有效手段，可成為HFpEF合并心房顫動(dòng)患者治療選擇之一。目前，有關(guān)HFpEF合并心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)治療的相關(guān)研究仍較為缺乏。

6.1" 導(dǎo)管消融術(shù)手術(shù)策略

當(dāng)前心房顫動(dòng)射頻消融策略包括基于解剖學(xué)的環(huán)肺靜脈電隔離、線性消融和基于心房電壓的基質(zhì)消融、復(fù)雜碎裂電位消融、房室結(jié)消融、Marshall靜脈無(wú)水乙醇化學(xué)消融及脈沖電場(chǎng)消融等^[32-34]。近期有研究針對(duì)心房顫動(dòng)合并不同類型心力衰竭患者的導(dǎo)管消融策略進(jìn)行對(duì)比，研究共納入728例心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者，其中有83.4%的HFpEF患者、78.4%的HFmrEF患者及48.9%的HFrEF患者的手術(shù)策略是環(huán)肺靜脈電隔離，其余患者的手術(shù)策略是房室結(jié)消融術(shù)治療^[35]。研究結(jié)果提示，環(huán)肺靜脈電隔離依然是心房顫動(dòng)合并HFpEF患者導(dǎo)管消融術(shù)治療的基石。但該研究并不具有全球代表性，尚需來(lái)自多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的心臟中心數(shù)據(jù)支持。

6.2" 導(dǎo)管消融術(shù)后的再入院率

如前所述，心房顫動(dòng)的發(fā)生可導(dǎo)致HFpEF患者的全因死亡和心力衰竭住院率升高。在對(duì)合并心房顫動(dòng)的HFpEF患者行導(dǎo)管消融術(shù)后，短于1年隨訪期患者的心力衰竭再入院風(fēng)險(xiǎn)并未顯著降低，但2年隨訪期患者的心力衰竭再入院風(fēng)險(xiǎn)顯著降低^[36]。研究發(fā)現(xiàn)接受導(dǎo)管消融術(shù)治療的HFpEF合并心房顫動(dòng)患者較接受單純抗心律失常藥物治療的全因再入院率低^[36]。雖然該研究結(jié)果傾向于提示導(dǎo)管消融術(shù)在降低患者全因再入院率中的優(yōu)勢(shì)，但研究并未排除抗心律失常藥物的不良反應(yīng)對(duì)研究結(jié)果的影響。在HFpEF患者中，治療心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融術(shù)可顯著降低患者長(zhǎng)期的心力衰竭再入院風(fēng)險(xiǎn)。

6.3" 導(dǎo)管消融術(shù)后心功能評(píng)估

有學(xué)者在針對(duì)HFpEF合并心房顫動(dòng)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，患者在接受心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后，可維持竇性心律患者的左心室收縮指數(shù)較心房顫動(dòng)節(jié)律患者顯著改善，同時(shí)反映舒張功能的E/E'及等容舒張期平均左室應(yīng)變峰值、舒張?jiān)缙谄骄笫覒?yīng)變峰值也得到顯著改善。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)類型（長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)除外）和無(wú)高血壓與維持竇性心律獨(dú)立相關(guān)^[37]。因此，在導(dǎo)管消融術(shù)后，左心室收縮和舒張功能的改善主要取決于是否可維持竇性心律。因超聲心動(dòng)圖在診斷舒張功能不全方面具有局限性。近期有學(xué)者利用右心導(dǎo)管診斷HFpEF，研究中將靜息肺毛細(xì)血管楔壓（resting pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≥15mmHg（1mmHg=0.133kPa）及運(yùn)動(dòng)峰值PCWP≥25mmHg定義為舒張功能不全，研究結(jié)果提示HFpEF患者在接受導(dǎo)管消融術(shù)治療后，維持竇性心律患者的運(yùn)動(dòng)峰值PCWP有效降低，舒張功能得以顯著改善^[38]。

7" 小結(jié)

由于HFpEF和心房顫動(dòng)在發(fā)病機(jī)制方面的相互重疊與相互促發(fā)，在臨床中同時(shí)發(fā)生上述兩種疾病的患者較多。關(guān)于HFpEF合并心房顫動(dòng)的病理生理學(xué)機(jī)制、診斷的準(zhǔn)確性等方面仍存在諸多未解答的問(wèn)題。導(dǎo)管消融術(shù)治療心房顫動(dòng)可有效改善HFpEF患者預(yù)后，且優(yōu)于單純型抗心律失常藥物的治療。但目前尚缺乏患者術(shù)后生物標(biāo)志物及癥狀評(píng)分支持的相關(guān)研究。在HFpEF合并心房顫動(dòng)患者數(shù)量快速增長(zhǎng)的背景下，急需更多的系統(tǒng)性研究解答上述問(wèn)題，以此提供更多有效的、有針對(duì)性的治療方法，改善患者的生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–13）

（修回日期：2025–01–09）

通信作者：楊一民，電子信箱：yym216@126.com