[摘要] 目的 了解公立醫(yī)院綜合改革成效。方法 對(duì)南京兩家不同類(lèi)別醫(yī)院5年來(lái)所有住院患者住院費(fèi)用變化情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 5年來(lái)，南京市第二醫(yī)院平均住院日高出南京市中醫(yī)院2.7d，兩家醫(yī)院平均住院日均呈逐年降低趨勢(shì)，治愈好轉(zhuǎn)率逐年增加。兩家醫(yī)院藥品費(fèi)用在住院費(fèi)用構(gòu)成中占主要比例。單因素分析顯示性別、年齡、年份、治療方式對(duì)兩家醫(yī)院住院費(fèi)用存在影響（Plt;0.001）。多元線性回歸分析顯示兩家醫(yī)院的藥品類(lèi)、診斷類(lèi)、治療和綜合服務(wù)類(lèi)、耗材類(lèi)費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的影響較大（Plt;0.001）。結(jié)論 南京全面推行疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革初見(jiàn)成效，中醫(yī)院控費(fèi)效果優(yōu)于綜合醫(yī)院；綜合醫(yī)院住院服務(wù)模式向治療服務(wù)轉(zhuǎn)變，任務(wù)比中醫(yī)院更艱巨；住院費(fèi)用的高低受性別、年齡、住院天數(shù)、治療方法、費(fèi)用構(gòu)成等因素影響。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；改革；住院費(fèi)用

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.03.021

為推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，各級(jí)政府逐步規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)全面實(shí)施取消藥品和醫(yī)用耗材加成，同時(shí)開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，積極探索醫(yī)保付費(fèi)改革等措施，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)^[1-2]。為了解公立醫(yī)院改革的成效及其存在的問(wèn)題，本研究對(duì)南京市兩家不同類(lèi)別的三甲醫(yī)院開(kāi)展實(shí)證調(diào)查，分析近5年所有住院患者的住院費(fèi)用及其構(gòu)成，對(duì)不同類(lèi)別醫(yī)院在相關(guān)政策實(shí)施前后情況進(jìn)行對(duì)比分析，客觀反映相關(guān)衛(wèi)生政策的成效。

1 "資料與方法

1.1 "資料

選取南京市三級(jí)綜合醫(yī)院南京市第二醫(yī)院、南京市中醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，具體數(shù)據(jù)由兩家醫(yī)院信息科官方提供，均為常規(guī)上報(bào)數(shù)據(jù)，因?yàn)橛姓n題合作，故同意公開(kāi)發(fā)表論文。南京市第二醫(yī)院和南京市中醫(yī)院編制床位均在1500～2000張，去除相關(guān)異常數(shù)據(jù)后，選取2018—2022年所有住院患者住院服務(wù)、費(fèi)用等病案信息。將南京市第二醫(yī)院185 970例住院患者和南京市中醫(yī)院169 305例住院患者無(wú)差別納入本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①南京市三級(jí)綜合醫(yī)院；②醫(yī)院編制床位在1500～2000張；③醫(yī)院信息科同意提供相關(guān)信息；④可獲取2018—2022年度所有住院患者住院服務(wù)、費(fèi)用等病案信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；②2018—2022年醫(yī)院編制床位數(shù)不在1500～2000張之間；③醫(yī)院不同意提供數(shù)據(jù)。

1.2" 觀察指標(biāo)

住院情況指標(biāo)：平均住院日（總住院天數(shù)/總住院人次）、次均住院費(fèi)用（住院收入/住院人次）、治愈好轉(zhuǎn)率[（治愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)）/同期出院人數(shù)×100%]。住院費(fèi)用構(gòu)成指標(biāo)：南京市第二醫(yī)院和南京市中醫(yī)院住院費(fèi)用由藥品費(fèi)用、治療服務(wù)費(fèi)用、診斷費(fèi)用、耗材費(fèi)用構(gòu)成。

1.3 "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。對(duì)兩家醫(yī)院住院費(fèi)用分別進(jìn)行單因素方差分析，在方差一致的情況下，以F值為統(tǒng)計(jì)量，在方差不齊的情況下，以Welch為統(tǒng)計(jì)量。為了解住院費(fèi)用構(gòu)成對(duì)住院費(fèi)用的影響，兩家醫(yī)院的住院費(fèi)用分別構(gòu)建具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的多元回歸分析，通過(guò)t檢驗(yàn)尋找每一項(xiàng)住院費(fèi)用的回歸系數(shù)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1" 南京市第二醫(yī)院和南京市中醫(yī)院住院情況分析

2018—2022年南京市第二醫(yī)院和南京市中醫(yī)院的出院患者逐年增加，均實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng)。5年來(lái)南京市第二醫(yī)院的平均住院日高出南京市中醫(yī)院2.7d，南京市中醫(yī)院平均住院日除2020年略有上升外，兩家醫(yī)院的平均住院日大體呈降低趨勢(shì)，見(jiàn)表1。5年來(lái)，南京市第二醫(yī)院的次均住院費(fèi)用高于南京市中醫(yī)院，且高于全國(guó)2022年1—9月同等級(jí)醫(yī)院13 914.7元的水準(zhǔn)。兩家醫(yī)院在平均住院日總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)的情況下，治愈率和好轉(zhuǎn)率并未受影響，呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，說(shuō)明提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、落實(shí)政府控費(fèi)政策、提高住院患者醫(yī)療質(zhì)量這三者在現(xiàn)實(shí)中可取得協(xié)調(diào)發(fā)展^[3]。

2.2" 南京市第二醫(yī)院和南京市中醫(yī)院的住院費(fèi)用構(gòu)成分析

2018—2022年南京市第二醫(yī)院的醫(yī)療收入中耗材占比下降較快，其中以2020年最為顯著，南京要求醫(yī)用耗材在2019年底前實(shí)現(xiàn)“零差率”銷(xiāo)售，以控制耗材費(fèi)用^[4]；診斷費(fèi)用占比增長(zhǎng)較快；藥品占比下降緩慢，但藥品所占比重仍較高；治療和綜合服務(wù)費(fèi)用占比2019年下降后又逐步上升。南京市中醫(yī)院耗材占比呈上升趨勢(shì)；診斷費(fèi)占比在2019年拐點(diǎn)后逐年下降；藥品費(fèi)用除2022年占比略較2021年增長(zhǎng)外，前4年整體呈下降趨勢(shì)；治療和綜合服務(wù)類(lèi)費(fèi)用占比走勢(shì)與藥品類(lèi)一致，見(jiàn)表2。

2.3 "住院費(fèi)用的影響因素分析

2.3.1 "樣本醫(yī)院住院費(fèi)用單因素分析 "統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示性別、年齡、年份、治療方式等因素對(duì)兩家醫(yī)院住院費(fèi)用的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中年齡在60歲以上且進(jìn)行手術(shù)治療的男性患者住院費(fèi)用較高；南京市第二醫(yī)院的住院費(fèi)用明顯高于南京市中醫(yī)院，見(jiàn)表3。對(duì)住院費(fèi)用與住院天數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析顯示南京市第二醫(yī)院相關(guān)系數(shù)為0.658，南京市中醫(yī)院相關(guān)系數(shù)為0.266，Plt;0.001。

2.3.2" 樣本醫(yī)院住院費(fèi)用多元線性回歸分析 "通過(guò)兩家醫(yī)院住院費(fèi)用的回歸系數(shù)發(fā)現(xiàn)每一項(xiàng)住院費(fèi)用的回歸系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。南京市第二醫(yī)院的藥品類(lèi)、診斷類(lèi)、治療和綜合服務(wù)類(lèi)、耗材類(lèi)費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的影響較大，南京市中醫(yī)院的耗材類(lèi)、藥品類(lèi)、治療和綜合服務(wù)類(lèi)、診斷類(lèi)費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的影響較大，見(jiàn)表4。

3" 討論

3.1 "樣本醫(yī)院住院服務(wù)質(zhì)量和效率逐年提高，綜合醫(yī)院平均住院日優(yōu)化空間較大

南京市從2015年起試行并逐步推廣按病種付費(fèi)，以最低成本引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員廣泛使用適宜技術(shù)、追求最高治療效果和運(yùn)行效率，逐步提高醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理水平。近5年，在床位資源不變的條件下，樣本醫(yī)院均能有效縮短平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，讓更多患者享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，兩家醫(yī)院的治愈好轉(zhuǎn)率穩(wěn)步提高，通過(guò)優(yōu)化臨床路徑和服務(wù)流程，可取得醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率雙贏的結(jié)果。

3.2 "南京全面實(shí)施疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革初見(jiàn)成效，中醫(yī)院控費(fèi)效果優(yōu)于綜合醫(yī)院

調(diào)查發(fā)現(xiàn)前4年住院費(fèi)用在兩家樣本醫(yī)院都存在不同程度的增長(zhǎng)，藥品、耗材等費(fèi)用并未完全達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2022年疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費(fèi)改革全面實(shí)施，促使醫(yī)院加大病種成本核算和控制，并通過(guò)控費(fèi)增效獲取收益^[5]；兩家樣本醫(yī)院的次均住院費(fèi)用均明顯低于2021年，住院費(fèi)用獲得有效控制，初步實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)改革的政策初衷。2022年兩家樣本醫(yī)院的藥品費(fèi)占比均較高，南京市中醫(yī)院手術(shù)材料費(fèi)增加明顯，可見(jiàn)藥品和耗材費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的影響。藥品和耗材零加成后，醫(yī)院只有通過(guò)不斷鞏固控制藥品費(fèi)和耗材費(fèi)的改革效果，才能控制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)^[6]。

3.3 "綜合醫(yī)院住院服務(wù)模式向治療服務(wù)轉(zhuǎn)型的任務(wù)比中醫(yī)院艱巨

2019年醫(yī)用耗材實(shí)現(xiàn)“零差率”銷(xiāo)售后，2022年南京市第二醫(yī)院的耗材占比下降至10.90%，南京市第二醫(yī)院的住院服務(wù)模式得到優(yōu)化，綜合醫(yī)療服務(wù)和治療類(lèi)比重增加，降低耗材依賴(lài)度，但依然無(wú)法擺脫對(duì)藥品和檢查的依賴(lài)。南京市中醫(yī)院手術(shù)一次性材料費(fèi)增長(zhǎng)過(guò)快，使耗材費(fèi)用整體上升較快，藥品費(fèi)用雖第5年略有增長(zhǎng)但前4年下降明顯，由此看來(lái)取消藥品加成的政策效果在中醫(yī)院也較為明顯。治療服務(wù)類(lèi)比例起伏不大，基本維持在23%左右。南京市中醫(yī)院的住院服務(wù)模式逐漸擺脫對(duì)藥品的依賴(lài)，向治療轉(zhuǎn)型，向綜合性醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型，未來(lái)控費(fèi)的重點(diǎn)應(yīng)在診斷和耗材的費(fèi)用控制上。DRG改革全面實(shí)施后，兩家醫(yī)院的藥品費(fèi)用及占比均有明顯下降，綜合治療服務(wù)占比有所提升，更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值^[7]；表明住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)在優(yōu)化，但南京市第二醫(yī)院的藥品類(lèi)和診斷類(lèi)費(fèi)用占比仍較高，南京市中醫(yī)院的耗材費(fèi)用仍在逐年增長(zhǎng)，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)仍有優(yōu)化空間。

3.4 "住院費(fèi)用的影響因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)性別、年齡、不同年份、治療方式、住院天數(shù)等均是住院費(fèi)用的影響因素，南京市第二醫(yī)院的住院費(fèi)用與住院天數(shù)的關(guān)系較為密切，呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.658。耗材費(fèi)用逐年上升，揭示未來(lái)南京市中醫(yī)院的控費(fèi)方向。因此，減少住院天數(shù)，合理控制耗材使用，是該院有效降低住院費(fèi)用的方法^[8]。

4 "對(duì)策與建議

4.1 "進(jìn)一步優(yōu)化住院天數(shù)均值，提高醫(yī)院運(yùn)行效率和效益

通過(guò)比較樣本醫(yī)院和國(guó)內(nèi)同級(jí)別醫(yī)院的平均住院日，可以發(fā)現(xiàn)兩者差距明顯，尤其是南京市第二醫(yī)院?？s短平均住院日關(guān)系到醫(yī)院運(yùn)行的多個(gè)環(huán)節(jié)，需要醫(yī)院多部門(mén)協(xié)同合作。在以患者為中心的基礎(chǔ)上，根據(jù)DRG改革的政策要求，持續(xù)細(xì)化和完善臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行。在醫(yī)院運(yùn)行管理上，進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，將住院時(shí)間更多地留在治療服務(wù)上，盡量控制和縮短入院檢查和術(shù)前檢查的時(shí)間，使平均住院日達(dá)到最優(yōu)；同時(shí)，醫(yī)院也能相應(yīng)地降低服務(wù)成本^[9]。

4.2 "采用長(zhǎng)效聯(lián)合機(jī)制調(diào)控不合理增長(zhǎng)的住院費(fèi)用

根據(jù)樣本醫(yī)院住院費(fèi)用發(fā)展趨勢(shì)觀察，住院費(fèi)用不斷上漲趨勢(shì)較明顯，常規(guī)、局部的控費(fèi)政策難以遏制其上升態(tài)勢(shì)。醫(yī)療費(fèi)用不斷地持續(xù)上漲是各種原因長(zhǎng)期積累的結(jié)果，改革涉及的部門(mén)和利益錯(cuò)綜復(fù)雜，給控費(fèi)帶來(lái)極大的困難和挑戰(zhàn)。這些問(wèn)題短期內(nèi)不可能得到徹底解決，長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)在全國(guó)范圍內(nèi)建立控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)機(jī)制勢(shì)在必行。改革過(guò)程中，不斷鞏固深化醫(yī)改成果，完善已初見(jiàn)成效的政策，注重不同政策的聯(lián)合效應(yīng)機(jī)制，避免不同政策間因不協(xié)調(diào)而影響整體效果^[10]。

4.3 "精準(zhǔn)把脈醫(yī)院控費(fèi)重點(diǎn)，持續(xù)優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)

醫(yī)院在將次均住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)控制在合理區(qū)間的同時(shí)，要對(duì)醫(yī)院自身控費(fèi)的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行把脈、精準(zhǔn)研判，不斷降低對(duì)藥品、耗材、檢驗(yàn)等項(xiàng)目的依賴(lài)程度，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目的貢獻(xiàn)度，使住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。本研究發(fā)現(xiàn)南京市第二醫(yī)院的藥品費(fèi)用居高不下，對(duì)藥品的依賴(lài)度始終較高，南京市中醫(yī)院的耗材費(fèi)用增長(zhǎng)明顯。這就需要加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果的前提下，合理使用相關(guān)藥品和手術(shù)耗材。此外，一些治療和綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用可體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，但該部分費(fèi)用占比偏低。可通過(guò)服務(wù)價(jià)格的結(jié)構(gòu)性調(diào)整及政府補(bǔ)償機(jī)制的逐步落實(shí)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

4.4 "從影響因素方面控制住院費(fèi)用增長(zhǎng)

在住院患者的人群特點(diǎn)上，次均住院費(fèi)用受性別、年齡、不同年份、治療方式、住院天數(shù)等因素的影響；在住院費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成中，藥品類(lèi)、診斷類(lèi)、治療服務(wù)類(lèi)、耗材類(lèi)費(fèi)用是影響患者住院費(fèi)用的最主要因素^[11]。國(guó)內(nèi)有研究將住院費(fèi)用的影響因素分為可控因素和不可控因素，可控因素通常包括治療方式、住院天數(shù)等，而患者特征和病情等均屬于不可控因素^[12]。顯然，控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)要從醫(yī)院可控因素入手，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過(guò)優(yōu)化住院流程，縮短平均住院日；通過(guò)嚴(yán)格控制手術(shù)指征以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，防止小病大治，降低不必要的手術(shù)率；根據(jù)各醫(yī)院對(duì)藥品、診斷、治療和綜合服務(wù)、耗材費(fèi)用的不同影響程度，制定相應(yīng)的考核指標(biāo)體系，控制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)^[13]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–15）

（修回日期：2025–01–08）

基金項(xiàng)目：2024年度江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目（2024SJYB0243）

通信作者：徐州，電子信箱：xuzhou_332@163.com