[摘要] 目的 探討老年2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者骨骼肌質(zhì)量與內(nèi)臟脂肪面積比值（skeletal muscle mass to visceral fat area ratio，SVR）和心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）風(fēng)險之間的關(guān)系。方法 選取2022年10月至2023年12月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科就診的144例T2DM患者，根據(jù)生物電阻抗測量對SVR進行評估。應(yīng)用中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險預(yù)測研究（prediction for ASCVD risk in China，China-PAR）風(fēng)險模型對T2DM患者的心血管病風(fēng)險進行評估。統(tǒng)計分析SVR與China-PAR風(fēng)險評分之間的相關(guān)性。結(jié)果 T2DM患者CVD風(fēng)險評分隨SVR的降低而升高（Plt;0.001）。高危組患者的SVR低于低危組，腰圍高于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者的BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.1229）。在校正混雜因素后，SVR與China-PAR風(fēng)險評分之間存在獨立相關(guān)性（β=–2.744，P=0.007）。結(jié)論 SVR較低的T2DM患者患CVD的風(fēng)險更高，SVR水平與老年T2DM患者CVD風(fēng)險呈顯著負(fù)相關(guān)，SVR可能是評估老年CVD風(fēng)險的有價值的參數(shù)。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；骨骼肌質(zhì)量與內(nèi)臟脂肪面積比值；心血管疾病；風(fēng)險評估；中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險預(yù)測研究

[中圖分類號] R587.2" """"[文獻標(biāo)識碼] A""" [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.03.011

[Abstract] Objective To explore the relationship between skeletal muscle mass to visceral fat area ratio （SVR） and cardiovascular disease （CVD） risk in elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Methods 144 T2DM patients who visited the Department of Geriatrics， the First Affiliated Hospital of Soochow University from October 2022 to December 2023 were selected to evaluate SVR based on bioelectrical impedance measurements. The risk model of prediction for ASCVD risk in China （China-PAR） was used to assess the risk of cardiovascular disease in T2DM patients. Statistical analysis of the correlation between SVR and China-PAR risk scores. Results The CVD risk score of T2DM patients increased with the decrease of SVR （Plt;0.001）. The SVR of high-risk group patients was lower than that of low-risk group patients， and their waist circumference was higher than that of low-risk group patients， with statistical significance （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in BMI between two groups of patients （P=0.1229）. After adjusting for confounding factors， there was an independent correlation between SVR and China PAR risk scores （β=–2.744， P=0.007）. Conclusion T2DM patients with lower SVR have a higher risk of developing CVD， and SVR levels are significantly negatively correlated with CVD risk in elderly T2DM patients. SVR may be a valuable parameter for assessing CVD risk in the elderly.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Skeletal muscle mass to visceral fat area ratio; Cardiovascular diseases; Risk assessment; Prediction for ASCVD risk in China

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）仍然是全球死亡的主要原因之一，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）被認(rèn)為是心血管事件和心血管相關(guān)死亡事件的主要危險因素^[1]。目前，人體成分的變化被認(rèn)為是CVD發(fā)生的重要因素^[2]；內(nèi)臟脂肪過度堆積與心臟代謝的危險因素密切相關(guān)，特別是在T2DM患者中^[3]。除內(nèi)臟脂肪增加外，骨骼肌質(zhì)量的減少也與CVD有關(guān)。脂肪堆積可能伴隨肌肉數(shù)量的減少，被稱為肌肉源性肥胖。研究表明肌肉源性肥胖與血脂異常、代謝綜合征、高血壓呈正相關(guān)^[4]。在韓國的非糖尿病患者中，肌肉源性肥胖與Framingham CVD風(fēng)險分?jǐn)?shù)增高之間存在密切相關(guān)性^[5]。然而，一些前瞻性研究并不認(rèn)為肌肉源性肥胖可增加老年人的CVD風(fēng)險^[6]。因此，內(nèi)臟肥胖和肌少癥的聯(lián)合表型與T2DM患者的CVD風(fēng)險之間的關(guān)系尚未完全闡明。

目前尚無肌肉源性肥胖統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這可能導(dǎo)致研究結(jié)論的巨大差異^[7]。在臨床中，需要一種更統(tǒng)一的指標(biāo)來評估內(nèi)臟脂肪和骨骼肌質(zhì)量的聯(lián)合變化。骨骼肌質(zhì)量與內(nèi)臟脂肪面積比值（skeletal muscle mass to visceral fat area ratio，SVR）已被確定為肌肉源性肥胖的補充指標(biāo)。研究表明SVR在心臟代謝性疾病中的作用，如動脈硬化、非酒精性脂肪性肝病和代謝表型^[8-9]。本研究旨在探討SVR與中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險預(yù)測研究（prediction for ASCVD risk in China，China-PAR）風(fēng)險模型估計的老年T2DM患者CVD風(fēng)險的相關(guān)性。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2022年10月至2023年12月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科就診的144例T2DM患者，根據(jù)SVR三分位數(shù)進行分組。T₁組：SVR≤0.257kg/cm²；T₂組：SVR為0.257～0.314kg/cm²；T₃組：SVR≥0.314kg/cm²。根據(jù)China-PAR終生風(fēng)險（從目前生存至85歲時發(fā)生CVD的風(fēng)險）分層^[10]分為兩組：低危組：China-PAR風(fēng)險評分lt;32.8%；高危組：China-PAR風(fēng)險評分≥32.8%。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過[倫理審批號：（2024）倫研批第610號]。

1.2" 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～80歲；②明確診斷T2DM。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病急性代謝并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒和乳酸中毒；②甲狀腺功能障礙；③嚴(yán)重的腎臟或肝臟功能障礙；④精神障礙；⑤庫欣綜合征；⑥惡性腫瘤患者；⑦接受過減肥手術(shù)或目前正在服用減肥藥的患者；⑧使用類固醇的患者；⑨納入研究前診斷為心肌缺血或中風(fēng)的患者；⑩資料不完整的患者。

1.3" 觀察指標(biāo)

1.3.1" 臨床指標(biāo)測量" 患者均接受全面體檢，按標(biāo)準(zhǔn)化方法測量腰圍、體質(zhì)量和身高。計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。休息至少5min后測量兩次血壓，計算平均值。

患者的血樣本在隔夜禁食10h后采集。在本院實驗室進行血液分析，檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、尿酸、白蛋白、肌酐、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、總膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）用高效液相色譜法測定。

1.3.2 "人體成分分析" 采用生物電阻抗分析儀（bioelectrical impedance analyzer，BIA）測量人體成分。使用韓國拜斯倍斯InBody 770生物電阻抗分析儀檢測內(nèi)臟脂肪面積和骨骼肌質(zhì)量。通過分析儀收集內(nèi)臟脂肪面積和骨骼肌質(zhì)量，SVR=四肢骨骼肌質(zhì)量（kg）/內(nèi)臟脂肪面積（cm²）。

1.3.3 "心血管風(fēng)險評估 "采用China-PAR風(fēng)險模型評估患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，比較采用Kruskal-Wallis檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c²檢驗?？刂苹祀s因素后，進行線性回歸分析，評價SVR與終生心血管風(fēng)險的關(guān)系。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 "三組患者的臨床特征比較

本研究中男性占比53.47%（n=77），女性占比46.53%（n=67）。與T₂組和T₃組比較，T₁組患者的年齡較大（Plt;0.001），從T₁組到T₃組，患者的BMI和腰圍呈下降趨勢，收縮壓、甘油三酯和尿酸也呈下降趨勢，而HDL-C呈上升趨勢（P=0.011）；與T₂組和T₃組比較，T₁組患者的China-PAR風(fēng)險評分最高。此外，三組患者的性別、肌酐、是否存在頸動脈斑塊及合并脂肪肝和代謝綜合征的情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。三組患者的降糖藥使用情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2" 高危組和低危組患者的資料比較

高危組患者的SVR低于低危組，腰圍高于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者的BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.1229），見圖1。兩組患者T₁～T₃占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002），高危組中T₁占比最高，低危組中T₃占比最高，見表3。

2.3" SVR與China-PAR風(fēng)險評分的線性回歸分析

在多項線性回歸模型中，調(diào)整性別和年齡后，SVR與China-PAR風(fēng)險評分顯著相關(guān)（β=–0.310，Plt;0.001）。調(diào)整BMI后，SVR與China-PAR風(fēng)險評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（β=–2.901，P=0.004）。進一步調(diào)整收縮壓、腰圍、甘油三酯、HDL-C、尿酸后，SVR與China-PAR風(fēng)險評分之間仍存在相關(guān)性（β=–2.744，P=0.007），見表4。

3" 討論

老年T2DM患者常出現(xiàn)肌肉源性肥胖，即內(nèi)臟脂肪增加和骨骼肌丟失^[11]；肌肉源性肥胖與CVD風(fēng)險的相關(guān)性尚未被完全闡明。研究表明在T2DM患者中肌肉源性肥胖可表現(xiàn)為一種雙重的代謝壓力，如代謝綜合征和非酒精性脂肪肝，可通過內(nèi)臟脂肪蓄積和骨骼肌質(zhì)量減少的協(xié)同作用增加CVD風(fēng)險^[12]。在以臂中肌圍和腰圍定義肌肉源性肥胖的一項前瞻性研究中，肌肉源性肥胖患者的CVD風(fēng)險并未顯著增高^[13]。根據(jù)全身肌肉數(shù)量和腰圍定義肌肉源性肥胖的一項前瞻性隊列研究也證實肌肉源性肥胖并不能預(yù)測CVD的發(fā)生^[14]。Kim等^[15]發(fā)現(xiàn)與只存在肌少癥或肥胖的人群相比，同時存在肌少癥和肥胖患者的CVD風(fēng)險高2.2倍，該研究是根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整的骨骼肌質(zhì)量指數(shù)和BMI定義肌少癥和肥胖。在某種程度上，這些相互矛盾的結(jié)果很可能是由于不同研究對肌少癥和肥胖的不同定義所致。在老年T2DM患者中，關(guān)于肌肉源性肥胖與CVD風(fēng)險評分相關(guān)性的研究較少。在目前的老年T2DM患者研究中觀察到SVR與CVD風(fēng)險之間存在獨立負(fù)相關(guān)。SVR是肌少癥性肥胖的簡單替代指標(biāo)，可反映骨骼肌和內(nèi)臟脂肪之間復(fù)雜的相互關(guān)系。SVR代表雙重代謝負(fù)擔(dān)對CVD及其危險因素的潛在不良影響。

BMI和腰圍已被廣泛用于肥胖的實際評估，但其不能準(zhǔn)確量化人體成分，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確預(yù)測CVD風(fēng)險。一項關(guān)于CVD危險因素的前瞻性研究表明腹部脂肪組織的堆積較BMI是代謝性疾病更強的危險因素^[16]。本研究中CVD風(fēng)險較高的老年T2DM患者表現(xiàn)出較低的SVR水平，可歸因于骨骼肌是胰島素介導(dǎo)的葡萄糖加工的關(guān)鍵部位，因此肌肉數(shù)量的減少可能與胰島素抵抗有關(guān)^[17]。內(nèi)臟脂肪過度堆積也被認(rèn)為與胰島素抵抗密切相關(guān)^[18]。胰島素抵抗作為心血管危險因素之一，可能是SVR和CVD風(fēng)險存在顯著相關(guān)性的潛在病理生理機制。

在T2DM患者中，SVR與動脈硬化呈獨立的相關(guān)性，動脈硬化是CVD風(fēng)險的獨立預(yù)測因子^[19]。本研究中SVR水平較低的患者更有可能患頸動脈斑塊。在老年T2DM患者中SVR與大血管功能密切相關(guān)，從而增加CVD的風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)SVR與China-PAR風(fēng)險模型預(yù)估的老年T2DM患者CVD風(fēng)險存在顯著相關(guān)性。SVR越低的老年T2DM患者CVD風(fēng)險越高。本研究具有一定的局限性：由于橫斷面設(shè)計，無法確定SVR與CVD風(fēng)險的因果關(guān)系。本研究可能高估了CVD的風(fēng)險。測量內(nèi)臟脂肪面積和骨骼肌含量最精確的方法是計算機斷層掃描或雙能X射線吸收法，因有害輻射和高昂的成本，很難在研究中推廣。

綜上，在中國老年T2DM患者中，SVR水平與CVD風(fēng)險呈獨立負(fù)相關(guān)，提示SVR在臨床實踐中可作為預(yù)測CVD非常有價值的參數(shù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1]"" LI F R， YANG H L， ZHOU R， et al. Diabetes duration and glycaemic control as predictors of cardiovascular disease and mortality[J]. Diabetes Obes Metab， 2021， 23（6）： 1361–1370.

[2]"" AN Q， ZHANG Q H， WANG Y， et al. Association between type 2 diabetes mellitus and body composition based on MRI fat fraction mapping[J]. Front Public Health， 2024， 12： 103–104.

[3]"" GUI J， LI Y， LIU H， et al. Obesity-and lipid-related indices as a risk factor of hypertension in mid-aged and elderly Chinese： A cross-sectional study[J]. BMC Geriatr， 2024， 24（1）： 77–78.

[4]"" XIA M F， CHEN L Y， WU L， et al. Sarcopenia， sarcopenic overweight/obesity and risk of cardiovascular disease and cardiac arrhythmia： A cross-sectional study[J]. Clin Nutr， 2021， 40（2）： 571–580.

[5]"" BELLANTI F， ROMANO A D， LO BUGLIO A， et al. Oxidative stress is increased in sarcopenia and associated with cardiovascular disease risk in sarcopenic obesity[J]. Maturitas， 2018， 109： 6–12.

[6]"" SCOTT D， CUMMING R， NAGANATHAN V， et al. Associations of sarcopenic obesity with the metabolic syndrome and insulin resistance over five years in older men： The concord health and ageing in men project[J]. Exp Gerontol， 2018， 108： 99–105.

[7]"" JURDANA M， ?IBERNA L. Sarcopenic obesity and hypertension in elderly patients： A narrative review of pathophysiology and management strategies[J]. Ann Ist Super Sanita， 2023， 59（3）： 231–239.

[8]"" XU J， PAN X， LIANG H， et al. Association between skeletal muscle mass to visceral fat area ratio and arterial stiffness in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus[J]. BMC Cardiovasc Disord， 2018， 18（1）： 89.

[9]"" HANG Y C， JEON W S， PARK C Y， et al. The ratio of skeletal muscle mass to visceral fat area is a main determinant linking circulating irisin to metabolic phenotype[J]. Cardiovasc Diabetol， 2016， 15： 9.

[10] LIU F， LI J， CHEN J， et al. Predicting lifetime risk for developing atherosclerotic cardiovascular disease in Chinese population： The China-PAR project[J]. Sci Bull， 2018， 63（12）： 779–787.

[11] MERCHANT R A， SOONG J， MORLEY J E. Gender differences in body composition in pre-frail older adults with diabetes mellitus[J]. Front Endocrinol （Lausanne）， 2022， 13： 795594.

[12] SU X， XU J， ZHENG C. The relationship between non-alcoholic fatty liver and skeletal muscle mass to visceral fat area ratio in women with type 2 diabetes[J]. BMC Endocr Disord， 2019， 19（1）： 76.

[13] QIAO Y S， TANG X， CHAI Y H， et al. Association of sarcopenia and a body shape index with overall and cause-specific mortality[J]. Front Endocrinol （Lausanne）， 2022， 13： 83–90.

[14] ATKINS J L， WHINCUP P H， MORRIS R W， et al. Sarcopenic obesity and risk of cardiovascular disease and mortality： A population-based cohort study of older men[J]. J Am Geriatr Soc， 2014， 62（2）： 253–260.

[15] KIM J H， CHO J J， PARK Y S. Relationship between sarcopenic obesity and cardiovascular disease risk as estimated by the Framingham risk score[J]. J Korean Med Sci， 2015， 30（3）： 264–271.

[16] REN Y， HU Q， LI Z， et al. Dose-response association between Chinese visceral adiposity index and cardiovascular disease： A national prospective cohort study[J]. Front Endocrinol （Lausanne）， 2024， 15： 1284144.

[17] MAGALHAES F C， FERRARESI C. Photobiomodulation therapy on the treatment of insulin resistance： A narrative review[J]. Photobiomodul Photomed Laser Surg， 2022， 40（9）： 597–603.

[18] BISHAY R H， TONKS K T， GEORGE J， et al. Plasma bile acids more closely align with insulin resistance， visceral and hepatic adiposity than total adiposity[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2021， 106（3）： e1131–e1139.

[19] SERGI D， SANZ J M， TRENTINI A， et al. HDL- cholesterol subfraction dimensional distribution is associated with cardiovascular disease risk and is predicted by visceral adiposity and dietary lipid intake in women[J]. Nutrients， 2024， 16（10）： 1525.

（收稿日期：2024–10–24）

（修回日期：2025–01–10）

基金項目：安徽省高校科學(xué)研究重點項目（2024AH052484）

通信作者：王延照，電子信箱：2302724919@qq.com