2025年1月17日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保部門“保障人民健康賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”主題新聞發(fā)布會(huì)，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2025年內(nèi)將發(fā)布第一版醫(yī)保丙類目錄。丙類目錄為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，聚焦因超出“?；尽惫δ芏ㄎ粫簳r(shí)無法納入醫(yī)保目錄但創(chuàng)新程度很高、具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值、患者獲益顯著的藥品。丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計(jì)劃于2025年年內(nèi)發(fā)布第一版，5月底前獲批的新藥將有資格參與評(píng)審。

這也就意味著，創(chuàng)新藥支付端將在商保發(fā)展之下獲得改善，創(chuàng)新藥企業(yè)的盈利空間得到提升。近年隨著創(chuàng)新藥逐步進(jìn)入收獲期，業(yè)績顯著改善，行業(yè)整體估值處于較低水平的情況下，創(chuàng)新藥企業(yè)價(jià)值凸顯。

醫(yī)?！氨悺蹦夸浖磳l(fā)布

根據(jù)本次發(fā)布會(huì)，丙類目錄藥品可不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)。國家醫(yī)保局將采取多種激勵(lì)措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄藥品納入保障范圍，并打通丙類目錄與基本醫(yī)保目錄間的通道。此前商業(yè)保險(xiǎn)在發(fā)展中的一大痛點(diǎn)為信息不對(duì)稱，難以精準(zhǔn)定價(jià)及設(shè)計(jì)產(chǎn)品。商保在具體創(chuàng)新藥支付上缺乏藥品銷售數(shù)據(jù)，只能依賴第三方統(tǒng)計(jì)進(jìn)行估算，決定是否納入報(bào)銷及報(bào)銷比例。醫(yī)保“丙類”目錄有望在商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例制定方面提供支持。

1月29日，醫(yī)保商保一體化同步結(jié)算平臺(tái)已經(jīng)開始上線運(yùn)行。在部分試點(diǎn)省份，基本醫(yī)保與定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展方面取得了初步成效。在理賠環(huán)節(jié)，打破醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商保公司之間的數(shù)據(jù)壁壘，用戶在完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，平臺(tái)能夠自動(dòng)識(shí)別并計(jì)算基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付金額，實(shí)現(xiàn)市民健康保與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一站式同步結(jié)算，“醫(yī)保+商保+自付”同步完成，顯著提升了理賠效率。

世紀(jì)證券指出，醫(yī)保商保一體化同步結(jié)算平臺(tái)探索了基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同，打破了過去商業(yè)保險(xiǎn)先花錢后報(bào)銷的傳統(tǒng)理賠方式，有望加速落地多層次醫(yī)療保障體系，提升商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療體系的支付占比。

“醫(yī)保+商?！倍嘣Ц队欣诰徑庵Ц独Ь常瑖鴥?nèi)創(chuàng)新藥有望打開支付空間。中航證券表示，面對(duì)臨床對(duì)創(chuàng)新藥的需求、創(chuàng)新藥研發(fā)需要大量投入以及國家基本醫(yī)?；鸫媪坑邢薜默F(xiàn)實(shí)及其?；驹瓌t，此次在甲乙類目錄的基礎(chǔ)上研究制定丙類目錄，是基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，同時(shí)也是完善中國醫(yī)療保障藥品目錄的一次重大嘗試。此次嘗試或?qū)⒂兄谥С稚虡I(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更大作用，此外還有利于構(gòu)建創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制。

創(chuàng)新藥支付空間擴(kuò)大

一直以來，國家政策大力支持建立多層次醫(yī)療保障體系，近幾年多次在綱領(lǐng)性文件中強(qiáng)調(diào)其重要性。

2024年11月7日，國家醫(yī)保局召開商保賦能座談會(huì)，提出有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)全國統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

根據(jù)醫(yī)保局謀劃的新增量政策方向，未來商保支付場景限制或?qū)⒅鸩綔p弱，商保將在居民醫(yī)療支付中發(fā)揮著更加重要的作用，和基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成良性互動(dòng)和差異化發(fā)展，從而帶動(dòng)創(chuàng)新藥械的發(fā)展。

當(dāng)前中國個(gè)人衛(wèi)生支付仍占據(jù)較大比重。2022年全國直接醫(yī)療支出為51112億元，其中個(gè)人衛(wèi)生支出占比45%為22914.5億元，基本醫(yī)?；鹬С稣急?8%為24597億元，商業(yè)健康保險(xiǎn)支出占比7%為3600億元。當(dāng)前醫(yī)?；饓毫υ絹碓酱?，商保作為多層次醫(yī)保體系另一重要組成部分的作用愈發(fā)重要。

2023年創(chuàng)新藥市場規(guī)模約1400億元。據(jù)中再壽險(xiǎn)、BCG和鎂信健康測算，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，約占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的5.3%，其中對(duì)腫瘤藥的支付約占市場規(guī)模的約9%，占比仍然較低。

近幾年，商保發(fā)展較快。數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)醫(yī)保保費(fèi)收入從2012年的863億元增長至2022年的8693億元，年均復(fù)合增長率達(dá)到26%，增速顯著高于其他險(xiǎn)種。相較于2019年，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模有25%的增長。

截至2023年，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中共納入441種創(chuàng)新藥。其中，國內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥占據(jù)主導(dǎo)地位，2023年納入246種，占比達(dá)到56%。與此同時(shí)，海外藥品、罕見病藥品的納入數(shù)量也逐年攀升。據(jù)中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)，商業(yè)健康險(xiǎn)目前覆蓋人群約7.5億人。

整體來看，商業(yè)健康險(xiǎn)近幾年的創(chuàng)新藥支付有了明顯的發(fā)展：覆蓋藥品數(shù)量明顯增加，其中惠民保累計(jì)覆蓋550種藥品、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋441種藥品，分別較2020年提升6.5倍和2.4倍。2023年77種疾病、43種疾病的患者分別在惠民保、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)中獲得實(shí)際理賠，獲賠疾病數(shù)量比2021年翻倍。支付比例明顯提升，尤其對(duì)于腫瘤創(chuàng)新藥，其賠付金額占市場銷售額比例從2019年約6%提升到2023年的9%，而對(duì)于醫(yī)保外產(chǎn)品和院外購買產(chǎn)品，其支付比例更高。

國內(nèi)商保賠付比例有較大的提升空間。2023年國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)整體賠付率約為40%左右，而英國、德國自2000年起商業(yè)健康險(xiǎn)賠付比例從66%-68%逐步提升至2015年的72%左右。

根據(jù)浙商證券，中國商業(yè)健康險(xiǎn)賠付比例較低，但宏觀趨勢影響以及運(yùn)行成本方面帶來的改善空間較大，。一方面，隨著參保人群逐步呈現(xiàn)老齡化，以及醫(yī)保結(jié)余壓力提升下帶來的自付壓力提升，預(yù)計(jì)未來商保賠付率將呈現(xiàn)自然提升。另一方面，受制于信息不對(duì)稱、信用不足、營銷核驗(yàn)成本過高、理賠不便等系統(tǒng)癥結(jié)，商保產(chǎn)品在免賠額下降、商保目錄擴(kuò)容等方面依然有較大改善空間。參考海外，日本壽險(xiǎn)費(fèi)用率在12%-15%，凈利率在8%-14%；2000-2015年，英國健康險(xiǎn)經(jīng)營成本占比從24%下降至16%，德國從13%下降至9%，國內(nèi)商保賠付比例存在20-30個(gè)百分點(diǎn)的提升空間。

創(chuàng)新藥進(jìn)入收獲期

最新業(yè)績顯示，隨著創(chuàng)新藥產(chǎn)品陸續(xù)獲批上市、納入醫(yī)保進(jìn)而快速放量，創(chuàng)新藥企業(yè)績增速大幅提升，已進(jìn)入業(yè)績兌現(xiàn)黃金期。

2024年前三季度，百濟(jì)神州（688235.SH、06160.HK）實(shí)現(xiàn)營業(yè)收入191.36億元，同比增長48.63%，凈利潤-8.19億元，同比大幅減虧160.4%，主要得益于澤布替尼市場份額增長之下銷售的放量：2024年半年度，百悅澤?（澤布替尼膠囊）全球銷售額總計(jì)80.18億元，同比增長122.0%。恒瑞醫(yī)藥（600276.SH）2024年前三季度營收和凈利潤同比分別增長18.67%和32.98%，增長加速，其中創(chuàng)新藥增長較快，2024年上半年公司創(chuàng)新藥收入達(dá)66.12億元，實(shí)現(xiàn)了同比33%的增長。貝達(dá)藥業(yè)（300558.SZ）新產(chǎn)品上市后銷售收入增長，2024年前三季度收入和凈利潤分別增長14.73%、36.61%。艾力斯（688578.SH）預(yù)計(jì)2024年實(shí)現(xiàn)營業(yè)收入35.5億元，同比增加75.90%，實(shí)現(xiàn)凈利潤14.3億元，同比增加121.99%。

Wind的一致性預(yù)測顯示，預(yù)計(jì)在2025年后盈利的港股/A股創(chuàng)新藥公司中，約50%的公司預(yù)計(jì)將在2026年及以前實(shí)現(xiàn)盈利。其中，市值500億元以上的公司，百利天恒（688506.SH）和信達(dá)生物（01801.HK）預(yù)計(jì)在2024和2025年實(shí)現(xiàn)年度利潤實(shí)現(xiàn)盈利，百濟(jì)神州預(yù)計(jì)在2026年實(shí)現(xiàn)年度利潤實(shí)現(xiàn)盈利。

出海方面，海外授權(quán)金額創(chuàng)出歷史新高：根據(jù)Insight數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)，2024年國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)海外授權(quán)交易總金額達(dá)到635億美元，同比增速達(dá)22.59%；其中重磅交易總金額達(dá)430億美元。

天風(fēng)證券指出，醫(yī)藥板塊經(jīng)歷長時(shí)間調(diào)整，估值處于較低水平。2025年在支持引導(dǎo)商保發(fā)展的政策背景下，創(chuàng)新藥支付端或?qū)@得改善。